Resistiv Indeks Er En Markør For Nyrefunksjon, Patologi, Prognose Og Respons på Steroidbehandling Hos Pasienter Med Kronisk Nyresykdom

Abstract

for å evaluere betydningen av renal resistiv indeks (RI) som en ikke-invasiv markør for nyre histologisk skade og en prognostisk indikator, undersøkte VI RI Ved doppler ultralyd i 202 pasienter med kronisk nyresykdom (ckd) som gjennomgikk nyrebiopsi. RI økte etter HVERT SOM CKD-stadiet utviklet seg og korrelerte med alder, systolisk blodtrykk, estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) og nyrehistologiske endringer, inkludert glomerulosklerose, arteriolosklerose og tubulointerstitiell skade. Prognostisk evaluering med en median oppfølgingsperiode på 38,5 måneder viste at pasienter med (høy RI-gruppe ) hadde signifikant dårligere renal overlevelse enn de med (normal RI-gruppe) og (høy normal RI-gruppe ). Pasientene i den høye NORMALE RI-gruppen viste god respons på steroider. Men i den høye RI-gruppen forbedret steroidbehandling ikke signifikant nyreoverlevelse. Av de kliniske indeksene som ble studert, var hypertensjon , proteinuri og lav eGFR ved diagnose uavhengige risikofaktorer for forverring av nyresvikt. SOM konklusjon ble RI hos CKD-pasienter ansett som en markør for nyrefunksjon, histologisk skade og nyreprognose, og en mulig determinant av indikasjon for steroider.

1. Innledning

Kronisk nyresykdom (CKD) er en kjent risikofaktor for terminal nyresykdom (ESRD) og hjerte-og karsykdommer. Tidlig oppdagelse og adekvate terapeutiske beslutninger er avgjørende for medisinsk behandling av CKD. Doppler ultrasonografi er en ikke-invasiv metode som er mye brukt i klinisk praksis for CKD-pasienter. Det kan oppdage ikke bare renale makroabnormaliteter, men også endringer i nyrevaskulaturen og blodstrømmen. Resistivindeksen (RI) brukes ofte som en indeks for intrarenal arteriell resistens. RI øker i ulike nyresykdommer , og tidligere studier har vist assosiasjoner AV RI med nyrefunksjon og pasientprognose . I en klinisk setting opplever vi noen ganger pasienter med økt RI, noe som indikerer dårlig respons på steroidbehandling og progresjon TIL ESRD. Men til vår kunnskap, om økt RI påvirker respons til steroider er fortsatt ukjent. Videre er effekten av moderat forhøyet RI innenfor normale grenser på nyreprognose ennå ikke klarlagt.

forholdet mellom nyrehistologiske endringer og RI er tidligere undersøkt. Glomerulosklerose ( GS), tubulointerstitiell (TI) skade og vaskulære lesjoner har blitt rapportert å korrelere med en økning I RI. Resultatene var imidlertid ikke alltid konsistente, og fordi tidligere studier om nyrehistologi ofte har undersøkt små populasjoner, har de ikke studert pasienter fra alle STADIER AV CKD, og sammenhengen MELLOM RI og nyrehistologiske endringer angående lokus og alvorlighetsgrad er ikke tilstrekkelig klarlagt.

denne studien tok Sikte på å evaluere betydningen AV RI som en ikke-invasiv markør for nyrehistologisk skade, og også å studere effekten av økt RI på nyreprognose og respons på steroidbehandling for å avgjøre om DET er nyttig å ta terapeutiske beslutninger i klinisk behandling av CKD-pasienter.

