PMC

TIL REDAKTØREN:

Tidligere studier har ikke klart å trekke enighet om den beste behandlingen av ovarieveintrombus (OVT). Formålet med denne studien er å vurdere om pasientens utfall endres basert på behandling, spesielt antikoagulasjon. Pasienter som hadde en diagnose som inneholdt ordene «clot» eller «trombus» fra januar 2010 Til Mai 2015 i Penn Medicine-systemet ble analysert. Hvis en pasient ble identifisert som Å ha EN OVT basert på radiologiske funn, ble dataekstraksjon utført via retrospektiv kartgjennomgang. Av de 1436 pasientene som ble identifisert i inklusjonsperioden, ble 50 MED OVT identifisert. Tolv personer fikk ingen behandling, en ble behandlet med aspirin, 3 ble behandlet med antikoagulasjon og antibiotika, og 30 ble gitt antikoagulasjon alene. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 23,7 måneder. Gjennomsnittlig lengde på antikoagulasjon var 13,2 uker. Ti pasienter hadde bildebehandling som viste oppløsning AV OVT etter antikoagulasjon, mens 2 som ikke fikk antikoagulasjon hadde radiografisk bekreftet oppløsning AV OVT. Fem pasienter behandlet med terapeutisk antikoagulasjon viste vedvarende OVT etter behandling, mens 4 som ikke fikk antikoagulasjon hadde vedvarende OVT ved oppfølgingsavbildning. Symptomatisk tilbakefall eller blødning ble ikke sett hos noen av forsøkspersonene. Det ble ikke funnet noen statistisk signifikant korrelasjon mellom behandling og ingen behandling når det gjelder generelle utfall for pasienter diagnostisert MED OVT. Basert på våre funn, med mindre EN OVT er symptomatisk, septisk i naturen eller forbundet med en annen dyp venøs trombose (DVT) som krever behandling, garanterer en tilfeldigvis oppdaget OVT ikke nødvendigvis antikoagulasjonsbehandling.

OVT ER en sjelden tilstand som har vært forbundet med postpartumperioden, malignitet, abdominal og bekkenoperasjon, bekkenbetennelsessykdom og inflammatorisk tarmsykdom.1-3 Det er rapportert å forekomme hos 0,05% til 0,16% av svangerskapene, hovedsakelig i postpartumperioden, og opptil 2% Av Keisersnittene.4-6 flere teorier har blitt foreslått for å forklare den økte risikoen FOR OVT i peripartum og postpartum perioder, inkludert venøs stasis eller skade, endometritis, og økt sirkulasjon av von Willebrands faktor og koagulasjonsfaktorer I, II, VII, VIII, IX Og X. 4, 7-9 Ovarieveindiameter øker tredoblet i svangerskapet, og etter levering reduseres blodstrømmen i venene, noe som fører til stasis.5,6 OVT FOREKOMMER i høyre gonadalvein i opptil 90% av tilfellene, mest sannsynlig på grunn av lengre lengde, flere inkompetente ventiler og dextrorotasjonen av gravid livmor.2,4,5

den klassiske fremstillingen AV OVT er triaden av bekkensmerter, feber og høyresidig abdominal masse, men takykardi, hypotensjon, tachypnea, smerter i nedre kvadrant eller flanke, kvalme, oppkast, ileus og pyuria er også rapportert.2,4,6,8,10 Blodkulturer er positive i sjeldne tilfeller.6,11 Symptomer oppstår vanligvis i de første 4 ukene postpartum, men forekommer oftest i de første 10 dagene.4-6, 12 det har blitt foreslått at opptil 50% av pasientene som er funnet Å HA OVT, har en protrombotisk predisponering, som antifosfolipidsyndrom, faktor V Leiden-mutasjon eller protein s-mangel.1,6,13

tidligere ble laparotomi brukt som et diagnostisk verktøy FOR OVT og anses fortsatt som gullstandarden.8,11 Tidligere studier har evaluert ulike avbildningsmodaliteter for å diagnostisere septisk puerperal OVT, og det er ikke nådd enighet om hvilken type avbildning som er valgmodaliteten. En studie viste at magnetisk resonansangiografi hadde 100% sensitivitet og spesifisitet, computertomografi (CT) med IV-kontrast hadde 78% sensitivitet og 62% spesifisitet, og fargedoppler-ultralyd hadde 56% sensitivitet og 42% spesifisitet.14 Omvendt viste EN annen studie AT CT hadde 100% følsomhet og 99% spesifisitet, og magnetisk resonansavbildning hadde 92% følsomhet og 100% spesifisitet.15 Forskjeller i rapportert sensitivitet og spesifisitet kan skyldes brede konfidensintervaller for sensitivitet uten faktisk statistisk forskjell, gitt at begge studiene brukte lignende referansestandarder og bildeutstyr.

