Servier – Phlebolymphology

Download dit probleem Terug naar het overzicht

ABSTRACTE

Extraluminal en intraluminale apparaten met behulp van monopolar energie gebruikt in het verleden om spataderen te behandelen. Dit rapport beschrijft de ontwikkeling van deze minimaal invasieve elektrochirurgische technieken.
Sapheneuze zenuwbeschadiging, brandwonden op de huid en hoge recidiefpercentages waren de gebruikelijke complicaties na dergelijke procedures. Radiofrequency ablatie (Vnus Closure) is een nieuwe endoveneuze computer-feedback gecontroleerde toepassing van bipolaire elektrothermische energie die de thermische verspreiding naar naburige weefsels vermindert, waardoor bovengenoemde problemen worden vermeden.
voorlopige klinische Vnus-Sluitingsresultaten tonen aan dat dit een veilig en effectief minimaal invasief alternatief is voor de traditionele hoge sapheneuze band en strip.

inleiding

reflux van de grote sapheneuze ader wordt gewoonlijk behandeld door hoge ligatie van de saphenofemorale verbinding (SFJ) en strippen van de grote sapheneuze ader (GSV) van Lies tot onder de knie.1-3 niettemin heeft ontevredenheid over de bovenstaande procedure veel chirurgen ertoe aangezet om alternatieve manieren te ontwikkelen voor de behandeling van spataderen: ambulante flebectomie,4-6 injectie sclerotherapie 7,8 en cryotherapie.9
ambulante flebectomie en sclerotherapie hebben geen betrekking op de onderliggende reflux, en daarom treedt na de procedure een significant aantal recidieven op.10,11
recenter is een nieuwe minimaal invasieve endoveneuze techniek (Vnus Closure Sunnyvale San Jose) ontstaan, die GSV reflux uit de ader wegvaagt omdat het gebruik maakt van bipolaire elektrothermische energie.12,13 verschillende elektrothermische apparaten zijn in het verleden gebruikt die hoofdzakelijk monopolaire energie gebruiken via een endoluminale of extraluminale route om de GSV te ableren. Dit artikel beschrijft de evolutie van elektrochirurgische technieken bij de behandeling van spataderen sinds de introductie ervan door Politowski in 1959.14

methoden/databank

de volgende zoekstrategie werd uitgevoerd in de Medline database: I. spataderen en thermische energie II. spataderen en elektrocoagulatie III. spataderen en Elektrofulguratie IV. spataderen en diathermie. Alle samenvattingen werden herzien met daarop volgende analyse van relevante artikelen en kruisverwijzingen.

