DISKUSJON
Livmor leiomyomer er godartede svulster, tilstede hos 20% til 30% av kvinnene, med kliniske manifestasjoner hos kvinner over 35 år.6,7 disse svulstene består hovedsakelig av glatte muskelceller og inneholder varierende mengder fibrøst bindevev.8 Parasittiske leiomyomer er sjeldne komplikasjoner av endoskopisk kirurgi når myomvev fjernes gjennom et minimalt snitt etter fragmentering. De fleste leiomyomer regres etter overgangsalderen. En kalsifisert parasittisk leiomyom hos en postmenopausal kvinne er ekstremt sjelden; i slike tilfeller er det vanskeligere å forutsi kliniske symptomer og fysiske funn. I de fleste parasittiske leiomyomer rapportert, var det en tidligere historie med myomektomi og det var flere lesjoner; men i vårt tilfelle hadde pasientene ikke tidligere kirurgi og hadde en enkelt leiomyom. I tillegg hadde pasientene ingen tidligere rapporterte klager på myomrelaterte symptomer.
Leiomyomer er sjelden funnet hos postmenopausale kvinner fordi deres vekst antas å være østrogenavhengig. Det er imidlertid noen rapporterte tilfeller av leiomyomvekst hos postmenopausale kvinner.3,9 Kawamura et al9 foreslo at andre østrogener eller vekstfaktorer, som østron, insulinlignende vekstfaktorer (IGF) eller epidermale vekstfaktorer (EGF), kan spille en rolle i veksten av leiomyomer hos postmenopausale kvinner. Lumsden et al10 Og Vollenhoven et al11 foreslo at en sammenslutning av polypeptidvekstfaktorer, som blodplateavledede vekstfaktorer (PDGF), transformerende vekstfaktorer og vaskulære endotelvekstfaktorer (VEGF), stimulerte veksten av leiomyomer. Mange av disse vekstfaktorene er overuttrykt i leiomyomer og øker enten glatt muskelproliferasjon (TGF-transformerende vekstfaktor, fgf-fibroblastvekstfaktorer – ELLER DNA-syntese (EGF, PDGF), stimulerer syntese av ekstracellulær matriks (TGF-β) og fremmer mitogenese (TGF-β, EGF, IGF, prolaktin) eller angiogenese (FGF, VEGF).12 Hvis en postmenopausal kvinne er overvektig, kan perifer konvertering av adrenal avledet androstenedion til østron ved aromatisering av fett stimulere veksten av leiomyomer. I det foreliggende tilfelle kan østron-eller vekstfaktorer, eller begge, ha spilt en rolle i veksten av leiomyoma.
av og til kan pedunculated subserosal leiomyomas bli vridd på livmor pedicle, og bli løsrevet i bukhulen. Slike leiomyomer refereres til som «parasittiske leiomyomer» ; denne svulsten overlever ved revaskularisering fra tilstøtende strukturer.8 men noen ganger kan svulsten holde seg til de omkringliggende strukturer. Den første pedunculated fibroid utvikler sannsynligvis premenopausalt, mens det parasittiske leiomyoma kan bli klinisk tydelig enten før eller etter overgangsalderen.13 i det foreliggende tilfelle, ved laparoskopisk undersøkelse, ble leiomyoma funnet i den fremre posen av bekkenhulen, like over blæren, skilt fra livmoren. Derfor ble det klassifisert som et parasittisk leiomyom.
når leiomyomer forstørres, kan de vokse blodtilførselen, noe som resulterer i ulike typer degenerasjon: hyalin eller myxoid degenerasjon, forkalkning, cystisk degenerasjon eller rød degenerasjon.14 generelt er hyalindegenerasjon den vanligste (63%) formen for degenerasjon, mens de andre forekommer sjeldnere, for eksempel myxomatøse endringer (13%), forkalkning (8%), mucoidendringer (6%), cystisk degenerasjon (4%), rød degenerasjon (3%) og fete endringer (3%).15 funnet av et kalsifisert leiomyom er vanligere hos postmenopausale kvinner.16 vårt tilfelle ble diagnostisert som et vanlig leiomyom som presenterte hyalindegenerasjon og dystrofisk forkalkning. Den eksponerte overflaten av prøven består av mange uregelmessige små fragmenter av bløtvev med skjelettmuskulatur, fettvev og benfragmenter. I tilfeller med hyalindegenerasjon er kuttflaten på et hyalinisert område glatt og homogent og viser ikke det typiske hvirvellignende mønsteret. Over tid, med en avtagende blodtilførsel og iskemisk vevnekrose, blir kalsiumfosfater og karbonater avsatt i leiomyoma. Kalsiumet deponeres i varierende mengder, når det deponeres i periferien, som ligner en forkalket cyste. Andre kalsifiserte leiomyomer viser en uregelmessig eller diffus fordeling av kalsium.
i vårt tilfelle kan den pedunculated leiomyoma antas å være spolet på sin livmor pedicle. Over tid kan blodtilførselen i myoma reduseres, og vevet blir iskemisk. Kalsium er avsatt i den perifere delen av leiomyoma. Etter hvert som degenerative endringer utvikler seg, kan leiomyoma bli solidt kalsifisert. Leiomyoma kan skille seg helt fra livmoren og utvikle en alternativ blodtilførsel fra en annen kilde, for eksempel omentum og fettvev.
Det er Publisert Få rapporter om utviklingen av en parasittisk leiomyoma4,5,17,18 og disseminert peritoneal leiomyomatose19 etter laparoskopisk myomektomi ved bruk av en morcellator. Paul Og Koshy4 rapporterte laparoskopisk fjerning av flere parasittiske leiomyomer hos en kvinne som hadde en tidligere laparoskopisk myomektomi. Leiomyomas ble funnet på forrige portsted, livmorens fundus og høyre paracolic gutter. Et annet tilfelle rapportert Av Moon et al5 beskriver en parasittisk leiomyom i bukveggen etter laparoskopisk myomektomi; denne pasienten hadde også en historie med en morcellator brukt i en tidligere myomektomi. En annen rapport diskuterte implantasjon av beholdt fragmenter etter bruk av morcellasjon under laparoskopisk kirurgi.17
Laparoskopisk excision er behandling av valg. Excision henting av leiomyoma ble oppnådd ved bruk av en endobag i stedet for en morcellator i vårt tilfelle. Endobagen ble presset mot navlestangstedet, og massen ble fjernet i fragmenter ved å kutte den med en kniv. Teknikken for morcellasjon ble introdusert til laparoskopisk myomektomi i midten av 1990-tallet; det forbedret resultatene og reduserte blodtap og komplikasjonsgraden med store leiomyomer.20 imidlertid har risikoen for ufullstendig fjerning og rester økt ved bruk av morcellatoren på grunn av de mange små fragmentene som følge av prosedyren.