2. Pasienter og Metoder

2.1. Pasienter Og Klinisk Evaluering

Totalt 202 Påfølgende Japanske CKD-pasienter diagnostisert ved nyrebiopsi fra desember 2001 Til Mars 2010 ved vår avdeling ble undersøkt. CKD diagnostiske kriterier ble basert på retningslinjene foreslått Av Nyre Sykdom Utfall Quality Initiative (K / DOQI) Av National Kidney Foundation (2002), og klassifiseringer ble gjort som følger: trinn 1, estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) > 90; trinn 2, eGFR = 60-89; trinn 3, eGFR = 30-59; trinn 4, eGFR = 15-29; og trinn 5, eGFR < 15 eller dialyse. eGFR ble beregnet ved bruk Av den reviderte ligningen For Japanske pasienter, det vil si eGFR (mL/min/1.73 m2) = 194 × -1.094 × (alder)-0.287 (×0.739 hvis kvinner) . For hver pasient ble alder, kjønn, systolisk blodtrykk, urinprotein, serumkreatininnivå og eGFR ved nyrebiopsi registrert. Studien ble gjennomført i samsvar Med Helsinkideklarasjonen, og skriftlig informert samtykke ble innhentet fra alle pasientene med godkjenning Fra Forskningsetikkutvalget Ved Universitetet I Tokyo Sykehus (nr. 1807).

2.2. Ultrasonografisk Måling

Ultralydtesting ble utført dagen før nyrebiopsi av samme operatør (At) for alle pasientene. I de maksimale langaksede seksjonsbildene ble den største diameteren og bredden av hver nyre målt, vanligvis i en utsatt stilling. Nyrebarkområdet ble beregnet ved hjelp av følgende formel: Nyrebarkområde (cm2)=, hvor = nyrelengde (cm), = nyrebredde (cm), = lengde på det sentrale ekkokomplekset (cm) og = bredde på det sentrale ekkokomplekset (cm). SONOS5500 (Agilent Technologies, CA, USA) eller NemioXG (Toshiba Medical Systems, Tochigi, Japan) ultralydsenhet og en 3,5 MHz-sonde ble brukt til å skaffe bilder for RI-måling. I hver pasient BLE RI ved den interlobulære eller bueformede arterien nær grensen til det sentrale ekkokomplekset målt tre ganger i øvre, midtre og nedre del av nyrene i en liggende stilling og ble gjennomsnittlig for hver nyre. Gjennomsnittlig RI-verdi for begge nyrer ble brukt til analyse. Det normale området FOR RI er 0,5-0,7 .

2.3. Histologisk Evaluering

nyrebiopsiprøvene ble evaluert for alvorlighetsgraden AV GS, arteriolosklerose (AS) og ti-skade basert på fem-nivå skåringssystemer . I korte trekk ble gs-og AS-skår evaluert i periodiske syrefargede seksjoner, og gs-skår ble definert som følger: 0, normale GS; 1, matriseutvidelse ELLER GS < 25%; 2, GS = 26% -50%; 3, GS = 51% -75%; og 4, GS > 75%. As-poengsummen ble definert som følger: 0, normal; 1, medial fortykkelse; 2, segmental hyalinose; 3, global hyalinose; og 4, luminal okklusjon med trombus eller infiltrerende celler. TI score ble vurdert i azan-eller periodisk syre-metenamin sølv (pam -) farget seksjoner og ble definert som følger: 0, normal; 1, mild fibrose rundt vaskulaturen; 2, mild fibrose rundt tubuli; 3, moderat fibrose med tubulære kast eller tubulær skade; og 4, alvorlig fibrose med celleinfiltrasjon. Gjennomsnittlig score for hele området av biopsiprøven ble beregnet for hver histologisk komponent i hver pasient.

2.4. Prognostisk Evaluering

nyreprognose ble evaluert ved det kombinerte endepunktet enten dobling av serum Cr-nivå eller ESRD som nødvendiggjorde vanlig dialyse. Oppfølging ble avbrutt når vanlig dialyse ble nødvendig på grunn av nedsatt nyrefunksjon.

