kolumna boczna stopy obejmuje kości piętowe, prostopadłościan, czwarte i piąte śródstopia, a także kości piętowe (CC), łokciowo-śródstopia i stawy międzymetatowe. Urazy stawów śródstopia są stosunkowo rzadkie. Jednak, gdy te urazy występują, jest debata na temat najlepszego sposobu podejścia do leczenia.1 tradycyjnie u pacjentów z artrozą stawów CC w połączeniu z bólem stawów śródstopia lub subtalar przeszli potrójną artrodezę. Pojęcie wykonywania izolowanych fuzji zostało wcześniej zlekceważone, ponieważ ogólne przekonanie jest, że otaczające stawy rozpadną się w czasie. W ciągu ostatnich 20 lat, artrodeza roztargnienia bloku kostnego stawu CC została spopularyzowana do rekonstrukcji płaskostopia. Niewiele zostało napisanych w literaturze na temat rozwiązywania izolowanych bólów bocznych kolumn. Z mojego doświadczenia wynika, że można odnieść sukces z fuzją stawu piętowo-łokciowego, ale zwykle nie jest korzystne łączenie czwartego i piątego stawu łokciowo-śródstopia. W związku z tym przyjrzyjmy się bliżej tym scenariuszom klinicznym.
A Guide To Lateral Column Patologies
typowymi pacjentami, którzy mogą wystąpić w gabinecie z bólem w kolumnie bocznej, są ci, którzy mają neutralny lub supinowany typ stopy. Pacjenci ci zazwyczaj przykładają większą wagę do kolumny bocznej podczas cyklu chodu. Pacjenci z przodostopiem lub śródstopiem adductus będą również naciskać kolumnę boczną za pomocą mechanicznych nacisków na boczną część stopy. Często dotyczy to stawów śródstopia czwartego i piątego. Można również zobaczyć pacjenta ze znacznie pronated typu stopy wtórne do niestabilności jego stawu śródstopia. Nadmierna niestabilność spowoduje również hipermobilność stawu CC, a następnie patologię stawów. Jedną z unikalnych prezentacji bólu kolumny bocznej opisano jako zespół prostopadłościanu. Zespół prostopadłościanu jest zaburzeniem lub nawet podwichnięciem strukturalnej zbieżności stawu piętowo-kostnego.2 staw szponowo-grudkowy wraz ze stawem piętowo-kostnym działa w celu zablokowania stawu śródstopia w celu umożliwienia sztywnej stopy przy odpychaniu i elastycznej stopy przy uderzeniu pięty. Prostopadłościan jest zabezpieczony w kolumnie bocznej przez wiele więzadeł grzbietowych i podeszwowych, które są silniejsze grzbietowo niż podeszwowo boczne. Biomechaniczne rozważania stopy przyczyniające się do tej patologii są dobrze udokumentowane przez Blackeslee i Morris.2 pozwala to na obracanie stawu piętowo-łokciowego wokół osi umieszczonej przyśrodkowo. Po bezpośrednim lub pośrednim urazie kolumny bocznej, proksymalny aspekt prostopadłościanu na kości piętowej przyśrodkowo everts, wypada z miejsca i może częściowo podwichnąć. Ważne jest również, aby pamiętać o wpływie ścięgna peroneus longus, które przemieszcza się w obrębie podeszwy rowka strzałkowego do prostopadłościanu. Ponieważ mięsień strzałkowy kurczy się w połowie fazy śródstopia i do późnego okresu pędowego, w zależności od jego przebiegu i stopnia skurczu, może to również przyczynić się do zespołu. Odwrotnie, przewlekłe nawracające podwichnięcie prostopadłościanu może przynieść podrażnienie ścięgna strzałkowego, prowadząc do wtórnego zapalenia ścięgna. Wiele współbieżnych czynników może prowadzić do wystąpienia zespołu prostopadłościanu. Mogą to być zarówno siły zewnętrzne, jak i wewnętrzne ścięgna długoogonowego i anatomia stawu. Gdy niespójny staw kostno-kostny jest połączony z nadmiernymi siłami reakcji Ziemi, może prowadzić do przeciążenia stawu, jego więzadeł i torebki, prowadząc do podwichnięcia. Zespół prostopadłościanu to po prostu niewielkie zaburzenie pozycji stawu, które prowadzi do stanu zapalnego.2 może wystąpić ostry lub przewlekły ból podeszwy w okolicy stawu piętowo-łopatkowego. Pacjenci będą stale odczuwać dyskomfort przy wzdłużnej supinacji stawu śródstopia.2 często pacjenci odnoszą się do znacznego bólu z bezpośrednim palpacją podeszwową stawu piętowo-kostnego. Palpacja czwartego i piątego stawu śródstopia podstawno-prostopadłościanowego jest również ważna w badaniu klinicznym. Czasami może wystąpić umiarkowany ból z lub bez krepitu podczas oceny. Zwykłe zdjęcia rentgenowskie zwykle nie są pomocne w diagnostyce, ponieważ często nie można docenić zwichnięcia. Czyste podwichnięcie lub zwichnięcie stawu jest bardzo rzadkie. Mcharo i Ochsner opisali tylko jeden przypadek obustronnego nawracającego