diagnostyka różnicowa przewlekłych codziennych bólów głowy: podejście oparte na algorytmie

zasadniczo u pacjenta, w którym wykluczyliśmy, na podstawie historii klinicznej lub odpowiedniego badania, wtórne zespoły bólowe, następnym krokiem jest podzielenie pierwotnych bólów głowy na podstawie średniej miesięcznej częstotliwości ataków. W ten sposób dzielimy pacjentów na pacjentów z niską lub umiarkowaną częstością (<15 dni bólu głowy w miesiącu) lub pacjentów z wysoką częstością (≥15 dni bólu głowy w miesiącu). Po drugie, w oparciu o średni czas trwania typowego nieleczonego ataku bólu głowy, klasyfikujemy zespół bólu głowy jako krótkotrwały (<4 godziny dziennie) lub długotrwały (4 godziny) .

algorytm klasyfikacji pierwotnych bólów głowy na podstawie częstotliwości i czasu trwania

przewlekłe codzienne bóle głowy o krótszym czasie trwania (rys. 3)

jak wspomniano wcześniej, bóle głowy, które zdarzają się dłużej niż 15 dni w miesiącu, przez mniej niż 4 godziny dziennie, zwykle nie są określane jako CDHs. Należą do grupy zwanej trójdzielnymi autonomicznymi cephalalgiami (TACs). Tac obejmują epizodyczny i przewlekły klastrowy ból głowy, epizodyczny i przewlekły napadowy hemicrania, krótki jednostronny neuralgiform ból głowy z zespołem iniekcji i łzawienia spojówek (SUNCT) i hipnic ból głowy.

krótkotrwałe bóle głowy

Tac charakteryzuje się jednostronnym bólem w rozkładzie trójdzielnym, z cechami autonomicznymi ipsilateralnymi. Najczęstszym zaburzeniem w tej rodzinie jest klastrowy ból głowy (CH). Ból CH jest różnie opisywany jako ostry, nudny, wiercący, podobny do noża, przekłuwający lub przeszywający, w przeciwieństwie do pulsującego bólu migreny. Zwykle osiąga szczyt w ciągu 10-15 minut, ale pozostaje niesamowicie intensywny przez średnio 1 godzinę w zakresie czasu trwania 15-180 minut. Podczas tego bólu pacjentom trudno jest leżeć nieruchomo, wykazując często wyraźne pobudzenie i niepokój, a cechy autonomiczne są zwykle oczywiste. Po ataku pacjent pozostaje wyczerpany przez jakiś czas .

podobnie jak CH, napadowe hemicranias charakteryzują się jednostronnymi atakami bólu trójdzielnego i cechami autonomicznymi. W przeciwieństwie do CH, napadowe hemicranias mają trzy główne cechy: (1) częstsze (więcej niż pięć dziennie); (2) krótki czas trwania (2-30 minut); i (3) bezwzględna odpowiedź na dawki terapeutyczne indometacyny. Są rzadkie .

trzeci TAC, SUNCT, jest bardzo rzadkim pierwotnym bólem głowy. Kryteria diagnostyczne wymagają co najmniej 20 ataków o wysokiej częstotliwości (3-200 dziennie) jednostronnego bólu oczodołowego, nadoczodołowego lub skroniowego przeszywającego lub pulsującego, trwających 5-240 s, z towarzyszącym iniekcją spojówki ipsilateralnej i łzawieniem. Ataki są charakterystyczne dramatyczne, z umiarkowanie silnym bólem szczytowym w intensywności w ciągu 3 s i widocznym łzawienie .