2.5. Statistisk Analyse

Alle data er vist som gjennomsnittlig ± standardfeil av gjennomsnittet (SEM). Boksen tomter viser prøven minimum; lavere, median, og øvre kvartiler; og prøve maksimum. Korrelasjoner mellom variabler ble evaluert Av Spearmans rangkorrelasjonstest. Sammenligninger mellom de to gruppene var basert på tosidige t-tester og-testen når det var hensiktsmessig. For sammenligninger av variablene mellom DE forskjellige RI-gruppene ble Kruskal-Wallis-testen utført ved Hjelp Av Stål-Dwass-prosedyren. Virkningen av kliniske og histologiske faktorer på ultrasonografiske målinger ble evaluert ved trinnvis multivariat regresjonsanalyse. Effekten av prognostiske faktorer ble undersøkt ved Bruk Av cox proporsjonal hazard model, og cut-off-verdiene for hver variabel ble bestemt av sensitivitet og spesifisitet oppnådd fra en mottakeroperativ karakteristisk kurve. Sammenligning av overlevelse fra endepunktet ble utført Ved Kaplan-Meier analyse og en log-rank test. En verdi < 0,05 ble vurdert å være statistisk signifikant.

3. Resultater

3.1. Klinisk Bakgrunn Hos Pasientene

totalt 202 CKD-pasienter ble diagnostisert ved nyrebiopsi. Disse inkluderte 81 pasienter med IgA nefropati, 26 med fokal segmentell glomerulosklerose (FSGS), 24 med membranøs nefropati, 24 med minimal forandringssykdommer, 10 med diabetisk nefrosclerose, 10 med crescentisk glomerulonephritis, 5 med hypertensiv nefrosclerose, 5 med lupus nefritis, 4 med interstitial nefritis, 3 med amyloidose, 3 med arvelig nefritis, 3 med hematopoietisk stamcelletransplantasjonsrelatert nefropati, 2 med postinfeksiøs akutt glomerulonephritis og 2 med membranproliferativ Glomerulonephritis. Det var 110 mannlige og 92 kvinnelige pasienter med en gjennomsnittsalder på (variasjon, 16-84) år og et gjennomsnittlig systolisk blodtrykk på mmHg, urinprotein på g / gCr, serum Cr-nivå på mg / dL, eGFR på mL / min / 1,73 m2 og RI av . Det var 33 pasienter MED CKD stadium 1, 75 med stadium 2, 64 med stadium 3, 20 med stadium 4 og 10 med stadium 5.

3.2. Ultrasonografiske Målinger Av Nyrestørrelser

nyrelengden var signifikant mindre hos pasienter med CKD stadium 5 enn hos pasienter med CKD stadium 1 eller 2 (Figur 1). I trinn 1 til 4 var det imidlertid ingen klar sammenheng mellom nyrestørrelse og sykdomsprogresjon, og nyrelengden og cortexområdet viste en svak korrelasjon med nyrefunksjon og histologiske skadescore (Tabell 1).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 1

Endringer i nyrestørrelser basert på kronisk nyresykdom (CKD) stadier. Nyrelengden var signifikant mindre hos pasienter med CKD stadium 5 enn hos PASIENTER med CKD stadium 1 eller 2 (). I CKD trinn 1 til 4 var det imidlertid ingen klar sammenheng mellom sykdomsstadiet og nyrestørrelsen. * versus trinn 1, † versus trinn 2.

3.3. Korrelasjon AV RI Med Kliniske Og Histologiske Indekser

I kontrast økte RI etter HVERT SOM CKD-stadiet utviklet seg (Figur 2), og det var korrelert med nyrefunksjon (Figur 3) og histologiske skadeskår (Figur 4), som viste den beste korrelasjonen med TI-lesjoner blant de tre histologiske komponentene (Tabell 1). RI var også assosiert med pasientens alder og systolisk blodtrykk, men det var ikke forbundet med alvorlighetsgraden av proteinutskillelse i urin. Trinnvis multivariat regresjonsanalyse viste at pasientens alder (, ), eGFR (, ) og TI score (,) var risikofaktorer for økt RI hos CKD-pasienter (,). RI-verdier som best estimerte CKD-trinn ≥4 og CKD-trinn 5 var henholdsvis 0,66 (73% sensitivitet og 73% spesifisitet) og 0,72 (80%, 88%). RI-verdier som best estimerte EN gs-poengsum ≥2, en AS – poengsum ≥2, og EN TI-poengsum ≥2 var 0.65 (58%, 67%), 0.66 (73%, 72%), 0.65 (63%, 72%), henholdsvis.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c))