Gitt DEN uspesifikke fremstillingen AV OVT, er det kritisk å opprettholde et høyt nivå av mistanke fordi en forsinkelse i diagnosen kan føre til potensielt livstruende komplikasjoner, inkludert ovariabscess, ovarieinfarkt, septisk tromboflebitt, forlengelse i inferior vena cava (IVC), lungeembolisering (PE), uterinnekrose og komprimering av ureteral.2,4,6,8,14,16 når symptomatisk OG tilfeldig LE ble inkludert, ER forekomsten AV PE hos PASIENTER MED OVT rapportert i opptil 13% til 25% av tilfellene, og har til og med blitt observert etter laparotomi for Å behandle OVT.4,11,16

DET er for tiden ingen retningslinjer for BEHANDLING av OVT, men tidligere behandlingsanbefalinger for symptomatisk OG asymptomatisk OVT har inkludert antibiotika, hysterektomi, trombektomi, ovarieveinligasjon, ovarieveineksisjon, IVC-ligering og ivc-filterplassering.3,6,17,18 Gitt EN OVT kan løse spontant, behovet for behandling, spesielt antikoagulasjon, har også blitt diskutert.3 i mange tilfeller består behandling ved mistanke om tromboflebitt i dag av 7 til 10 dager med antikoagulasjon MED IV heparin brodd til warfarin pluss bredspektret antibiotika.12,19 opp til 3 måneder warfarin er anbefalt hvis trombe strekker seg inn i nyrevenene eller IVC.9 hvis septisk tromboflebitt mistenkes, inkluderer antibiotika ampicillin-sulbactam, piperacillin-tazobactam, ticarcillin-klavulanat eller ceftriaxon pluss metronidazol.20 Antibiotisk valg har blitt styrt av livmorhals-eller endometriekulturer i fortiden når det er tilgjengelig.12

passende lengde av antikoagulasjon hos pasienter diagnostisert MED OVT er fortsatt under utredning. Wysokinska et al analysert gjentakelse AV OVT sammenlignet med nedre ekstremitet DVT å bestemme riktig lengde på antikoagulasjon. Studien inkluderte 35 PASIENTER diagnostisert MED OVT og 114 pasienter diagnostisert MED DVT over en 16-års periode. Gjennomsnittlig varighet av antikoagulasjon med warfarin var 5,3 måneder i OVT-gruppen og 6,9 måneder i DVT-gruppen. Residiv var sammenlignbar MELLOM OVT-og DVT-gruppene ved 3 per 100 pasientårs oppfølging når trombusforlengelse ble inkludert i residivraten. Alle hendelser i OVT-gruppen skjedde i løpet av de første 2 månedene av den første trombosen. Gitt sammenlignbare residivrater mellom OVT-og DVT-gruppene, konkluderte forfatterne at generelle behandlingsretningslinjer for DVT kan være gjeldende FOR OVT. De anbefalte 3 måneders antikoagulasjon hvis en underliggende årsak ble identifisert, mens en lengre kurs kan vurderes hvis EN OVT var idiopatisk.3

En studie undersøkte CT-skanninger fra 50 kvinner med gynekologiske maligniteter som var 3 til 20 måneder postoperative fra total abdominal hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi. De fant at 80% av disse pasientene ble funnet å ha tilfeldig, okklusiv, ensidig OVT. Tjue pasienter hadde gjentatte CT-skanninger på 3 til 24 måneder som viste uendret OVT. Antikoagulantia ble ikke gitt til disse pasientene. Disse personene HADDE CT-skanning hver 3. måned over en 2-års periode, og ingen tilsynelatende komplikasjoner fra OVT ble sett. Forfatterne hevdet at pasienter som ikke hadde radiologisk bevis på flebitt og var uten SYMPTOMER PÅ PE, ikke krever behandling.7

