MD van de ACL is tot nu toe een zeldzame pathologische entiteit geweest omdat het onderdiagnose is en verward met andere pathologieën.1) Het wordt gekenmerkt door infiltratie van mucoïde-achtige stof (glycosaminoglycanen) afgewisseld binnen de stof van ACL waardoor pijn en beperkte beweging van de knie.2) Het lijkt erop dat niet alleen klinisch onderzoek en MRI nodig zijn voor de diagnose, maar histologie helpt bij de detectie. De differentiële diagnose moet vooral worden gedaan met de ACL ganglion cyste. Beide laesies van ACL zijn twee verschillende entiteiten die af en toe naast elkaar bestaan.18) het doel van deze studie was om de klinische, radiologische, arthroscopische en pathologische bevindingen van deze aandoening in detail te beschrijven en de klinische resultaten na arthroscopische behandeling van MD van de ACL te rapporteren.
een overzicht van de literatuur over dit onderwerp onthult vele klinische gevallen en korte heterogene reeksen (Tabel 4).1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20) Zoals opgemerkt in eerdere rapporten, omvatten klinische symptomen van MD van de ACL niet-specifieke kniepijn met beperking van de beweging van het bereik en ligament stabiliteit.7, 9, 18, 19, 20) Geen van onze patiënten wist precies wanneer hun symptomen begonnen, maar ze hadden allemaal aanhoudende kniepijn in terminale flexie gedurende minstens 12 maanden, wat anders was dan acute verlengpijn veroorzaakt door meniscus emmer-handvat tranen. Het feit dat onze patiënten geen trauma voorafgaand aan het begin van kniepijn hadden en hun symptomen niet reageerden op niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen en fysiotherapie hielp ons om MD van de ACL te vermoeden. MRI en arthroscopische bevindingen bij onze patiënten zijn het ook eens met eerdere studies.1, 6)
|
Klik voor grotere afbeelding
Downloaden als Excel-bestand
Arthroscopische totale en partiële excisie van het MD van de ACL, in combinatie met of zonder notchplasty, is het gevonden resultaat in de verlichting van pijn en verbetering in het bereik van de beweging van de knie. In ons onderzoek hebben we 18 volledige resecties en zeven gedeeltelijke resecties van de ACL uitgevoerd. Na de operatie merkten we dat de flexiedeficits verbeterden tijdens de postoperatieve periode. De gemiddelde kniebeweging nam toe met 23,32°. Hoewel alle patiënten volledige flexie herwonnen na het debulken van de mucineuze ACL, bleven sommigen van hen milde pijn ervaren tijdens het lopen of trappen beklimmen. Dit kan waarschijnlijk worden verklaard door de aanwezigheid van bijkomende letsels, zoals kraakbeenschade of meniscale scheuren. Kwee et al.21) toonde een sterk verband aan tussen ACL MD en kraakbeenschade, vooral bij patiënten > 50 jaar. Sommige auteurs rapporteerden ook dat geassocieerde meniscale tranen en chondrale schade suggereren dat MC van de ACL deel kan uitmaken van een algemeen degeneratief proces.22) in onze studie hebben we Meniscectomie uitgevoerd bij acht patiënten. Hoewel ze bij de laatste follow-up niet pijnvrij waren, vonden we dalingen in pijnscore (VAS-score daalde gemiddeld met 6 punten) verbetering in klinische scores (ikdc verbeterde gemiddeld met 54 punten en Lysholm verbeterde gemiddeld met 38 punten). Deze waarden zijn belangrijk omdat de meeste studies geen klinische scores hebben opgenomen in de postoperatieve evaluatie. Voor zover wij weten, hebben slechts twee studies pre – en postoperatieve waarden geëvalueerd.14, 15)
onze studie verschilt van andere studies omdat in de meeste studies MD werd behandeld door gedeeltelijke debridement van de ACL, terwijl in onze studie slechts 28% van de gevallen werden behandeld door gedeeltelijke debridement.11, 14) de kwestie van de instabiliteit na ACL-resectie is onderwerp van debat; slechts één gepubliceerde studie gebruikte een systematische Lachman-test en Telos dynamische röntgenfoto ‘ s postoperatief om de ACL-functie na MD-resectie te beoordelen. In dat onderzoek had 93% van de patiënten een postoperatieve anterieure laxiteit en twee patiënten hadden een daaropvolgende ACL-reconstructie nodig.12) helaas hebben de auteurs niet verduidelijkt of deze twee patiënten instabiliteit hadden ontwikkeld als gevolg van chronische uitrekken