het probleem
Quadrangulair ruimtesyndroom (QSS) of Quadrilateraal ruimtesyndroom is een compressieve neuropathie van de okselzenuw (AN) en/of de posterieure circumflex humerale arterie (PCHA) in de schouder. De meest voorkomende oorzaak is een vezelige band (en) in de vierhoek wpace (QS) en/of omliggende spierhypertrofie. De QS wordt begrensd door de teres major en teres minor spieren, de humerale schacht, en triceps (lange kop) spier. Verwijde aderen kunnen ook compressie op de AN plaatsen.
klinische presentatie
patiënten vertonen meestal vage schouderpijn aan de achterkant, vooral bij de overhead-atleet, waaronder honkbal werpsters, tennis-en volleybalspelers. Patiënten kunnen ook klagen over paresthesieën in een niet-dermatomale distributie. Over het algemeen wordt QSS gezien in de dominante arm en wordt het niet geassocieerd met direct trauma.
patiënten kunnen eerdere schouderprocedures hebben ondergaan met aanhoudende pijn aan de schouder, vaak inferieur aan het posterior geplaatste portaal. Het werpen van atleten kan doffe, brandende pijn beschrijven vooral wanneer in de late gespannen positie (ontvoerd/extern gedraaid) van het werpen. Lichamelijk onderzoek kan leiden tot gevoeligheid posteriorly 2-3 cm distale naar de typische posterior artroscopie portal site. Differentiële diagnose omvat thoracale uitlaatsyndroom, occlusie of aneurysma van de axillaire arterie, inspanningstrombose, suprascapulaire zenuw entrapment, complex regionaal pijnsyndroom, plexitis brachialis, interne impingement, glenohumeral internal rotation deficit (Gord), cervicale disc disc disc en glenohumeral artritis.
diagnostische Workup
fysieke onderzoeksbevindingen omvatten gevoeligheid van de schouder en/of zwakte ten opzichte van uitwendige rotatie/abductie. In de late presentatie, kan er enige atrofie van de deltaspier zijn.
MRI kan geïsoleerde denervatie van de teres minor spier en/of deltoideus spier aantonen; angiografie en MR angiografie kunnen occlusie van de PCHA beoordelen; subclaviaanse arteriografie wordt uitgevoerd met de arm eerst aan de zijde van de patiënt gevolgd door injectie met de arm in abductie/uitwendige rotatie. De PCHA kan patent aan de zijkant en afgesloten met de arm ontvoerd / extern geroteerd; meer recent Doppler ultrasound (US) kan bewijs van verstopping of significante stenose van de PCHA met ontvoering/externe rotatie van de schouder vertonen; x-stralen van de schouder moet worden genomen om te evalueren voor een inferieure benige osteophyte die kan botsen op de AN en veroorzaken qss-type symptomen. Een paralabrale cyste die kan worden gezien op MRI is gemeld als een oorzaak voor QSS. Een osteochondroma van het proximale opperarmbeen is gemeld als oorzaak voor QSS bevestigd door CT. De angiografie van CT wordt ook gebruikt voor kenmerkende workup. Een 1% lidocaine injectietest in QSS kan kenmerkend zijn als het posterieure schouderpijn elimineert; ervoor zorgen dat PCHA niet wordt ingespoten.
EMG wordt gebruikt voor diagnostisch onderzoek van een compressie in chronische gevallen van QSS, hoewel de AN geen tekenen van denervatie kan vertonen in acute/subacute gevallen.
de diagnose kan uitdagend zijn bij veel patiënten die een verkeerde diagnose hebben gesteld. Hoewel de aandoening zeldzaam is, moet worden overwogen voor patiënten en atleten met posterieure schouderpijn.
niet-operatieve behandeling
patiënten dienen te worden geïnformeerd dat de meeste gevallen “zelfbeperkend” zijn en dat een volledig herstel met rust kan optreden. In de overhead werper, de atleet moet worden “uitgeschakeld” voor ten minste 6-8 weken met een beoordeling van de werper pitching mechanics. Naarmate de symptomen verbeteren, moeten de kernversterking, het uitrekken van de rotatormanchet en de stabilisatie vorderen. Therapie met actieve afgifte (Art) kan nuttig zijn. Sommigen pleiten voor “volledige rust” gedurende ten minste 6 maanden.
indicaties voor chirurgie
aanhoudende symptomen langer dan 6 maanden met significante symptomen zouden een indicatie zijn voor chirurgische exploratie met bevestiging met MR angiogram of arteriogram.
chirurgische techniek
bij de patiënt in een laterale decubitus positie wordt een 3,5-4,0 cm longitudinale incisie gemaakt over de achterste schouder. Het achterste aspect van de deltaspier is geïdentificeerd en verhoogd. De deltaspier is niet losgemaakt. De humerale nek wordt zijdelings gepalpeerd en het vet over de teres major en minor spieren wordt geïdentificeerd en de neurovasculaire bundel wordt zorgvuldig ontleed. Om het even welke vezelige banden of adhesie die AN en PCHA overdekken worden ontleed vrij, wordt een vessellus rond AN geplaatst, en de neurovasculaire (NV) bundel wordt vrijgegeven.
onderzoek naar veneuze dilatatie die soms de AN kan comprimeren. Dit moet worden onderzocht met de schouder ontvoerd en extern gedraaid. De ader moet dan worden geligeerd en vastgebonden. De dissectie is bereikt wanneer een vinger gemakkelijk door de QS kan worden overgegaan. Sommige auteurs pleiten voor gedeeltelijke vrijlating van de teres major spier (hoewel zelden noodzakelijk).
parels en valkuilen van techniek
-
bevestig QSS met arteriogram dat de toevoeging van de schouder van de patiënt in abductie en uitwendige rotatie kan vereisen.