En annen studie så på 6 pasienter med kjente maligniteter som for øvrig ble observert Å HA OVT PÅ CT-skanninger som ble oppnådd for overvåking etter behandling av deres maligniteter. Ingen av individene ble gitt antibiotika, og bare 1 pasient ble behandlet med en uke med heparin, mens de andre 5 fagene ikke fikk antikoagulantia. Bare 1 pasient var symptomatisk, og ingen tilsynelatende komplikasjoner, inkludert LE, ble sett hos noen av disse pasientene. To forsøkspersoner ble observert å ha bedring av OVT basert PÅ oppfølging CT-skanning uten behandling med antikoagulasjon; imidlertid var tiden mellom diagnose og oppfølging ikke klart definert for alle forsøkspersonene.1

Brown et al gjennomført en prospektiv randomisert studie analysere behandling AV OVT i innstillingen av bekkeninfeksjon. Etter 5 dager MED IV-antibiotika hadde 15 personer som var vedvarende febrile CT-skanninger som viste OVT. Halvparten fortsatte antibiotika alene og den andre halvparten fortsatte antibiotika OG IV heparin. Det var ingen statistisk forskjell mellom gruppene for tid til feberoppløsning eller lengden på sykehusoppholdet; studien hadde imidlertid tilstrekkelig kraft til å evaluere feberoppløsning alene. Ingen av pasientene fortsatte antikoagulasjon ved utskrivning, og det var ingen åpenbare komplikasjoner ved 3 måneders oppfølging. Hyperkoagulerbarhet og trombusutvidelse ble ikke diskutert av forfatterne av denne studien.21

Tidligere studier har ikke klart å trekke enighet om den beste behandlingen av OVT. Formålet med denne studien er å vurdere om pasientens utfall endres basert på behandling, spesielt antikoagulasjon. Vi antar at det ikke vil være noen forskjell i utfall mellom pasienter antikoagulert og de som ikke behandles FOR OVT.

en retrospektiv kartgjennomgang av pasienter i Penn Medicine-systemet ble utført med institutional review board-godkjenning. En liste over personer identifisert i enten poliklinisk eller innleggelse med Noen International Classification Of Diseases, 9TH edition (ICD-9), kode som svarer til alle typer blodpropp eller trombe ble samlet gjennom vår data analytics center fra januar 2010 Til Mai 2015. Denne tidsrammen ble valgt for å sikre at tilstrekkelige data kunne hentes fra pasientdiagrammer fordi det meste av helsevesenet hadde konvertert til en elektronisk medisinsk rekord innen 2010. DENNE metoden ble brukt fordi OVT ikke bærer EN BESTEMT ICD-9 eller ICD-10-kode. Kun pasienter eldre enn 18 år ble inkludert. Radiologavlesninger av forsøkspersonenes bekkenavbildning, inkludert ultralyd, magnetisk resonansavbildning, magnetisk resonansangiografi og CT, ble gjennomgått og forsøkspersoner ble inkludert hvis rapporter inkluderte ovarial eller gonadalveintrombus. To personer utførte datautvinning for å sikre at dupliserte data ikke ble analysert. Totalt 50 fag ble identifisert SOM Å HA OVT av 875 fag anmeldt fra innleggelse elektronisk pasientjournal og 561 fag anmeldt fra poliklinisk elektronisk pasientjournal. Når forsøkspersoner ble identifisert, ble følgende data hentet ut fra deres kart: rase, alder ved diagnose, diagnosedato, familiehistorie med trombus, hyperkoagulerbar opparbeiding hvis aktuelt, lateralitet AV OVT, HVIS OVT var okklusiv, HVIS OVT utvidet til tilstøtende årer, tidligere trombus, diagnosekontekst, brukt behandling, behandlingens lengde, komplikasjoner og dato for siste kontakt (Tabell 1).

