Hepatosplenisch T-cellymfoom

wat elke arts moet weten:

hepatosplenisch T-cellymfoom (Hstcl) is verantwoordelijk voor 1,4% van alle bekende perifere T-cellymfoom. Dit is een agressief lymfoom dat voornamelijk jonge volwassenen treft (mediaan 34 jaar oud) met een sterke mannelijke overheersing. HSTCL wordt gewoonlijk samengesteld uit een klonale uitbreiding van een T-cel subset genoemd gammadelta T-cellen. De gammadelta verwijst naar de subeenheden van de T-celreceptor die op het T-celoppervlak worden uitgedrukt. De meerderheid van T-cellen drukken de alpha — BÃ ta subeenheden uit, terwijl gammadelta T-cellen worden verondersteld om meestal in mucocutaneous gebieden te verblijven. Deze entiteit werd voorheen hepatosplenisch gammadelta T-cellymfoom genoemd, maar klinisch vergelijkbare gevallen die een alfa-beta t-celreceptor uitdrukken, worden nu beschreven.

deze ziekte lijkt vaak geassocieerd te zijn met immuunsuppressie, in het bijzonder inflammatoire darmziekte, vaak in de setting van therapie met tumornecrosefactor-alfa-antagonisten. Er zijn echter gevallen opgetreden bij andere immunosuppressieve therapie voor inflammatoire darmziekten en anti-TNF (tumor necrosefactor) geneesmiddelen waren zelden de enige immunosuppressieve therapie die voorafgaand aan de diagnose werd toegediend.

zoals de naam suggereert, is het belangrijkste kenmerk van HSTCL bijna altijd de bevinding van uitgesproken hepatosplenomegalie zonder gelijktijdige lymfadenopathie. Het beenmerg is vaak betrokken. Andere bijbehorende presenteren symptomen kunnen bloedarmoede, trombocytopenie, B symptomen, neutropenie, hematophagocytic syndroom, evenals een mogelijke verhoging van de absolute lymfocyten telling.

de diagnose kan gesteld worden op het moment van de splenectomie voor veronderstelde idiopathische trombocytopenische purpura, door middel van een kernnaald biopsie van de lever voor het onderzoeken van de geassocieerde leverafwijkingen, of soms door middel van een beenmergbiopsie. De diagnose is vaak moeilijk te stellen en het is belangrijk op te merken dat zeldzame goedaardige situaties (post solide orgaantransplantatie, zelfbeperkende virale ziekte, Epstein-Barr virus viremie) gepaard kunnen gaan met een incidentele bevinding van verhoogde circulerende gamma delta T-cellen en hun aanwezigheid alleen is niet voldoende voor de diagnose. Beoordeling van biopsiemateriaal door een deskundige hematopatholoog wordt aanbevolen.

zodra de diagnose van HSTCL is bevestigd en de stadiëring is voltooid, dient de therapie onmiddellijk te worden gestart omdat deze ziekte vrij snel kan verergeren. Patiënten zijn meestal heel symptomatisch en vaak hebben de work-up proces in het ziekenhuis als gevolg van koorts en zorgen van infectie. Verwijzing naar een ziekenhuis met expertise in de behandeling van dergelijke agressieve lymfomen moet worden overwogen, gezien de zeldzaamheid en unieke behandeling van deze patiënten.Weet u zeker dat uw patiënt hepatosplenisch T-cellymfoom heeft? Wat verwacht je te vinden?

u kunt verwachten:

• sinusoïdale infiltratie van maligne T-cel in de lever en het beenmerg

• klonale T-cellen en / of abnormale T-cellen in abnormale aantallen in lever, merg, milt, en soms bloed

alle hieronder zijn gemeenschappelijke kenmerken, maar geen zijn essentieel voor de diagnose:

• Man

• Hepatosplenomegaly

• Trombocytopenie

• Bloedarmoede

• het Ontbreken van lymfadenopathie

• de Geschiedenis van inflammatoire darmziekten of immunosuppressie

• B-symptomen (onverklaarbare koorts, onbedoeld gewichtsverlies, en geniet van het shirt/bed zweten)

• Cytogenetische analyse die isochromosome 7

Pas op voor andere aandoeningen die kunnen lijken op hepatosplenic T-cel lymfoom:

Andere aandoeningen die kunnen lijken op HSTCL:

• Acute virale hepatitis

• Leptospirose

• Veno-occlusieve ziekte

• Idiopathische trombocytopenische purpura

• Hemophagocytic syndroom

• Goedaardige of reactieve stijging van circulerende gammadelta T-cellen

Die mensen zijn het grootste risico voor het ontwikkelen van hepatosplenic T-cel lymfoom:

