Valg pectus bar fjerning etter Nuss prosedyre for pectus excavatum: en enkelt institusjon erfaring☆

Abstrakt

Mål: Svært få data er tilgjengelige på komplikasjoner etter valg bar fjerning etter Nuss prosedyre for pectus excavatum. Målet med denne studien var å undersøke data fra 343 påfølgende pasienter. Metoder: Fra 2003 til 2009 hadde 343 pasienter (85% menn) deres pectus bar fjernet. Ni pasienter ble ekskludert på grunn av bar fjerning innen det første året etter implantasjon. Data ble registrert fra sykehusregistre angående: driftstid, dannelse av callus rundt baren, ensidig eller bilateral snitt, komplikasjoner, postoperativt sykehusopphold og hvis en eldre bosatt eller en intern utførte operasjonen. Resultater: median alder på tidspunktet for bar fjerning var 19,1 år. Median tid for fjerning etter innsetting av baren var 1139 dager (variasjonsbredde 641-2575 dager). Median driftstid var 34 min (variasjonsbredde 5-183 min). Driftstiden var avhengig av dannelsen av callus rundt baren (p < 0.0001), antall stenger som skal fjernes (p < 0.0002), behovet for bilateral snitt (p < 0.0001) og ansvaret for kirurgen som utfører operasjonen (p < 0.0008). Åtte pasienter (2,4%) hadde komplikasjoner etter operasjonen. Fem pasienter hadde pneumothorax, hvorav tre ble behandlet med brystrør, og to kontrollert med brystrøntgen. Tre pasienter hadde hemothorax. To ble behandlet med et brystrør og den tredje krevde åpen kirurgi. De fleste pasientene ble utskrevet på operasjonsdagen (94%) eller dagen etter operasjonen (4%). Bare seks (2%) krevde mer enn en enkelt dag med sykehusinnleggelse. Konklusjoner: Bar fjerning etter Nuss prosedyren er en rask og sikker operasjon med svært få komplikasjoner. Forekomst av komplikasjoner er ikke avhengig av kirurgens erfaring.

1 Introduksjon

nuss-prosedyren har blitt allment akseptert Og brukt til korreksjon av pectus excavatum i flere år, og mange artikler har blitt publisert på teknikken som brukes til å implantere pectus bar . Vanligvis blir baren fjernet 2-3 år senere. Data om fjerning av linjen er få, og bare et lite antall sentre har publisert data om hvilken teknikk de bruker og hvilke komplikasjoner de har opplevd .

Ulike tilpassede teknikker er beskrevet som involverer enten å snu pasienten under operasjonen, ved hjelp av to operasjonstabeller eller spesialdesignede og tilpassede instrumenter . I vår institusjon bruker vi en enkel metode, som ikke innebærer flytting av pasienten eller spesielle instrumenter.

målet med denne studien var å rapportere vår erfaring med å fjerne pectus bar på en enkel måte og med svært få komplikasjoner.

2 Materialer og metoder

fra 2003 til 2009 hadde 343 pasienter fjernet En eller to pektusstenger ved Aarhus Universitetssykehus, Skejby. Ni pasienter ble ekskludert på grunn av fjerning av bar for tidlig, innen det første året etter implantasjon. To pasienter hadde infeksjon rundt baren, og ønsket ikke videre behandling for excavatum. En pasient hadde en fistel mellom baren og huden og seks hadde baren fjernet for tidlig på grunn av smerte. Totalt 334 ble inkludert i denne studien. Sykehusjournaler ble hentet og informasjon om driftstid, callusdannelse rundt baren, uni – eller bilateral snitt, komplikasjoner, varighet av sykehusopphold og erfaring med kirurgen registrert.

Alle data ble lagt inn I En Microsoft Excel® Database. Statistisk analyse ble utført VED HJELP AV STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX, USA). Data ble analysert ved tosidige t-tester. Verdier av p < 0.05 ble vurdert som statistisk signifikant.

2.1 Kirurgisk teknikk

alle pasientene gjennomgikk operasjon under generell anestesi i en liggende stilling med begge armene bortført og plassert på operasjonsbordet mot siden der stabilisatoren var. Vår kirurgiske teknikk er tidligere beskrevet . Som en standard prosedyre plasserer vi normalt en stabilisator og snittet ble utført i den siden. Alle barer og stabilisatorer ble plassert subkutant. Enden av stangen og stabilisatoren ble plassert og dissekert fri ved bruk av diatermi. Når den er frigjort, ble stabilisatoren enten fjernet fra stangen eller fjernet sammen med selve stangen (Fig. 1 ). En krok ble plassert i øyet på enden av stangen, som ble trukket nedover for å sikre at den motsatte enden av stangen fulgte formen på brystveggen (Fig. 2 ). I tilfelle callusdannelse rundt stangen ble en hammer og meisel brukt til å fjerne det osteogene vevet for å frigjøre enden av stangen og stabilisatoren. Hvis baren fortsatt var fast, ble det utført et nytt snitt på motsatt side av pasienten,og denne enden av stangen ble også dissekert fri. Hvis stangen var ekstremt bøyd, ble det brukt et bøyeverktøy for å rette stangen litt til slutt før den ble fjernet, men den ble ikke brukt som en rutine.

