uteriene atonie en vaginale snijwonden kunnen gezamenlijk ernstige PPH veroorzaken na vaginale bevalling, met name na Instrumentele bevalling. Bij onze patiënt, ondanks de totale abdominale hysterectomie om de bloeding uit uteriene atonie en keizersnede littekenbreuk onder controle te houden, bekkenembolisatie en vaginale gaasverpakking nog steeds niet om de bloeding uit de vaginale snijwonden te stoppen, vooral toen ze ontwikkelde gedissemineerde intravasculaire coagulopathie als een complicatie van massale bloeding.
Foley katheters werden in het verleden vaak gebruikt om bloedingen door vaginale laesies te stoppen, maar er zijn geen formele casusrapporten die dergelijke succesvolle pogingen documenteren in de literatuur. Het gebruik van ballontamponade om bloedingen in vaginale snijwonden onder controle te houden werd in de eerste plaats gedocumenteerd door Condie et al. in 1994 met behulp van een sengstaken tube bij een 14-jarig meisje dat meerdere vaginale snijwonden had na geslachtsgemeenschap toen de bloeding ongecontroleerd was door hechtingen, vaginale verpakking en bilaterale interne slagader ligatie . Pinborg et al. eerst beschreven het succesvolle gebruik van vaginale tamponade bij Verloskundige patiënten met het gebruik van een bloeddrukmanchet . Twee patiënten hadden vaginaal hematoom na normale vaginale bevalling, maar ernstige bloedingen herstelden ondanks drainage van het hematoom en directe handmatige compressie. Een bloeddrukmanchet omwikkeld met een steriele handschoen werd in de vagina verpakt, die vervolgens werd opgeblazen tot 120 mmHg om het bloeden te stoppen. Vergelijkbaar succesvol gebruik van bloeddrukmanchet werd ook gemeld door Cameron et al. bij een patiënt met vaginale snijwonden na de bevalling van de tang .Bakri balloon (Cook Medical, USA) is een silicium uteriene opblaasbare ballon tamponade systeem ontworpen om te worden ingebracht in de baarmoederholte , en is aangetoond zeer effectief in de behandeling van PPH als gevolg van uteriene atonie of placenta praevia om de noodzaak van peripartum hysterectomie te verminderen . Terwijl de Bakri ballon op grote schaal werd gebruikt als de eerste uteine-sparende chirurgische behandeling van PPH na mislukte medische behandeling met uteronische geneesmiddelen, zijn er slechts twee case reports in de literatuur beschrijven het gebruik ervan in vaginale snijwonden. Tattersall et al. beschreven een patiënt met vaginaal hematoom en verschillende grote vaginale snijwonden na normale vaginale bevalling . Twee Bakri ballonnen werden geplaatst in de vagina met de superieure en inferieure ballonnen opgeblazen met respectievelijk 400 en 350 ml zoutoplossing. Er werden twee hechtingen in de vulva geplaatst om ballonuitstoot te voorkomen. De Bakri ballonnen werden 30 uur na het inbrengen verwijderd en er werd geen bloeding meer waargenomen. Yoong et al. beschreven het plaatsen van een Bakri ballon bij een patiënt met verschillende vaginale tranen na vacuüm levering met 100 ml zoutoplossing geïnfundeerd in de ballon, en vaginaal gaas werd verpakt distal distal naar de ballon om ballonuitstoot te voorkomen. De ballon bleef 24 uur achter en de bloeding werd onder controle gehouden .
behalve het stoppen van bloedingen door vaginale snijwonden, is ook gemeld dat de Bakri-ballon terugkerende vaginale hematoomvorming voorkomt en bloedingen bij hematocolpos stopt. Gizzo et al. een obstetrische patiënt gemeld met recidiverend hematoom in de linker ischiorectale fossa na vaginale bevalling. Hij stak een Bakri ballon in de vagina na een tweede poging tot chirurgische drainage van het hematoom. 3 L zoutoplossing werd toegediend en de ballon werd ongeveer 48 uur achtergelaten . Ook Yuksel B et al. beschreef het gebruik van Bakri balloon om de vaginale bloeding bij een patiënt te stoppen nadat LeFort colpocleisis werd uitgevoerd voor een verzakking van het bekkenorgaan .