Figur 2

resistiv indeks (RI) basert PÅ CKD stadier. Et ultrasonografisk bilde av en sunn kontroll med CKD stadium 1 (a) og av en pasient med terminal nyresykdom (ESRD) med CKD stadium 5 (b). RI økte med CKD-progresjon () (c). * versus trinn 1, † versus trinn 2, § versus trinn 3.

Figur 3

korrelasjonen MELLOM RI og nyrefunksjon. RI viste en korrelasjon med estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) (,).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c))

Figur 4

RI og histologisk skade score. RI var korrelert med glomerulosklerose (GS), arteriolosklerose (AS) og tubulointerstitial (TI) skadescore. Den høyeste korrelasjonen ble vist I TI lesjoner (, FOR GS score;, FOR AS score; og , FOR TI score).

3.4. RI Og Nyreprognose

alle pasientene ble undersøkt for nyreprognose for en median oppfølgingsperiode på 38,5 (variasjonsbredde, 1-111) måneder. Tjuefem pasienter (12,4%) viste nedsatt nyrefunksjon. Av disse hadde 5 (2,5%) en dobling av serum Cr-nivåer og 20 (9,9%) progrediert TIL ESRD. Pasientene ble delt inn i tre grupper basert PÅ RI ved nyrebiopsi som følger: normal RI-gruppe (,), høy-normal RI-gruppe (,) og høy RI-gruppe (,). Pasientene i DEN normale RI-gruppen var yngre og hadde høyere egfr og mildere ti-skade enn de i de to andre gruppene (Tabell 2). I motsetning til dette var pasientene i den høye RI-gruppen mer hypertensive OG hadde mer alvorlige AS enn de i den normale RI-gruppen, og de hadde også lavere eGFR og mer alvorlige GS enn pasientene i de to andre gruppene. Kaplan – meier-analysen viste at pasientene i DEN HØYE RI-gruppen hadde signifikant dårligere prognose enn i de andre gruppene (Figur 5).

Figur 5

Kaplan-Meier analyse for overlevelse fra nedsatt nyrefunksjon VED RI ved nyrebiopsi (). Pasienter MED RI ≥ 0.70 (høy RI-gruppe) viste signifikant dårligere prognose enn de med RI < 0,65 (normal RI-gruppe) () eller med 0,65 ≤ RI < 0,70 (høy normal RI-gruppe) (). Nyreoverlevelse i normal-OG høy-normal RI-gruppene var ikke signifikant forskjellig (). 3-års overlevelse for gruppene normal, høy-normal og høy RI var henholdsvis 0,967, 0,843 og 0,646.

3.5. Risikofaktorer For Forverring Av Nyrefunksjon

Univariate analyser ved bruk Av cox proporsjonal hazard model viste at alder, systolisk blodtrykk, eGFR, proteinnivå i urin, histologiske skår og RI var effektive prognostiske faktorer for nedsatt nyrefunksjon, og hazard ratio hos pasientene var 5,83 . Multivariat analyse med trinnvis seleksjon, inkludert alle histologiske parametere, viste at pasientens alder, proteinnivå i urin, lav eGFR og høy GS-score var uavhengige risikofaktorer for progresjon av nyresvikt (Tabell 3). Evaluering av kun kliniske eller ikke-invasive markører viste at høy RI ved nyrebiopsi, høyt systolisk blodtrykk, proteinnivå i urin og lav eGFR var uavhengige risikofaktorer for progresjon av nyresvikt.