Hipnic ból głowy jest podstawowym zaburzeniem bólów głowy u osób w podeszłym wieku, charakteryzującym się krótkotrwałymi atakami (zwykle 30 minut) nocnego bólu głowy, który budzi pacjenta o stałej porze każdej nocy, w wielu przypadkach w więcej nocy niż nie. Nie występuje poza snem. Hipnotyczny ból głowy jest zwykle obustronny (choć jednostronność nie wyklucza rozpoznania) i zwykle łagodny do umiarkowanego, bardzo różni się od jednostronnego oczodołu lub okołooczodołowego intensywnym bólem klastrowego bólu głowy. Funkcje autonomiczne są nieobecne .

przewlekłe codzienne bóle głowy o długim czasie trwania (rys. 4)

istnieją cztery CDH o długim czasie trwania, które są omówione tutaj. Zgodnie z kryteriami S-L, wszystkie podtypy są podzielone na z lub bez nadużywania leków. Zgodnie z drugą edycją międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń Bólu Głowy (ICHD-2), CDH z nadużywaniem leków należy klasyfikować jako lek nadużywania bólu głowy (MOH) niezależnie od fenotypu. Dlatego w poniższej sekcji najpierw opisujemy cztery podtypy CDH, a następnie osobno opisujemy MOH.

CDHs o długim czasie trwania

Chronic ronic lub transformed migrena

terminy chronic migrena (CM) i transformed migrena (TM) są często używane zamiennie, chociaż od czasu publikacji ICHD-2 nie jest to już właściwe . Chociaż oba są ze sobą powiązane, są to różne jednostki kliniczne o określonych definicjach.

pacjenci z TM / CM zwykle mają migrenę w przeszłości. Częściej występuje u kobiet z migreną w przeszłości bez aury. Pacjenci zwykle zgłaszają proces transformacji w ciągu miesięcy lub lat, a wraz ze wzrostem częstości bólu głowy, towarzyszące objawy stają się mniej poważne i częste. Proces transformacji często kończy się wzorem codziennego lub prawie codziennego bólu głowy, który przypomina przewlekły ból głowy typu napięciowego, z pewnymi atakami pełnej migreny nałożonych . W warunkach klinicznych transformacja migrenowa najczęściej jest związana z ostrym nadużywaniem leków, ale transformacja może wystąpić bez nadużywania. W populacji ogólnej większość przypadków TM nie jest związana z nadużywaniem leków . W tych przypadkach może być zaangażowanych wiele czynników ryzyka.

kryteria S-L identyfikują trzy potencjalne związki z migreną w TM: (A) migrenę zdefiniowaną w wywiadzie metodą ICHD; (B) okres nasilającej się częstości bólu głowy; oraz (C) równoczesne nałożone na siebie ataki migreny, które spełniają kryteria IHS. TM dzieli się na z lub bez nadużywania leków. Jeśli częsta migrena rozwija się de novo u osoby, która wcześniej nie miała bólu głowy, diagnozą jest nowy, codzienny uporczywy ból głowy zgodnie z kryteriami S-L.

kryteria ICHD-2 dla CM początkowo wymagały 15 lub więcej dni migreny miesięcznie, ale kryteria te okazały się zbyt restrykcyjne dla praktyki klinicznej i badań . W konsekwencji kryteria ICHD-2 dla CM (ICHD-2R) zostały niedawno zmienione w dodatku do klasyfikacji (Tabela 3) . CM-R jest obecnie definiowany przez CDH plus 8 lub więcej dni migreny, o czym świadczą bóle głowy, które spełniają kryteria ichd-2 dla migreny bez aury lub bólu głowy z odpowiedzią na ostre leczenie lekami specyficznymi dla migreny (triptan lub związek ergotaminy). Jak wcześniej stwierdzono, jeśli pacjenci nadużywają ostrych leków, powinni zostać sklasyfikowani jako posiadający MOH .

w niedawnym badaniu porównano kryteria cm-R i TM w specjalistycznej klinice bólu głowy. Spośród 158 pacjentów z TM tylko 5,6% spełniło stare kryteria ICHD-2 dla CM. Według ichd-2R łącznie 92,4% spełniło zmienione kryteria dla CM (p<0,001 vs. ICHD-2), co stanowi znaczną poprawę. Osoby z TM i nadużywaniem leków powinny być klasyfikowane jako MOH (Tabela 4), a nie CM+, zgodnie z ichd-2R. niemniej jednak, w tym samym badaniu oceniano odsetek tych, którzy mieli ≥8 dni migreny miesięcznie. Spośród 399 osób z TM+ tylko 10,2% można zaklasyfikować jako CM+ w ichd-2. Jednak większość (349, 86,9%) miała ≥8 dni migreny na miesiąc i mogła zostać sklasyfikowana jako MOH i prawdopodobny CM w ichd-2r (p<0,001 vs.ICHD-2). W badaniu stwierdzono, że nowe kryteria CM dotyczą większości krytyki wobec ICHD-2 i powinny zostać przyjęte w praktyce klinicznej i badaniach. W populacji, gdzie stosowanie konkretnych leków ostrej migreny jest mniej powszechne, umowa między ICHD-2R CM i TM może być mniej wytrzymała .