behalve de Bakriballon bleken andere typen ballonnen succesvol te zijn bij PPH vanwege vaginale snijwonden. Srivastava et al. beschreven het gebruik van een Rusch ballon bij een patiënt met vaginale snijwonden na de bevalling van een midcavity tang. De auteur gaf niet aan hoeveel vloeistof er werd gebruikt om de Stormballon op te blazen, en er werden geen extra maatregelen genomen om de ballon in situ te houden. De ballon werd 24 uur bewaard . Makin et al. gebruikte een condoomballon tamponade door het bevestigen van een condoom op een foley katheter door een touwtje en het injecteren van 300 ml water om PPH te controleren bij een patiënt met vaginale snijwonden na normale vaginale bevalling. Vaginaal gaas was verpakt om te voorkomen dat de ballon uitglijdt. De condoomballon werd 48 uur bewaard .
we hebben in eerste instantie geprobeerd om een cervicale rijpingsballon te gebruiken bij onze patiënt. Volgens de instructies van de fabrikant was de maximale capaciteit van de vaginale ballon in de cervicale rijpingskatheter 80 ml, maar we waren niet in staat om de bloeding onder controle te houden na toediening van maximaal 100 ml zoutoplossing. Daarom zijn we overgestapt op het gebruik van de Bakri ballon zodat een groter volume kan worden geïnfundeerd om tamponade effect te produceren. Net als bij de Tattersall-aanpak hebben we een steek aangebracht om de vulva te sluiten om ballonuitzetting met een goed effect te voorkomen. Vergeleken met vaginaal gaasverpakking, zijn wij van mening dat de Bakri-ballon gemakkelijker en sneller kan worden ingebracht en verwijderd, minder vaginale littekenvorming moet veroorzaken en dat de drainagebuis in het systeem continue controle op eventuele aanhoudende bloedingen mogelijk moet maken. Daarnaast stellen we dat vaginale verpakking met ballontamponade of een bloeddrukmanchet een uniformer druktamponade-effect moet produceren, vergelijkbaar met directe handmatige compressie, maar waarschijnlijk superieur aan gaasverpakking, die meer klinische vaardigheden vereist en vaak niet de vereiste hemostatische druk bereikt. In vergelijking met vaginale verpakking met een bloeddrukmanchet is de Bakri ballon tamponade duidelijk minder traumatisch, eenvoudiger en sneller aan te brengen.
in de afgelopen jaren zijn verschillende soorten ballontamponadesystemen vervaardigd met specifieke vaginale ballonnen voor gebruik bij PPH. De Vagistop (Ri.MOS., Medical Products, Mirandola, Italië) is een vaginale polymeerballon die speciaal is ontworpen voor de behandeling van vaginale tranen en hematoom. In een reeks gevallen van 4 patiënten stopte de Vagistop met succes de bloeding in vaginale snijwonden of in vaginaal hematoom na normale vaginale bevallingen en instrumentele bevallingen met 360-460 ml lucht opgeblazen in de ballon . De auteur merkte op dat de Vagistop zichzelf vasthield in de vagina en dat er geen verdere ingrepen nodig waren om te voorkomen dat de ballon uit de vagina glijdt. Het Belfort-Dildy Complete verloskundige tamponade systeem (Ebb ‘ s balloon) is een compleet tamponade systeem met zowel baarmoeder als vaginale ballon in een katheter . Het systeem werd met succes gebruikt bij een patiënt die een keizersnede had voor gezichtspresentatie, maar die leed aan PPH als gevolg van baarmoederatonie en meerdere vaginale tranen . De baarmoeder en vaginale ballon werden geïnfundeerd met respectievelijk 500 en 300 ml vloeistof. Dit Dubbele ballon tamponade systeem moet ideaal zijn voor patiënten met baarmoeder en vaginale bloeden. Echter, bij patiënten die al een hysterectomie hebben zoals bij onze patiënt, wordt de baarmoederballon overbodig en kan niet worden ondergebracht in de vagina. De Zhukovsky verloskundige ballon bestaat uit een baarmoederballon en een vaginale ballon die in combinatie of afzonderlijk zonder de andere kan worden ingebracht. Daarom lijkt het Zhukovsky-systeem flexibiliteit te bieden voor patiënten met zowel baarmoeder-als vaginale bloedingen, evenals voor patiënten met alleen vaginale bloedingen na peripartum hysterectomie. Barinov et al. toonde aan dat inflatie van zowel de Zhukovsky baarmoeder en vaginale ballonnen significant verminderde bloedverlies in keizersnede voor placenta accreta patiënten . Voor patiënten met bloedingen van vaginale snijwonden, maar met een intacte baarmoeder, dubbele ballon apparaten zoals het ebb tamponade-systeem en de Zhukovsky obstetrische ballon moeten extra voordeel bieden. De opgeblazen baarmoederballon in de baarmoederholte kan fungeren als een fixator voor de vaginale tamponade en geen extra hechtingen in de vulva of vaginale gaasverpakking zal nodig zijn om te voorkomen dat de vaginale ballon uitglijdt. Echter, de Vagistop, het EBB tamponade systeem en de Zhukovsky obstetrische ballon zijn momenteel niet op grote schaal beschikbaar in veel delen van de wereld. De verschillende soorten ballontamponade die hierboven zijn vermeld, zijn weergegeven in Fig. 1 en hun kenmerken worden vergeleken in Tabel 1.