3.6. RI Og Respons På Steroidbehandling

Prognostisk evaluering stratifisert ved bruk av steroider ga mer presis informasjon om nyreutfallet i hver RI-gruppe (Figur 6). I den normale RI-gruppen, til tross for tung proteinuri ved nyrebiopsi, viste pasientene som gjennomgikk steroidbehandling en høy overlevelsesrate lik de som ikke krever steroidadministrasjon. I tillegg viste pasientene i den høye normale RI-gruppen en utmerket respons på steroidbehandling og hadde foretrukne resultater med steroidadministrasjon. Men i den høye RI-gruppen forbedret steroidbehandling ikke signifikant nyreoverlevelse, noe som tyder på dårlig respons. Multivariat analyse med trinnvis seleksjon viste at høy RI ved nyrebiopsi, høy alder og glomerulosklerose var uavhengige risikofaktorer for dårlig prognose hos pasientene som gjennomgikk steroidbehandling. Andelen av pasientene som ble administrert angiotensinkonverterende enzymhemmere (ACE-I) eller angiotensin II reseptorblokkere (ARB) var lik hos pasientene med og uten steroidbehandling (64/100 versus 68/102;).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c))

Figur 6

Kaplan-meier analyse av pasienter med ULIKE NIVÅER AV RI stratifisert ved steroidadministrasjon. Pasientene i den høye NORMALE RI-gruppen viste god respons på steroider. Men i den høye RI-gruppen forbedret steroidbehandling ikke signifikant nyreoverlevelse. 3-års renal overlevelse med og uten steroidbehandling var henholdsvis 0,982 og 0,947 () i den normale RI-gruppen; henholdsvis 0,957 og 0,682 () i den høye NORMALE RI-gruppen; og henholdsvis 0,600 og 0,684 () i den høye RI-gruppen.

3.7. Risiko For HØY-Normal Ri Uten Steroidbehandling

renal overlevelse hos pasientene i normal-OG høy-normal RI-gruppene var ikke signifikant forskjellig i total sammenligning. Pasientene i den høye NORMALE RI-gruppen som ikke fikk steroidbehandling, hadde imidlertid signifikant dårligere prognose enn pasientene i den normale RI-gruppen (log-rank-testen), tilsvarende pasientene i den høye RI-gruppen (). For pasientene i HØY-normal RI-gruppen ved diagnose som ikke fikk steroidadministrasjon, var hazard ratio for ugunstig nyreutfall 6,82 (95% KI = 1,32–35,15) sammenlignet med slike pasienter i normal RI-gruppen.

4. Diskusjon

i denne studien evaluerte vi de ulike verktøyene i resistivindeksen, målt Ved Doppler ultrasonografi, HOS CKD-pasienter. Av de ultrasonografiske indeksene som ble studert, VAR RI den beste markøren FOR CKD-stadier. RI økte med CKD-stadiet og viste korrelasjoner med nyrefunksjon og histologiske skadescore. I kontrast viste nyrelengden og cortexområdet bare en svak tilknytning til nyrefunksjonen. Nyrestørrelser påvirkes ofte av pasientens kroppsstørrelse, og visse sykdomstilstander som diabetisk nefropati, raskt progressiv glomerulonephritis og amyloid nefropati kan også føre til nyreforstørrelse. Våre resultater antydet at indeksene av nyrestørrelser var en dårlig indikator PÅ CKD-scenen.

RI viste en korrelasjon med alle histologiske parametere, og den høyeste korrelasjonen ble observert MED TI-lesjoner i den foreliggende studien. Ikee et al. rapportert AT SOM viste den beste assosiasjon med forhøyet RI . Inkluderingen av en yngre populasjon med relativt mild nyresvikt i studien (gjennomsnittlig alder, år, kreatininclearance, mL/min og RI ) kan ha bidratt til forskjellige resultater av studien sammenlignet med studien vår. Korrelasjonen MELLOM RI og ti-skade uavhengig av nyrefunksjon var et bemerkelsesverdig funn i vår studie. Interstitiell fibrose med tubulær atrofi og tap av kapillærer er vanlige funn ved fremskredne nyreskader, OG TI-skade er en histologisk parameter som best korrelerer med nyrefunksjonen . Selv om mekanismene FOR TI-skade kan forårsake en økning I RI forblir ukjente, kan endringer i postglomerulære kar ved interstitiell fibrose føre til økt resistens mot renal kortikal blodstrøm, med en påfølgende reduksjon av glomerulær perfusjon, uavhengig av alvorlighetsgraden av glomerulosklerose . Feil atrofiske tubuli i områder med interstitial fibrose kan også påvirke glomerulær funksjon. I begge tilfeller antyder korrelasjon AV RI med nyrevevskader AT RI kan være en mulig indikator på nyrevevskader hos CKD-pasienter.