CM / TM u młodzieży i dorosłych

istnieją różnice dotyczące klinicznej prezentacji TM u młodzieży i dorosłych. Większość dorosłych z TM ma mniej niż 15 dni pełnej migreny w miesiącu i więcej dni bólu głowy przypominającego napięciowy ból głowy niż migreny. Natomiast TM u młodzieży obfituje w napady migreny. Nadużywanie leków występuje częściej u dorosłych (84,0%) niż u młodzieży (58,9%) .

fenotyp cm / TM zmienia się w czasie

w ostatnim badaniu z udziałem 402 pacjentów z TM odsetek napadów migreny zmniejszał się wraz z wiekiem (z proporcjonalnym wzrostem napadów bólu głowy typu napięciowego), z 71% poniżej 30 roku życia do 22% w wieku 60 lat lub powyżej. Był on wyższy u osób z krótszym odstępem czasu od początku migreny do początku CDH (mniej niż 5 lat, p=0, 003) i u osób z bardziej aktualnym początkiem CDH (mniej niż 6 lat, p<0, 0001). Wyniki te sugerują, że CM (15 lub więcej dni migreny w miesiącu) jest pierwszym etapem przewlekłości migreny u większości pacjentów. Następnie zmniejsza się częstotliwość ataków migreny clearcut. Tak więc CM może być postrzegany jako wcześniejszy etap TM i oba są różnymi etapami ewolucji przewlekłego procesu migrenowego .

koncepcja, że na początku procesu transformacji większość dni bólu głowy spełnia kryteria migreny, a wraz z rozwojem choroby ataki bólu głowy stają się mniej typowe, została również poparta przez badanie młodzieży, w którym osoby z niedawno występującym CDH miały znacznie większe prawdopodobieństwo wystąpienia 15 lub więcej dni migreny miesięcznie (74,5% vs. 25,8%, p< 0,001).

ponieważ fenotyp CM / TM zmienia się w czasie, CM jest często błędnie diagnozowany jako CTTH.

przewlekły ból głowy typu napięciowego

CTTH stanowi połowę przypadków CDH stwierdzonych w badaniach populacyjnych, ale tylko niewielki ułamek przypadków stwierdzonych w klinikach specjalistycznych . Jest to jedyny CDH, który ichd-uznałem za pojedynczą diagnozę. Kryteria pozostały niewiele zmienione w ICHD-II. pomimo faktu, że kryteria ichd-I i ICHD-II rozróżniają epizodyczne i CTTH, ten ostatni typ bólu głowy pozostaje zaskakująco słabo zbadany. Można to częściowo wyjaśnić myleniem CTTH i TM z niską częstością nałożonych ataków migreny.

częstość występowania CTTH jest znacznie niższa niż w przypadku epizodycznego, napięciowego bólu głowy (ETTH), najbardziej rozpowszechnionego pierwotnego zaburzenia bólu głowy. Roczna częstość występowania wynosi od 1,7% do 2,2% . Żeńska przewaga CTTH jest większa niż ETTH, ale mniejsza niż migrena. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania CTTH wynosiła 2,8 u kobiet i 1,4 u mężczyzn, a ogólny wskaźnik występowania płci wynosił 2,0. Częstość występowania CTTH wzrasta wraz z wiekiem .