de verschillende soorten ballon tamponade speciaal ontworpen voor gebruik bij postpartum bloeding. een Bakri ballon. b Vagistop. c Belfort-Dildy Complete verloskundige tamponade systeem (Ebb ‘ s balloon). d Zhukovsky obstetrische ballon
voor zover wij weten, zijn er geen andere gevallen van stress-incontinentie als complicatie na het gebruik van vaginale ballon tamponade zoals bij onze patiënt. Langdurige vaginale ballondilatie bleek stress-incontinentie, urodynamische veranderingen en histologische afwijkingen in de urethra met inbegrip van verminderde collageengehalte, gefragmenteerde elastische vezels, evenals dun gerangschikt en verkorte dwarsgestreepte spiervezels in de rat model veroorzaken . Echter, de mate van bekkenbodem zwelling die zou leiden tot dergelijke anatomische schade blijft onzeker. Onze patiënt had een Bakri-ballon met 300 ml zoutoplossing in situ gedurende 30 uur. Het door Tattersall gemelde geval met twee Bakri-ballonnen met in totaal 750 ml zoutoplossing toegediend en gedurende 30 uur in de vagina geplaatst, en het door Gizzo gemelde geval met een Bakri-ballon toegediend met 3 L zoutoplossing en geplaatst gedurende 48 uur, rapporteerde achteraf geen stress-incontinentie. Daarnaast zijn pariteit en vaginale bevalling bekende risicofactoren voor stress-incontinentie. In de meest recente systematische evaluatie van de prevalentie van postpartum-urine-incontinentie bleek dat de prevalentie van incontinentie 33% was bij alle vrouwen, terwijl de gemiddelde prevalentie van wekelijkse en dagelijkse incontinentie respectievelijk 12 en 3% was. De prevalentie was dubbel in de vaginale groep vergeleken met de keizersnede groep . Hoewel stress-incontinentie niet zeldzaam is na vaginale bevalling, was de dagelijkse ernstige stress-incontinentie bij onze patiënt die regelmatige incontinentieservetten nodig had, zeldzaam bij postpartumvrouwen. We veronderstelden dat de vaginale ballon langdurige compressie in de bekkenbodem zou kunnen veroorzaken met overmatige zwelling van de distale sluitspieren van het lagere urogenitale kanaal, die de zenuwtoevoer kan hebben uitgerekt wat kan leiden tot stress-incontinentie. Inderdaad, Palacios et al. vaginale ballon had gemeld dat de lengte van de motorische tak van de plexus sacralis, de dorsale zenuw van de clitoris en de vesicale zenuwen aanzienlijk was toegenomen. Het verminderde ook de frequentie en amplitude van het afvuren van de dorsale zenuw van de clitoris in een rattenmodel . Het exacte mechanisme van hoe vaginale ballon kan leiden tot stress-incontinentie zou nader onderzoek vereisen. Onze eenheid onderzocht de intraluminale druk van Bakri ballon geplaatst in de baarmoederholte en vond de druk was tussen 67 en 92 mmHg, maar nooit overschreden de systematische bloeddruk van de patiënt wanneer minder dan de aanbevolen maximale capaciteit van 500 ml zoutoplossing werd toegediend . De werkelijke intraluminale druk in de Bakri ballon geplaatst in de vagina in plaats van de baarmoederholte zou verder onderzoek vereisen. Niettemin, aangezien vaginale ballon tamponade methoden steeds vaker worden gebruikt om bloedingen door ernstige vaginale snijwonden te beheersen of om hematoomvorming te voorkomen, moeten we ons bewust zijn van stress-incontinentie als een mogelijke complicatie. Gelukkig , net als in de rat model studie, de stress incontinentie symptomen bij onze patiënt ook geleidelijk verbeterd met de tijd.Concluderend kan het gebruik van Bakri ballon helpen bij het onder controle houden van bloedingen bij ernstige vaginale snijwonden die niet reageren op traditionele vaginale gaasverpakking en embolisatie. Verdere studies zijn nodig om de risico ‘ s van stress-incontinentie te evalueren als een mogelijke complicatie van vaginale ballon tamponade.