na gedeeltelijke resectie of als gevolg van subtotaal of totale resectie van de mucoïde ACL. De meeste auteurs geloven dat debridement van mucineuze stof met gedeeltelijke ACL debulking de veiligste therapeutische optie is.11, 14) in het begin waren we het echter eens met Kumar et al.4) who suggereerde dat totale verwijdering van de ACL een veilige behandelingsoptie is die niet in instabiliteit zou resulteren. We hebben 18 volledige ACL-resecties uitgevoerd, waarvan slechts één jonge patiënt klaagde over instabiliteit en 2 jaar na de primaire operatie een ACL-reconstructie onderging. Dit kan ook te wijten zijn aan de hogere gemiddelde leeftijd van onze patiënten dan die in de vorige serie gerapporteerd. Filbay et al.23) in hun meta-analyse identificeerden geen significante verschillen in kniegerelateerde kwaliteit van leven (QOL) tussen ACL-deficiënte en ACL-gereconstrueerde groepen. Zij stelden ook vast dat de gemiddelde gezondheidsgerelateerde QOL-scores bij ACL-deficiënte mensen vergelijkbaar waren met die bij een algemene populatie, maar verminderd in vergelijking met meer actieve populaties. Wij zijn van mening dat als een volledige verwijdering van de ACL wordt gedaan in een jonge actieve patiënt, een ACL reconstructie moet worden gedaan op hetzelfde moment.6, 19) tegenwoordig, hoewel we 18 volledige ACL resecties hebben uitgevoerd en goede resultaten hebben verkregen, zijn we het eens met de huidige literatuur die het debulken van de laesie aanbeveelt zonder de integriteit van de ACL in gevaar te brengen.18)
een extra notchplastie wordt door sommige auteurs als essentieel beschouwd. Niettemin vermeldden Motmans en Verheyden11) specifiek dat notchplastie niet nodig is omdat een grondige debridement van de ACL op zichzelf de impingement en daarmee de pathologie oplost. In onze studie hebben we geen enkele notchplastie uitgevoerd. Lintz et al.6, 12) uitgevoerd twee notchplasties van de 29 patiënten, maar niet routinematig. We voerden een resectie of zorgvuldige debridement van de mucoïde ACL met het doel van het verminderen van het volume, het bereiken van verwijdering van de mucoïde massa en decompressie van de omvangrijke pathologische ACL. Wij geloven dat notchplastie nodig kan zijn in sommige gevallen waar notch is vrij stenotisch en beïnvloed door osteofyten vooral bij oudere patiënten. Nochtans, kan het niet in patiënten van middelbare leeftijd worden vereist waar de inkeping vrij van osteophytes is.
een van de beperkingen van deze studie is de kleine steekproefgrootte; de minimale follow-up was echter 3 jaar. In vergelijking, in een studie van Kim et al.1) waarbij het grootste cohort patiënten met deze pathologie betrokken was (91 gevallen), was het inclusiecriterium alleen gebaseerd op klinische en MRI-bevindingen zonder histologische pathologie, en was de follow-up periode slechts 2 jaar. Bovendien werd in andere onderzoeken niet bij alle patiënten een biopsie uitgevoerd.14, 15) in onze studie namen we relatief minder patiënten op omdat we alleen patiënten analyseerden bij wie de diagnose werd gesteld op basis van klinische, MRI, arthroscopische en histologische bevindingen. Ook patiënten met MRI die in een ander ziekenhuis werden uitgevoerd, werden uitgesloten. Een andere beperking is het gebrek aan vergelijking tussen groepen. Hoewel we zowel gedeeltelijke als totale debridements van de ACL hebben uitgevoerd vanwege de kleine omvang van de steekproef, konden we de statistische significantie niet bepalen. Een multicenter lange termijn follow-up van patiënten zal bepalen of oordeelkundig debulking van de ACL veilig en voldoende is of dat er een noodzaak is voor volledige verwijdering van de ACL met of zonder reconstructie.
samengevat moet MD worden overwogen bij de differentiële diagnose van chronische niet-specifieke kniepijn en stijfheid van niet-specifieke etiologie. Onze studie levert verder bewijs dat arthroscopische volledige of gedeeltelijke excisie van de ACL is een veilige en effectieve behandeling voor MD van de ACL, het verbeteren van de tevredenheid van de patiënt en de functie zonder klinische instabiliteit in de dagelijkse activiteiten. Echter, jonge patiënten moeten worden gewaarschuwd over dit risico en ACL reconstructie kan nodig zijn.