wyróżniającymi cechami bólowymi CTTH są obustronne położenie, jakość niepulsacyjna, łagodne do umiarkowanego natężenie i brak nasilenia przez rutynową aktywność fizyczną. Bólowi nie towarzyszą nudności, chociaż tylko jedna ze światłowstręt lub fonofobia nie wyklucza diagnozy. Innymi słowy, CTTH jest zdefiniowany przez to, co nie jest (to znaczy, migrena) .

kryteria S-L zastrzegają rozpoznanie CTTH, jeśli CDH rozwija się nagle (de novo). Wnioskuje się, że jest to również prawdą w kryteriach ICHD-II, chociaż ta cecha ewolucji jest opisana w uwagach, ale nie jest częścią kryteriów formalnych.

nowy codzienny uporczywy ból głowy

CDH może rozpocząć się bez historii ewolucji od epizodycznego bólu głowy. NDPH charakteryzuje się stosunkowo nagłym początkiem nieprzerwanego pierwotnego CDH; tzn. u pacjenta bez wcześniejszego zespołu bólu głowy rozwija się CDH, które nie ustępuje. Zapamiętanie przez pacjenta okoliczności, miejsca i daty rozpoczęcia bólu głowy jest cechą patognomoniczną. To jest nowy początek tego podstawowego codziennego bólu głowy, który jest najważniejszą cechą . Kliniczne cechy bólu nie są brane pod uwagę przy stawianiu diagnozy, która po prostu wymaga braku historii ewolucji z migreny lub ETTH . ICHD-II dotyczy NDPH jako pojedynczej diagnozy u osób z nowym początkiem CDH, który przypomina CTTH. Nowo pojawiający się CDH z cechami migrenowymi nie może być klasyfikowany jako NDPH zgodnie z kryteriami ICHD-II, podczas gdy klasyfikacja S-L pozwala na taką diagnozę u pacjentów z bólami głowy cechami migreny lub ETTH, jeśli zaburzenie pojawia się nagle.

Hemicrania continua

HC jest prawdopodobnie najczęściej nierozpoznanym pierwotnym bólem głowy. HC to przewlekły, jednostronny ból, często mylony z TM . Oba zaburzenia charakteryzują się przewlekłym jednostronnym bólem z nałożonymi bolesnymi zaostrzeniami. W HC bolesne zaostrzenia są często związane z ipsilateralnymi cechami autonomicznymi, takimi jak wstrzyknięcie spojówek, łzawienie i opadanie powiek. W TM zaostrzeniom zazwyczaj towarzyszą nudności, światłowstręt i fonofobia. Ponadto u pacjentów z HC zwykle nie występują epizodyczne migreny w wywiadzie. W TM ataki zwiększają się z czasem. Jeśli bóle głowy są długotrwałe, pacjent może nie pamiętać, jak zaczęli. Chociaż ból waha się w HC, zwykle nie ma porannego i przerwowego schematu zaostrzeń typowego dla TM. Zaleca się zaoferowanie pacjentom z jednostronnym CDH badania terapeutycznego z indometacyną przed inną interwencją (dawki do 225 mg/dobę przez trzy do czterech dni).

nadużywanie leków ból głowy

ICHD-II klasyfikuje MOH w rozdziale 8 (ból głowy przypisywany substancji lub jej odstawieniu) w ramach tematu 8.2 (MOH). MOH jest podzielony na siedem grup, plus dodatkowy temat dla prawdopodobnego MOH . Kryteria diagnostyczne i krytyczna wielkość spożycia leków przedstawiono w tabeli 4. Według ICHD-II diagnoza MOH jest zasadniczo ustalana, gdy spełnione są dwie sytuacje: 1. Spożycie ostrych leków przekracza dawkę krytyczną; 2. Jest CDH.

chociaż tradycyjne kryteria wymagały wykazania poprawy po detoksykacji, zmienione kryteria MOH nie. Wymaga tylko CDH i nadużywania leków. Ponadto, ICHD-II nie sugeruje, że dodatkowe badanie jest wymagane we wszystkich przypadkach, ale wymaga, aby, przynajmniej klinicznie, dostawca wykluczyć zaburzenia wtórne inne niż nadużywanie leków.