Personen het meeste risico:

• Man

• voorgeschiedenis van inflammatoire darmziekte, vooral bij systemische immunosuppressieve therapie

• voorgeschiedenis van aanhoudend gebruik van immunosuppressie (transplantatie van vaste organen of beenmergtransplantatie))

• geschiedenis van Hodgkin lymfoom

• geschiedenis van malariabesmetting

welke laboratoriumstudies moet u bestellen om de diagnose te helpen Stellen en hoe moet u de resultaten interpreteren?

volledige bloedtelling (CBC)

• vroege presentatie: Enkel de afstamming depressie (leukopenie, anemie, trombocytopenie), die vaak resulteert in verdere risico gebaseerd testen

• Laat presentatie: Pancytopenia als gevolg van beenmerg infiltratie en onderdrukking door HSTCL of hematophagocytosis

Complete metabole paneel (CMP)

• Hoge BUN/Cr (bloed ureum/creatinine ratio: Zeer katabole toestand)

• Hypoalbuminemia: Waarschijnlijk een gevolg van de negatieve acute fase reactieve stof en/of een slechte synthetische functie

• Transaminitis (verhoogde alanine-aminotransferase /aspartaat-aminotransferase : Vaak verhoogd, maar meestal minder dan 1,000)

• Cholestatische (verhoogde alkalische fosfatase en bilirubine: Terwijl de portal triade meestal blijft niet betrokken, de daaropvolgende ziekte infiltratie resulteert in ophoping van bilirubine unconjugated)

protrombinetijd (PT)/international normalized ratio (INR)

• Verhoogde: Secundaire slechte synthetische functie

Lactaat dehydrogenase (LDH)

• Verhoogd: Als gevolg van de hoge celvernieuwing

Ferritine

Verhoogde: Acute fase reactieve stof, maar moet minder dan 1.000; als er meer dan 1000, overweeg dan gelijktijdig hemophagocytic syndroom

beenmerg/perifere flowcytometrie

• Immunophenotyping: CD2+, CD3+, CD4-, CD5-, CD7+, CD8-

• naast een diagnostische lymfomen panel, aanvraag betaF-1 (negatief) , gammadelta (positief) en CD52 antilichaam testen (zeldzame alfa beta uiten gevallen zal positief kleuren voor Beta F1 en negatief voor de gamma)

beenmerg/perifere cytogenetica/fluorescentie in situ hybridisatie (FISH)

• Isochromosome 7q en trisomie 8 worden vaak gezien maar niet diagnostisch

Moleculaire studies

• Vaak, de analyse van de T-cel receptor voor gammadelta gen herschikking die clonaliteit demonstreert, kan de diagnose bevestigen.

welke beeldvormingsstudies (indien van toepassing) zal nuttig zijn bij het maken of uitsluiten van de diagnose van hepatosplenisch T-cellymfoom?

Ultrasound

documenteert zowel de hepatische / miltarchitectuur, grootte en flow.

computertomografie (CT)

nuttig om het gebrek aan locoregionale lymfadenopathie aan te tonen.

als u besluit dat de patiënt hepatosplenisch T-cellymfoom heeft, welke behandelingen moet u dan onmiddellijk beginnen?

intraveneuze hydratatie, allopurinol (renaal gedoseerd)

overweging van overdracht/verwijzing naar het centrum met ervaring in de behandeling van deze zeldzame agressieve lymfomen.

instelling van gecombineerde chemotherapie zoals hieronder beschreven.

meer definitieve therapieën?

hoewel er geen standaard inductiechemotherapie is voor de behandeling van HSTCL, is het algemeen van mening dat CHOP (cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednison) of chop-achtige therapieën minder waarschijnlijk zullen resulteren in adequate eradicatie van de ziekte. Anecdotally, is etoposide gevoeld om een belangrijke drug gezien zijn succes als enige agent in hemofagocytic syndroom te zijn. Daarom zijn verschillende etoposide bevattende hoge intensiteit regimes van Opmerkelijk nut geweest, waaronder ICE (ifosfamide, carboplatine, etoposide), IVAC (ifosfamide, etoposide en hoge dosis cytarabine), EPOCH (etoposide, doxorubicine, vincristine, prednison en cyclofosfamide) en ESHAP (etoposide, de steroïde methylprednisolon, hoge dosis cytarabine en cisplatine).

