Posisjonering av hodet og nakken for intubasjon i sniffeposisjon kan gjøre intubasjon lett eller ekstremt vanskelig. For mange år siden besluttet vår operasjonsstue administrasjon at badehåndklær vi brukte til å plassere hodet for intubasjon, var en potensiell fare for å kaste lint. Så en natt, i sin uendelige visdom, ble håndklær alle summarisk konfiskert, og da vi ankom neste morgen var det ikke et eneste håndkle å bli funnet igjen. Det kan være en overdrivelse å si at kaos fulgte, men det føltes slik.
grunnen til at denne hendelsen er så minneverdig er at våre anestesileverandører i de neste dagene hadde problemer med å intubere. Vi sammenlignet det med en ekspert golfspiller som, når plutselig møtt med et nytt sett med golfkøller av litt forskjellig vekt og lengde, plutselig har å lære spillet. Det fikk oss til å innse at hvordan vi plasserer hodet i sniffeposisjonen ofte setter oss opp for enten en enkel eller for en vanskeligere intubasjon hvis du ikke skjønner hva som skjer under posisjoneringen.
la oss begynne med å gjennomgå målene for posisjonering. For å oralt intubere må du bringe banen fra fortennene til strupehodet i en rett linje. Denne banen har tre akser:
-
de 3 aksene i luftveiene med hodet i nøytral stilling
akse i munnhulen (oral akse)
- aksen av hulrommet i svelget(svelget akse)
- aksen av strupehodet og luftrøret (laryngeal akse)
vinkelen på aksen til munnen til strupehodet er 90°. Den av svelget til luftrøret er stump. Justere dem er bare et spørsmål om anvendt mekanikk. Du gjør denne justeringen ved å flytte pasientens hode og nakke i optimal stilling og deretter bruke laryngoskopbladet for å gjøre den endelige justeringen. (Merk: Her snakker jeg om pasienter uten risiko for cervikal ryggmargsskade. Andre teknikker kan brukes hvis du ikke skal flytte pasientens hode og nakke.) Du kan intubere i hvilken som helst posisjon, men å plassere pasientens hode på nivået av den nedre spissen av brystbenet, eller xyphoid-prosessen, gir den beste mekaniske fordelen.
de 3 aksene i luftveiene med hodet i sniffeposisjon.
for å få den gjennomsnittlige, ikke-overvektige voksne pasientens hode i denne posisjonen, løfter vi hodet ca 10 cm (4 tommer) av sengen ved å plassere et brettet ark eller annet objekt under hodet. Legg skuldrene på sengen.
denne posisjoneringen justerer faryngeale og laryngeale akser til det vi kaller sniffeposisjonen. Den cervicale ryggraden er nå rett og pasienten er i den såkalte » sniffing-stillingen.»Bilde hvordan noen andpusten holder hodet: fremover og vippet litt tilbake. Vi retter automatisk luftveien for å minimere motstand når vi vil flytte mye luft lett. En annen analogi er å skildre sverdet swallower. For å passere sverdet uten skade ned i spiserøret, som er parallelt med luftrøret, må alt være så rett som mulig.
de 3 aksene i luftveiene i sniffeposisjonen med hodet utvidet.
sniffeposisjonen plasserer vanligvis ørekanalnivået med den fremre skulderen. Når du hodet er optimalt plassert, vippe hodet i forlengelse med høyre hånd for å bringe alle aksene i justering.
Ulike Måter Å Plassere Hodet I Sniffeposisjon For Intubasjon
du kan alltid bruke personlig styrke til å løfte hodet opp i luften og inn i optimal posisjon, og mange Ganger i nødsituasjonen, som i feltet, har du kanskje ikke mye valg. Det kan imidlertid være veldig slitsomt, spesielt hvis intubasjonsforsøket er forlenget og overkroppsstyrken din ikke er godt utviklet. Det er lett å miste fokus, dreie håndleddet og skade tennene. For å unngå behovet for å løfte så høyt, plasserer vi vanligvis hodet i sniffeposisjonen for å bringe aksene i justering uten å måtte løfte hodet av sengen.
de vanligste tingene som brukes til å plassere hodet er foldede håndklær, brettede laken, valsede tepper, skum «donuts», skumhodestøtter og en hjelperhånd. Spiller det noen rolle hva du bruker? Som min anestesiavdeling oppdaget den morgenen så lenge siden, kan tettheten og tekstur av det du bruker faktisk påvirke teknikken.
Brettet Håndkle:
Pros: 1-2 brettet håndklær vanligvis optimal. Myk og lett formbar, noe som gir rask endring i form (montering eller flatering) etter behov. Lett å vippe pasientens hode bakover selv om bunken med håndklær er for høy fordi de glir og mugg til formen du trenger raskt, uten å måtte trekke et håndkle ut av bunken.
Cons: Angivelig kan kaste noen minimal lo (potensielle Operasjonsstuen problemet).
Brettede Ark:
Pros: Lett tilgjengelig i de fleste innstillinger. Myk og litt formbar, men ikke fullt så mye som håndklær. Kan vanligvis vippe hodet bakover selv om det er for høyt ved å skyve topparket innover mot pasientens skuldre. Ikke noe lo.