av de kliniske indeksene som ble studert, var forhøyet RI, proteinuri, hypertensjon og lav eGFR uavhengige risikofaktorer for CKD-progresjon. Dette var i samsvar med En 4-årig oppfølgingsstudie av Sugiura og Wada . Dårligere prognose for pasienter med RI ≥ 0,7 enn de med lavere RI var også i samsvar med andre studier som viste POTENSIELL signifikans AV RI som prognostisk indikator . I den normale RI-gruppen, til tross for at de hadde tyngre proteinuri ved nyrebiopsi, viste pasienter som gjennomgikk steroidbehandling en like høy overlevelsesrate som de som ikke gjennomgikk steroidbehandling. Det ble spekulert i at steroidadministrasjon bidro til de gunstige resultatene gjennom for eksempel reduksjon av proteinuri og forebygging av vedvarende hypoalbuminemi som kunne forårsake hypovolemisk nyresvikt hos nefrotiske pasienter. Videre viste pasientene i den høye normale RI-gruppen utmerket respons på steroider; steroidbehandling forbedret imidlertid ikke signifikant nyreutfallet hos pasientene i den høye RI-gruppen. Lavere eGFR og avanserte GS i den høye RI-gruppen kan forklare dårlig respons på steroidbehandling. Interessant nok hadde sykdomsgraden reflektert AV GS en større innvirkning på nyreprognosen enn sykdomskronisk estimert FRA TI-lesjoner. SELV om beslutningen om steroidadministrasjon må tas nøye i hvert enkelt tilfelle, anses RI å være nyttig ikke bare som en prognostisk indikator, men også som en ikke-invasiv determinant av indikasjon for steroider.

til Slutt kan økt RI ikke alltid være et resultat av nyresvikt, og mange kardiovaskulære faktorer som vaskulær compliance , pulsatilitet , hjertefrekvens og administrasjon av ACE-i eller ARB kan også påvirke RI. I denne studien, selv om korrelasjonene MELLOM RI og kliniske og histologiske indekser ikke ble endret selv når de ble stratifisert ved BRUK AV ACE-I og/eller ARB, var assosiasjoner MELLOM RI og alder og systolisk blodtrykk i samsvar med andre studier som viste effekten av arteriosklerose på RI . Faktisk kan det være vanskelig å sette en absolutt normal RI-grense fordi den kan variere med pasientens alder og også med mange kardiovaskulære faktorer. I denne studien indikerte imidlertid dårlig overlevelse hos pasienter med HØYT NORMALOMRÅDE RI (0,65-0,7) uten steroidbehandling risiko for økt RI selv innenfor normale grenser. Evalueringer for arteriosklerose, som intimal-medial tykkelse av halspulsåren og pulsbølgehastighet, vil være gunstig hos CKD-pasienter med HØYT normalområde RI. Videre undersøkelser med lengre oppfølgingsperiode kan bidra til en mer presis evaluering av RI-rollene.

5. Konklusjoner

RI hos CKD-pasienter ble ansett som en markør for nyrefunksjon, histologisk skade og nyreprognose, og en mulig determinant av indikasjon for steroider. I TILLEGG HADDE CKD-pasienter med RI med HØYT normalområde (0,65-0,70) også risiko for ugunstig nyreprognose.

Anerkjennelse

dette arbeidet ble delvis støttet av en 2009 forskningsstipend Fra Bureau Of Social Welfare And Public Health, Tokyo Metropolitan Government.