andere regimes zoals DHAP (dihydroxyacetonfosfaat) en hyper-CVAD zijn ook met succes gebruikt om remissies te induceren. Velen geloven dat het onwaarschijnlijk is dat deze conventionele therapieën alleen curatief zijn en dat kinetische storingen (bewijs van hergroei tussen cycli) worden gezien. Consolidatieve therapie met therapie met hoge doses en stamceltransplantatie in eerste remissie wordt aanbevolen. Allogene stamceltransplantatie heeft over het algemeen de voorkeur indien mogelijk, maar langdurige remissies hebben plaatsgevonden met autologe stamcellen, wanneer er geen donorbron beschikbaar was.

welke andere behandelingen zijn nuttig om complicaties te verminderen?

tijdens het ondergaan van intensieve chemotherapie dient:

• antiviraal: Acyclovir

• antischimmelmiddel: Fluconazol

• Anti-PCP (pneumocystis pneumonie):Trimethoprim / sulfamethoxazol (Bactrim DS))

• frequente controle van het volledige bloedbeeld (CBC) voor transfusie

• de rol van centraal zenuwstelsel (CZS) profylaxe is onbekend

Wat moet u de patiënt en de familie vertellen over de prognose?

de werkzaamheden voorafgaand aan de diagnose HSTCL worden vaak verlengd, omdat de diagnose vaak moeilijk te bevestigen is en infectie in eerste instantie vermoed kan worden. Dit kan een emotionele tol eisen van alle betrokken partijen.

historisch gezien is dit een zeer slechte prognose ziekte. Echter, met de eerdere erkenning van de ziekte, het begrip van de beperkingen van Chop therapie, en de vroege implementatie van hoge dosis therapie en stamceltransplantatie, meer patiënten bereiken langdurige remissie dan in eerdere tijden. Daarom moeten de patiënt en de familie dit met voorzichtig optimisme benaderen, omdat de behandeling moeilijk is, maar genezing mogelijk is.

gezien de neiging van deze ziekte om snel na de behandeling terug te vallen, dienen humane leukocytenantigeen (HLA) – typering van de patiënt en broers en zussen, alsook een consult met een allogene stamceltransplantatieteam, in een vroeg stadium van de behandeling te worden overwogen.

wat als scenario ‘ s.

zoals hierboven besproken, wordt een initiële chemosensitieve respons met een groot percentage tumor bulk reductie vaak gezien na de eerste cyclus; echter, daaropvolgende nauwkeurige controle op tekenen/symptomen van chemorefractory ziekte is vaak noodzakelijk voor verdere cycli. Bij patiënten die niet adequaat reageren op initiële therapie of recidief, worden anekdotische responsen gemeld met geneesmiddelen zoals alemtuzumab (dit is een reden om de CD52-status bij diagnose te controleren), pentostatine en pralatrexaat.

Pathofysiologie

zie inleiding.

welke andere klinische manifestaties kunnen mij helpen bij de diagnose van hepatosplenisch T-cellymfoom?

de eerste stap is het overwegen van de diagnose

hepatosplenomegalie bij een patiënt met inflammatoire darmziekte of een andere voorgeschiedenis van immunosuppressie zou de kwestie van HSTCL moeten doen rijzen.

een vergelijkbare presentatie bij een verder gezond persoon bij wie geen andere bron is geïdentificeerd, dient te worden overwogen voor een lever-of beenmergbiopsie.

welke andere aanvullende laboratoriumonderzoeken kunnen worden besteld?

andere onderzoeken:

• urinezuur

• melkzuur,

• haptoglobine

• HLA-typering (patiënt & broers en zussen), zodra de diagnose bevestigd is

Wat is het bewijs?

Gaulard, P, Belhadj, K, Reyes, F. “Gamma delta T-cellymfomas”. Semin Hematol.. vol. 40. 2003. PP. 233-243.

Falchook, GS, Vega, F, Dang, NH. “Hepatosplenic gamma-delta T – cellymfoma: clinicopathological features and treatment”. Ann Oncol.. vol. 20. 2009. PP. 1080-5.

Tey, SK, Marlton, PV, Hawley, CM, Norris, D, Gill, DS. “Post-transplantatie hepatosplenisch T-cellymfoom succesvol behandeld met hypercvad regime”. Am J Hematol.. vol. 83. 2008. PP. 330-333. Corazzelli, G, Capobianco, g, Russo, F, Frigeri, F, Aldinucci, D, Pinto, A. “Pentostatin (2′-deoxycoformycine) for the treatment of hepatosplenic gammadelta T-cellymfomas”. Haematologica.. vol. 90. 2005. pp. e39-e41.

Konuma, T, Ooi, J, Takahashi, S. “Allogeneic stem cell transplantation for hepatosplenic gammadelta T-cell lymphoma”. Leuk Lymphoma.. vol. 48. 2007. pp. 630-632.