-
zoek naar verwijding van de ader in QSS.
-
Elevate posterior deltoid voor identificatie van de teres major en minor spieren.
mogelijke complicaties
bij niet-operatieve behandeling kunnen pijn en invaliditeit aanhouden; een honkbalwerper kan mogelijk niet gooien; bij operatieve behandeling kan neurovasculaire schade optreden; schouderpijn kan aanhouden als de diagnose QSS onjuist is.
postoperatieve revalidatie
een draagdoek wordt voor comfort gedurende 10 dagen gehandhaafd, waarbij hyperabductie en uitwendige rotatie gedurende de eerste 4 weken worden vermeden. Voer slingeroefeningen onmiddellijk uit om de vorming van nieuwe hechting te voorkomen. Na het verwijderen van de draagdoek beginnen range of motion (ROM) oefeningen samen met het versterken met fysiotherapie (PT).
uitkomsten / bewijs in de literatuur
Cahill, B.. “QSS”. J. Hand sur. vol. 8. 1983. PP. 65-9. (Een studie bij 18 patiënten met 8 patiënten met QSS met volledige verlichting, 8 met verbetering en 2 Zonder verbetering. Baanbrekend artikel over QSS met vier “kardinale tekens”: pijn slecht gelokaliseerd in de schouder, paresthesie in een niet-dermatomale verdeling, discrete puntgevoeligheid in de vierhoekruimte, en een positieve arteriogram bevinding in abductie en externe rotatie.)
Francel, T.. “QSS”. Plast Recon sur. vol. 87. 1991. PP. 911-16. (Een studie toont verlichting van pijn, maar zonder functionele terugkeer.)
Tubbs, R.. “Surgical anatomy of the axillaire nerve within the QS”. J Neurochirurg. vol. 102. 2005. pp. 912-914. (QSS in een 20 jaar oude werper.)
McAdams, T.. “Surgical decompressie of the QS in overhead athletes”. AJSM. vol. 36. 2007. PP. 528-532. (Beoordeling van 4 overhead atleten die onderging succesvolle decompressie voor QSS. Bij 3 patiënten werden vezelbanden gevonden en bij één patiënt veneuze dilatatie.)
Lester, B.. “QSS: diagnosis, pathology and treatment”. vol. 28. 1999. PP. 718-725. (Beoordeling van QSS-gevallen waarbij slechts 30% van de patiënten aanhoudende symptomen had die een chirurgische ingreep vereisten.)
McClelland, D.. “A case of QSS with involvement of the long head of the triceps”. AJMSM. vol. 36. 2008. PP. 1615-1617. (Tekenen en symptomen van QSS presenteren in de lange kop van de triceps pees met oksel zenuw innervatie van de lange kop van de triceps in 24/35 schouder dissecties.)
Cothran, R.. “QSS: Incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder”. AJR. vol. 184. 2005. PP. 989-992. (Deze studie suggereert dat MRI-bevindingen van teres kleine atrofie of abnormaal signaal aanwezig kunnen zijn bij maar liefst 0,8% van de patiënten die worden verwezen voor schouder MRI. De studie suggereert dat de meeste van deze patiënten hebben andere schouderafwijkingen op MRI afgezien van atrofie of abnormale signaal aan de teres minor of deltoideus spieren of beide.)
Amin, M.. “Een ongebruikelijke oorzaak van het QS impingement syndroom door een bot spike”. Skel. Rad. vol. 35. 2006. PP. 956-958. (Een gemeld geval van QSS met betrekking tot een bot spike na een malunited oude scapulaire fractuur. De botpiek werd goed aangetoond door multidetector CT-scan. Teres kleine atrofie werd veroorzaakt door de botpiek in een langdurig en intermitterend verloop als gevolg van een eerdere malunited fractuur van het schouderblad.)
Apaydin, N.. “Review of the surgical anatomy of the axillaire nerve and the anatomic basis of its iatrogenic and traumatic injury”. Brigadier Radiol. Anat. vol. 32. 2010. pp. 193-201. (Een overzicht van QSS en nuttige anatomische cijfers die de oriëntatiepunten van de okselzenuw tonen; EMG is de test van keuze om voor abnormale functie van de teres minor en/of deltoideus te evalueren.)
Robinson, D.. “Echografie van de PCHA”. J. Med. Beeldvorming Straling Oncol. vol. 54. 2010. PP. 219-23. (Een nieuwe techniek wordt beschreven om ons te gebruiken om de PCHA te identificeren. De scan werd uitgevoerd vanuit een posterolaterale benadering net boven het niveau van de chirurgische nek.)
samenvatting
QSS, hoewel zeldzaam en gewoonlijk “zelfbeperkend”, dient in het differentieel te zijn voor bronnen van pijn aan de schouder. Dit geldt vooral voor de overhead gooien atleet. Een zorgvuldige anamnese moet worden verkregen, inclusief duur van de symptomen en positie van de schouder wanneer de pijn wordt verhoogd. Lichamelijk onderzoek moet onderzoeken voor gelokaliseerde atrofie, punt tederheid, en bijbehorende zwakte. Beeldvormingsmodaliteiten moeten MRI van de schouder en MR angiografie omvatten om te onderzoeken op arteriële occlusie. EMG moet ook worden verkregen, maar zal vaak binnen de normale grenzen. Chirurgische decompressie dient overwogen te worden bij aanhoudende symptomen en niet-operatieve behandeling waarbij naar verwachting vezelbanden en mogelijke veneuze dilatatie zullen optreden. Resultaten van de operatie zijn over het algemeen goed tot uitstekend.