zwichnięcia.4 większość to w rzeczywistości zwichnięcia złamań spowodowane bezpośrednim uderzeniem w staw kości piętowej. Te, które są złamaniami wewnątrzstawowymi, są najbardziej niepokojące. Odnotowano szczególne uszkodzenie więzadeł stawowych kości piętowo-łopatkowych, chociaż rzadko.3 występują one zwykle w urazach typu supinacji. Andermahr, et. al., opisz system klasyfikacji urazów więzadeł stawowych calcaneocuboid. Używają „czteroetapowego” systemu, który ocenia specyficzne więzadło, które jest zakłócone i obecność płatka kości lub złamania. Leland, et. al., próba określenia prawidłowej stabilności stawu piętowo-łokciowego i więzadeł za pomocą zdjęć naprężeniowych.U niektórych pacjentów występuje przewlekły ból w kolumnie bocznej, który nie może być związany z określoną etiologią. Pacjent może subiektywnie skarżyć się na uogólniony ból, ból stawów lub ból ścięgna, jak ścięgno strzałkowe przechodzi pod rowkiem strzałkowym. W takich przypadkach ważne jest, aby ocenić możliwość udziału biomechanicznego. Inna podgrupa pacjentów miała rozległe uwypuklenie powięzi podeszwowej z całkowitym uwolnieniem pasma bocznego. U tych pacjentów może wystąpić ból w kolumnie bocznej. Jest to zwykle wtórne do nadmiernego naprężenia umieszczonego na kolumnie bocznej z dodatkowego obciążenia stawu piętowo-łokciowego w przypadku braku podtrzymującej powięzi podeszwowej. Nawet jeśli pasek boczny powięzi pozostaje nienaruszony podczas operacji, zaleca się odciążenie zaangażowanej kończyny przez dwa do trzech tygodni przed wznowieniem obciążania. Jeśli nie, to możliwość bocznego bólu kolumny jest dramatycznie zwiększona z powodu przytłaczającego stresu w tym miejscu.
kluczowe spostrzeżenia na temat opcji leczenia zachowawczego
podczas leczenia patologii bocznych kolumn zawsze lepsze jest podejście zachowawcze niż interwencja chirurgiczna. Podparcie wyściółki w postaci prostopadłościanu wydaje się łagodzić obciążenie stawu, a także wspiera wszelkie łagodne zwichnięcia, które mogą istnieć. Jedną z technik jest zastosowanie okrągłego lub prostokątnego kawałka od 1/4 do 1/2-calowej wyściółki filcowej bezpośrednio pod prostopadłościanem. Można użyć tego samodzielnie lub w połączeniu z dobrze skonstruowanym niestandardowym formowanym ortotykiem, aby odciążyć boczną kolumnę i rozłożyć ciężar bardziej przyśrodkowo. Jeśli występuje nadmierne obciążenie wzdłuż kolumny bocznej, to można również lekko odcisnąć kolumnę boczną podczas wykonywania wycisku ortotycznego. Można osiągnąć manipulację, aby wyrównać staw kości piętowej do bardziej normalnej pozycji, czasami za pomocą manewru” Black snake heel whip”.2 możesz to zrobić, ustawiając się za pacjentem, który jest w pozycji z kolanem zgięt do 90 stopni na chorej kończynie. Pacjent stabilizuje się rękami na blacie lub krześle. Lekarz następnie trzyma przodostopia palcami i umieszcza kciuki, jeden nad drugim, na podeszwowym przyśrodkowym aspekcie prostopadłościanu. Pacjent musi być w stanie całkowitego rozluźnienia z dotkniętą kończyną dolną. Jednym szybkim ruchem w dół, manipuluj stopą jak biczem. Lekarz będzie chciał przesunąć prostopadłościan w kierunku bardziej grzbietowym i bocznym w odniesieniu do kości piętowej. Często można usłyszeć słyszalny ” pop ” lub lekarz może poczuć subtelny ruch prostopadłościanu. Delikatny masaż stopy z rozproszeniem przodostopia przez jedną do dwóch minut przed wykonaniem tego manewru może okazać się pomocny w rozluźnieniu pękania wewnętrznej i zewnętrznej muskulatury. Następnie klinicyści mogą wykorzystać dobre wiązanie o niskiej zawartości barwnika, aby pomóc w utrzymaniu wyrównania po zabiegu. Wiele manipulacji może być pomocne. W przypadku przewlekłych nawracających podwichnięć, klinicyści mogą osiągnąć wzmocnienie więzadeł i torebki stawu za pomocą terapii proliferacyjnej. Określany również jako proloterapia, rozwiązanie to zwykle zawiera środek znieczulający, dekstrozę i, rzadko, fenol. Jest to niewielka objętość, często mniej niż 1 cc. Po sterylnym prep, można wstrzyknąć ten roztwór bezpośrednio do torebki stawowej stawu piętowo-łokciowego w celu wywołania stwardnienia wewnętrznego kapsułki i dokręcić je. Chodzi o sklerozę i podrażnienie obszaru w celu zwiększenia przepływu krwi do obszaru. Efektem końcowym jest forma pseudoartrozy, która minimalizuje nadmierną ruchomość i podwichnięcie stawu.