de evolutie van de elektrochirurgische behandeling van spataderen

Politowski bracht endoveneuze hoogfrequente stroom aan via staafvormige elektroden na afbinding van zijrivieren en afbinding van de SFJ. Hij gebruikte ook een tweede incisie bij de enkel om de elektrode van distaal naar proximaal te verplaatsen. Hij behandelde ook de korte sapheneuze ader op dezelfde manier na afbinding van de saphenopopliteale verbinding, die preoperatief werd geïdentificeerd door flebogram. Postoperatief werden elastische verbanden en spalken aangebracht om de patiënt te immobiliseren tot de 12e postoperatieve dag. Politowski bevestigt in zijn dierexperimenten de werkzaamheid van electrocoagulatie van aderen, wat de histologische veranderingen demonstreert van aderwandverdikking met een gesloten lumen. Zijn studie omvatte 231 patiënten, van wie er 22 de procedure ondergingen voor gelijktijdige beenulceratie en 12 alleen om cosmetische redenen. Derdegraads brandwonden kwamen voor bij 8 patiënten, waarvoor vervolgens excisie nodig was, 3 patiënten ontwikkelden een wondinfectie, 4 patiënten leden een permanent sapheneus zenuwletsel en 1 patiënt ontwikkelde een longembolie. Zeventig van de 231 patiënten werden gedurende 4 jaar gevolgd en volgens het rapport vertoonden alle patiënten een duidelijke regressie van hun symptomen en ontwikkelden slechts 6 patiënten een herhaling van hun varicositeiten. Politowski ‘ s conclusie in die tijd was dat zijn resultaten bemoedigend waren, hoewel hij 2 jaar later, toen hij de resultaten van 389 patienten15 presenteerde, toegaf dat de techniek een zekere behendigheid en ervaring vereist om sapheneuze zenuwbeschadiging te voorkomen die bij 20% van zijn patiënten optrad, en brandwonden van de huid (complicatie niet genoemd in zijn artikel).
Werner beschrijft het gebruik van percutane diathermie om varicositeiten en perforatoren te ableren. In zijn serie werd de GSV nog steeds behandeld met een hoge das en strip tot aan de enkel. Een timer werd gebruikt om de ontlading van de elektrode te regelen om huidbrandwonden te voorkomen. Postoperatief werd het been verbonden en de patiënt mocht op dezelfde dag lopen. In deze groep werden veertig patiënten onderzocht met een follow-up van 1 jaar. Brandwonden en paresthesie werden opgemerkt, maar de auteur gaf geen cijfers. Niettemin concludeerde de auteur dat de operatie zijn doel bereikt, met cosmetische resultaten superieur aan de heersende methode.Schanno17 gebruikte een soortgelijke hoogfrequente elektrische generator met een interne timer om de primaire en secundaire spataderen van de GSV en de korte sapheneuze ader (SSV) te behandelen met een subcutaan geplaatste elektrode. Opnieuw werd een standaard hoge band en strook van de GSV en SSV uitgevoerd voorafgaand aan de elektrocoagulatie van de zijrivieren. In zijn studiegroep werden 34 patiënten behandeld met 52 benen. Hij maakte onderscheid tussen uitstekende (18 patiënten), goede (13) en slechte (3) Resultaten afhankelijk van de noodzaak van postoperatieve sclerotherapie. Vijf huidbrandwonden werden waargenomen bij 4 patiënten, maar er werden geen perifere zenuwbeschadigingen waargenomen in zijn studiegroep.
in 1972 gebruikte Watts18 een met fluon beklede draad die aan een conventionele diathermie-machine was bevestigd om de GSV uit het lumen te verwijderen en de draad bij de enkel in te voeren en naar de SFJ te brengen nadat de SFJ was gelig gemaakt. De draad wordt getrokken met 2,5 cm per seconde na de hoogte van het been. Helaas geeft de auteur geen gegevens over het aantal behandelde patiënten en complicaties. Watt stelt echter dat er geen significant verschil in de resultaten, het vergelijken met conventionele strippen.
O ‘ Reilly19 gebruikte filiforme endoveneuze diathermie die hij na een kruising van de lies distaal naar onder de knie overbracht. Korte 1-seconde uitbarstingen van diathermie ontlading werden gebruikt op 1-2-cm intervallen als de katheter geleidelijk werd teruggetrokken. Zijn rapport analyseert 68 procedures bij 48 patiënten met een maximale follow-up van 3 jaar. Twee patiënten ontwikkelden een voorbijgaande infrapatellaire anesthesie. Slechts één huidverbranding trad op in zijn serie, en één patiënt stierf secundair aan een myocardinfarct.
Stallworth gebruikte een hoogfrequente cauteersonde om zijrivieren en perforatoren subcutaan uit te roeien door insnijdingen van 1 tot 2 mm. Hij behandelde 705 patiënten met een follow-up variërend van 6 maanden tot 12 jaar. Hij verklaarde dat zijn resultaten uitstekend zijn geweest bij patiënten met primaire spataderen, en schatte een besparing van $385 per patiënt.20
Gradman21 probeerde in 1994 te bepalen of venoscopische elektrocauterisatie van sapheneuze zijrivieren reflux in varices kan elimineren en de behoefte aan verdere Avulsie of sclerotherapie kan verminderen. Alle 12 onderzochte patiënten ondergingen een preoperatieve duplex-scan om tribu-taries van de GSV te identificeren en te markeren. Retrograde venoscopie zoals beschreven in een vorig artikel 22 werd uitgevoerd door middel van een transversale venotomie aan de proximale GSV. De katheter wordt in de zijrivieren gebracht en uitbarstingen van 1 seconde met 10 tot 15W energie worden aan de aderen geleverd en herhaald met intervallen van 1 cm tot aan de verbinding met de GSV. Bij 9 patiënten (75%) was de GSV volledig behouden en bij 3 patiënten (25%) was de GSV gedeeltelijk trombose nabij de gekanuleerde zijrivieren. Zeven patiënten verbeterden klinisch maar vereisten verdere sclerotherapie, en één patiënt ontwikkelde een huidbrandwond. De follow-up in deze serie was echter slechts 2 maanden.
Chevru et al, hadden eerder het gebruik beschreven van endovasculaire spoelen en ballonnen onder angiografische controle om arterioveneuze fistels intraoperatief uit te wissen op het moment van tibiale bypass bij diabetespatiënten met in-situ sapheneuze ader bypass.23 nochtans, is deze techniek nooit gebruikt voor de behandeling van spataderen.
Recentelijk is endoveneuze radiofrequente ablatie gebruikt voor de behandeling van een incompetente GSV (Vnus Closure, ontwikkeld door Vnus Medical Technologies, Sunnyvale, CA, USA). Dit op katheters gebaseerde apparaat levert bipolaire elektrothermische energie via elektroden met een temperatuurterugkoppeling met behulp van een thermokoppel, waardoor het op een gecontroleerde manier kan worden toegepast. Dit zorgt voor transmurale verwarming van de ader wand terwijl het minimaliseren van thermische verspreiding naar aangrenzende weefsels. De techniek wordt elders nader beschreven.In de literatuur verschijnen 12 rapporten over het succes van Vnus-sluiting bij de behandeling van GSV-reflux zonder eerder ondervonden huidbrandwonden en hoge percentages sapheneuze zenuwparesthesie.24-26 de werkzaamheid van deze techniek is ook bevestigd door ultrasone scansurveillance van de permanent gesloten GSV en surveillance van de SFJ, die geen tekenen van neovascularisatie vertoont.27 Dit is voorgesteld als de belangrijkste oorzaak van terugkerende incompetentie van SFJ in eerdere studies.28,29 Vnus sluiting kan ook worden gebruikt voor de behandeling van reflux in zijtakken van de GSV en terugkerende spataderen waar een incompetente GSV30 blijft bestaan, hetzij als gevolg van neovascularisatie bij de SFJ of een aanhoudende midthigh perforator.Boné beschreef voor het eerst in 1999 de techniek van endoluminale laser-energietoepassing voor de behandeling van spataderen.32 sindsdien is deze modaliteit verder ontwikkeld aan de Cornell University in New York om de incompetente GSV te behandelen.Endovasculaire lasertherapie (EVLT) veroorzaakt niet-trombose vein occlusie door thermische vernietiging van de aderwand via laserenergie van 810 nm-golflengte. Uitstekende klinische resultaten worden waargenomen na 1 tot 3 jaar, met deze techniek met een laag complicatiepercentage.Beide nieuwe endoveneuze procedures, Vnus sluiting en EVLT, lijken een veilige en effectieve minimaal invasieve alternatieve behandelingsoptie te zijn voor patiënten met GSV reflux, maar beide technieken zijn nog steeds onderworpen aan lopende onderzoeken.