av de 50 pasientene som ble identifisert, var gjennomsnittsalderen ved diagnose 43,4 år. Femtiseks prosent av individene var Afroamerikanske, 38% Var Kaukasiske, og 6% var av en annen etnisitet. Åtte prosent av pasientene hadde tegn eller symptomer PÅ OVT ved presentasjon, mens 18% Ovt ble funnet for øvrig. Seksti prosent AV OVT var innenfor høyre gonadevene, 14% var bilaterale, og 24% var i venstre gonadevene. Trettiåtte prosent AV OVT var okklusiv. Åtte prosent utvidet seg til tilstøtende årer, og 7 personer (14%) ble diagnostisert med trombi til andre steder på TIDSPUNKTET FOR OVT-diagnosen. Ett individ hadde en diagnose av sigdcellegenskap, mens en annen hadde anticardiolipin antistoff. Elleve pasienter hadde en aktiv malignitet, 9 var peri – eller postpartum, 11 hadde kirurgi innen 3 måneder etter diagnose, 3 pasienter hadde fjernoperasjon, og 4 hadde en aktiv infeksjon ved diagnosetidspunktet.

når det gjelder behandling, hadde 12 personer ingen behandling, 2 HADDE IVC-filtre plassert, 3 ble behandlet med antibiotika og antikoagulasjon, 30 ble gitt antikoagulasjon alene, og 1 ble gitt aspirin alene. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 23,7 måneder. Gjennomsnittlig lengde på antikoagulasjon var 13,2 uker. Tolv pasienter (24%) hadde oppfølgingsbilder. Ti pasienter hadde bildebehandling som viste oppløsning AV OVT etter antikoagulasjon, mens 2 som ikke fikk antikoagulasjon hadde radiografisk bekreftet oppløsning AV OVT. Fem pasienter behandlet med terapeutisk antikoagulasjon viste vedvarende OVT etter behandling, mens 4 som ikke fikk antikoagulasjon hadde vedvarende OVT ved oppfølgingsavbildning.

I Likhet med tidligere studier fant vi at de fleste pasientene hadde høyresidig OVT, og DE fleste OVT ble funnet i sammenheng med malignitet, graviditet, postpartumperioden eller postoperativt. Det var en overvekt for å identifisere denne komplikasjonen hos Afroamerikanske pasienter, som utgjorde 56% av identifiserte pasienter. Av de pasientene som hadde magesmerter eller bekkenpine, hadde 21 andre potensielle kilder til magesmerter eller bekkenpine identifisert, mens 15 ikke hadde noen annen forklaring på deres smerte enn OVT. Fire prosent av pasientene ble identifisert som å ha en hyperkoagulerbar tilstand, selv om dette ikke ble screenet for hos de fleste pasienter. Symptomatisk tilbakefall eller blødning ble ikke sett hos noen av forsøkspersonene. PEs ble sett hos 4% av pasientene i studien vår, noe som er mye lavere enn 25% komplikasjonsrate som tidligere er rapportert. Syv (14%) av pasientene identifisert i studien ble diagnostisert Med Dvt eller PEs på andre steder på TIDSPUNKTET FOR OVT-diagnosen. Slike pasienter bør behandles i henhold til retningslinjer for behandling av deres respektive blodpropper.

det ble ikke funnet noen statistisk signifikant korrelasjon mellom behandling og ingen behandling når det gjelder generelle utfall for pasienter diagnostisert MED OVT. Begrensningene i vår studie inkluderer, men er ikke begrenset til, den lille prøvestørrelsen, studiens retrospektive karakter, et primært utfall (oppløsning av trombose) av tvilsom betydning, og at behandlingsvalget ikke ble tilfeldig fordelt. Tre av de 4 tidligere studiene som er nevnt, har på samme måte ikke vist noen forskjell i utfall mellom de som ble behandlet med antikoagulasjon og de som ikke ble behandlet med antikoagulasjon, selv om disse studiene var observasjonelle eller ikke tilstrekkelig drevet. Den fjerde studiens funn ble ekstrapolert for å argumentere for behandling fordi pasienter med OVT hadde lignende tilbakefall til pasienter med DVT når OVT forlengelse ble inkludert i tilbakefall. Basert på våre funn, med mindre EN OVT er symptomatisk, septisk i naturen, eller oppdaget med en coexisting DVT eller LE, garanterer en tilfeldigvis oppdaget OVT ikke nødvendigvis antikoagulasjonsbehandling. Dette emnet vil sannsynligvis bli bedre utforsket med en registerstudie eller en populasjonsbasert studie gitt den lave tilsynelatende forekomstfrekvensen.