3 Resultater

median alder hos pasientene var 19,1 år og median tid fra implantasjon til fjerning var ca. 3 år (1139 dager, 641-2575 dager). Åtte pasienter hadde sin bar fjernet mellom 1 og 2 år etter implantasjon. Flertallet (85%) var menn. Median lengden på baren var 11 i.

total median driftstid var 34 min (område 5-183 min). Som vist i Tabell 1 varierte driftstidene i henhold til dannelse av callus, antall stenger som skal fjernes, bilaterale snitt og kirurgens erfaring. Det var 21 forskjellige kirurger som utførte operasjonene (fem eldre innbyggere og 16 praktikanter). Ingen assistent var nødvendig for operasjonene.

Åtte pasienter (2,4%) opplevde komplikasjoner etter prosedyren. I fem tilfeller hadde pasientene en pneumothorax. Av disse ble fire mistenkt under operasjonen, og en ble oppdaget etterpå på grunn av respiratoriske symptomer. To av pasientene hadde en Brystrøntgen dagen etter, som avslørte utvinning av pneumothoraxen og ble tømt uten ytterligere kontroll, og tre pasienter ble behandlet med en brystrør i 1 dag. De tre gjenværende pasientene hadde en hemothorax. To av dem ble behandlet med et brystrør i henholdsvis 2 og 5 dager. En pasient krevde åpen kirurgi på grunn av blødning fra en intercostal arterie.

Postoperativ Røntgen ble ikke brukt som rutine, og ble bare utført ved komplikasjoner.

de fleste pasientene (94%) ble utskrevet samme dag som operasjonen. I noen tilfeller ble operasjonen utført sent på ettermiddagen eller pasientene hadde lang reiseavstand, og pasientene ble derfor utskrevet dagen etter (4%). De fleste av de påfølgende dagene (ni) var blant de første 40 operasjonene. Bare seks pasienter bodde mer enn 1 dag (3-8 dager).

4 Diskusjon

Siden Nuss et al. , i 1998, introduserte den minimalt invasive teknikken for å korrigere pectus excavatum, har prosedyren fått bred aksept rundt om i verden. Teknikken ble introdusert i vår institusjon i 2001, og vi har korrigert mer enn 700 pasienter. I vår institusjon har vi, som andre grupper , endret Nuss-teknikken. Mange forfattere foreslår videre fiksering av baren . I stedet bruker vi rutinemessig en bar som er 5-8 cm kortere enn opprinnelig beskrevet Av Nuss et al. . Ved å bruke en kortere stang kan stabilisatoren plasseres svært nær svingpunktet til stangen og dermed redusere barforskyvningen, som i vår institusjon ses i mindre enn 2% av tilfellene .

bruk av teknikken for å stabilisere stangen i begge ender betyr at bilaterale snitt er nødvendig. Med vår strategi er stangen formet som en del av en sirkel, og på grunn av sin kortere lengde er den bare plassert på den fremre brystveggen. Dette letter fjerning av stangen, da et enkelt snitt i siden med stabilisatoren er tilstrekkelig i de fleste tilfeller. En lang pektusstang krever ofte enten å rette stangen eller rotasjonen av pasienten for å unngå lacerasjon av sidebrystveggen med enden av stangen når den trekkes ut. Rotasjon av pasienten til 90° gjør det mulig å trekke i riktig retning, men dette krever at pasienten vender under operasjonen, noe som er vanskelig å gjøre på en steril måte. St Peter et al. beskrevet en metode for å plassere pasienten slik at trekk kan gjøres uten å snu. Dette innebærer et større oppsett og bruk av to forskjellige operasjonstabeller.

trekk som brukes til å fjerne en kort stang, kan gjøres innenfor tillatt plass i en normal liggende stilling av pasienten, som er plassert nær kanten av operasjonsbordet. Hvis endene av stangen er bøyd i stor grad, må de rettes før de trekkes; men dette var bare nødvendig hos svært få pasienter.

Lacerasjon av en intercostal arterie ble sett i ett tilfelle og ble forårsaket av dentation av baren. De Campos et al. foreslått å legge til et plastdeksel, det vil si et stykke brystrør på baren før du fjerner det . Testing av denne modifikasjonen har bare blitt publisert med hensyn til en pasient så langt, og det er ikke tilstrekkelig data om effekten på å minimere blødningskomplikasjoner ved bruk av plastdekselet. Vi tror at selv ved hjelp av denne teknikken vil det ikke være en perfekt overflate på baren, og skade på en intercostal arterie vil fortsatt være en risiko.

driftstidene i denne studien viser en sammenheng mellom antall stenger som skal fjernes, behov for bilateral snitt, dannelse av callus rundt baren og hvilken belastning kirurgen som utførte operasjonen hadde. 20 min til driftstiden; og dette er sannsynligvis fordi dannelsen av callus er den vanligste årsaken til behovet for bilateral snitt. Praktikanter som utfører operasjonen legger 8 min til driftstiden, men selv om dette er statistisk signifikant, finner vi ikke at det er en klinisk relevant forskjell.

ved å bruke en kort pectus bar, har vi funnet ut at komplikasjonsraten var svært lav under fjerning. Operasjonen var rask, enkel å utføre for alle involverte kirurger uansett deres kirurgiske erfaring og kunne for det meste gjøres i en poliklinisk oppsett.