Ulemper: Ikke fullt så formbare som håndklær, men ganske bra. Du trenger mye mer av dem fordi de er tynnere som kan skape en lin forsyning problemet.
Foldede Tepper
Pros: Trenger ikke så mange til å løfte hodet fordi de er tykkere.
Ulemper: Veldig tett. Vanskelig å endre form hvis hodeposisjonen ikke er optimal. Hvis for høyt kan hindre vippe hodet bakover og hindre åpning munnen. De pleier også å være ganske fast, og hvis pasienten skal ligge på dem i flere timer, for EKSEMPEL I EN OR, bør du regelmessig bevege hodet for å forhindre trykkpunkter.
Skum Smultring Og Skum Nakkestøtte (F. Eks Shea type nakkestøtte)
når du bruker en skum «doughnut» eller En Shea skum nakkestøtte, sitter hodet ofte lavt i det sentrale hullet. Det kan lure deg til å tro at hodet er i sniffeposisjonen når Det ikke er det. (Fra Noen Kan Intubere, 5th Ed.)
Pros: Designet for å holde hodet stødig for prosedyrer så hodet ikke vil «rulle». Myk pute som deretter kan brukes under bedøvelsen for å beskytte hodet mot trykkpunkter.
Ulemper: gjør det vanskeligere å vippe hodet tilbake. Det er også lett å bli lurt til å tro at hodet er optimalt plassert når det ikke er det. Baksiden av hodet er i smultring hullet, ofte flatt på overflaten-men fra siden hodet ser ut som det er løftet inn i sniffing posisjon. . Hvis du skal bruke en skum nakkestøtte/smultring sjekk for å se om pasientens øregangen er nivå med sternal hakk. Hvis det ikke er det, må du kanskje legge til noe under for å løfte det høyere. Deretter må du sørge for at pasienten fortsatt kan vippe hodet tilbake. Hvis de ikke kan, vil du ikke kunne se strupehodet lett.
Assistentens Hånd
når en assistent løfter hodet, må assistenten holde hodet stabilt eller intubatoren kan bryte tennene. (Fra Noen Kan Intubere)
Pros: du har vanligvis en umiddelbart tilgjengelig.
Ulemper: det er lett for assistenten din å flytte hodet ved et uhell under intubasjon, noe som er farlig for tennene. Den sikreste måten er å få assistenten til å plassere sin lukkede knyttneve under hodet og hvile den på overflaten (Figur 5-3). Hvis assistenten din gir fysisk, så løft, sørg for at du begge kommuniserer godt. Tenner kan bli ødelagt hvis assistenten plutselig skifter hodet på feil tidspunkt.
Linrampen
Bruke en linrampe for å optimalt plassere en sykelig overvektig pasient i sniffeposisjonen for intubasjon. Pass på at pasienten fortsatt kan vippe hodet tilbake. (/Fra Noen Kan Intubere 5th Ed.)
hvis pasienten er overvektig, kan den fremre og bakre bredden av brystveggen og brystvevet forstyrre laryngoskopi og visualisering. Bygge en grunne rampe ved å plassere brettet lin under skuldrene, med mål om å samkjøre øregangen med brystkassen, ofte forbedrer din evne til å åpne munnen og se strupehodet.
Ramping MED Or-Tabellen
bruke ELLER-tabellen til å ramme pasienten. Løft ryggen opp ca 20-30 grader og vipp deretter hodeseksjonen tilbake for å forlenge nakken.
du kan faktisk bruke standarden eller bordet til å rampe pasienten så lenge hodestøtten er på og pasienten er plassert på sengen med ryggen på bakseksjonen (i motsetning til å bli rotert på sengen med ryggen på benseksjonen).Løft bakdelen rundt 20-30 grader og vipp deretter hodeseksjonen tilbake, kontroller at ørekanalen og brystbenet er justert.
hvis pasienten roteres på sengen, kan du oppnå samme effekt ved å plassere sengen i omvendt trendelburg og vippe hodet bakover. Ulempen med denne manøveren er at det er større risiko for hypotensjon med beina ned.
det fine med å bruke sengen til å lage rampen FOR OR er:
- du kan justere graden av rampe lett under intubasjonen hvis den ikke er optimal
- du trenger ikke å fjerne linnet som du brukte til å bygge rampen etter at pasienten er intubert hvis det forstyrrer kirurgisk positoning. Fjerne en betydelig lin rampe fra under en bedøvet sykelig overvektige pasienten kan være vanskelig.
- du kan sette pasienten tilbake i rampeposisjonen på slutten av saken for ekstubasjon, og dermed være bedre forberedt på å reintubere hvis pasienten mislykkes i ekstubasjonsforsøket
- Du trenger ikke mye sengetøy for å bygge rampen
Det er mange forskjellige måter å oppnå «sniffing posisjon» for en intubasjon. Hver av dem har fordeler og ulemper. Men hvis du ikke tar hensyn til disse forskjellene, kan intubasjonen være mye vanskeligere enn den trenger å være.
for ytterligere informasjon om posisjonering for intubasjon se også:
- Intubasjon Trinn For Trinn
- Unngå Vanskelig Intubasjon Av Den Enkle Luftveien