istotne Perły dotyczące wykonywania izolowanej fuzji Kalkaneokuboidów
gdy środki zachowawcze nie powiodły się, fuzja miejsca może być uzasadniona. Wykorzystaj standardowe techniki fuzji za pomocą śrub lub zszywek. Przez ostatnie 10 lat z przewidywalnym sukcesem wykonywałem izolowaną fuzję stawu piętowo-łokciowego. Standardowe podejście polega na rozproszeniu stawów i łyżeczkowaniu w celu uniknięcia nadmiernego skrócenia kolumny bocznej. Ponieważ pacjenci ci często mają neutralny do supinated typu stopy, nie szczepienie jest wykorzystywane do tej procedury. Chirurdzy mogą rozważyć szczepienie, jeśli zauważą załamanie tylnej stopy w scenariuszu przedoperacyjnym. Pacjenci nigdy nie kontynuują podwichnięcia prostopadłościanu po tym zabiegu, ani nie wydaje się, aby miało to negatywny wpływ na czynność pacjenta. Niektórzy pacjenci wykazują pewne uprowadzenie dotkniętej stopy po fuzji z powodu „zamknięcia” jednego stawu na kolumnie bocznej. To uprowadzenie wydaje się nie mieć wpływu na sąsiadujący staw szponowo-grudkowy, a pacjenci wydają się łatwo przystosować się do uprowadzenia bez odnotowanych następstw klinicznych. Wykonałem ponad 25 izolowanych fuzji kości piętowo-łokciowych, ponad 5 izolowanych fuzji czwartej i piątej kości śródstopia podstawy prostopadłościanu i kilka kompletnych fuzji kolumny bocznej. Spośród wyizolowanych fuzji stawu łokciowego czwartego i piątego śródstopia, u niektórych pacjentów występuje ból resztkowy w stawie piętkowo-kostnym po zabiegu chirurgicznym. Jednak u pacjentów z wyizolowanymi przetokami stawowymi kości piętowo-kostnej nie wystąpiły problemy w stawie bardziej dystalnym.
bliższe spojrzenie na istotne aspekty biomechaniczne
przeprowadzono kilka badań biomechanicznych mierzących ruch triplanarny ze stawu Lisfranca. Ouzounian i Shereff wykazali statystycznie większy ruch strzałkowy i czołowy wzdłuż kolumny bocznej w porównaniu z trzema stawami przyśrodkowymi.5 Nester, et. al., wykazywał również znaczny ruch triplanarny poza obszarem Lisfranca bocznego, zwłaszcza w płaszczyźnie strzałkowej.6 biorąc pod uwagę te wyniki, dalszy staw boczny jest głównym źródłem ruchu trójplanarowego wzdłuż kolumny bocznej. Jest to obecnie uznawane za „niezbędne” połączenie dla utrzymania mobilności. W związku z tym chirurdzy powinni pozostawić ten staw otwarty, a nie fusing go, gdy end stage Artrosis jest obecny. W odniesieniu do chirurgicznego podejścia do tego scenariusza klinicznego, zwykle wykonuje się liniowe nacięcie dla grzbietowego dostępu bocznego do czwartego i piątego stawu śródstopia. Chirurdzy powinni zachować nerw suralny, jeśli to możliwe. Pozostaw przywiązanie peroneus brevis sam na procesie styloidowym. Po ułatwieniu ekspozycji dwóch stawów, wyciąć około 1 cm podstawy śródstopia. Uważam, że pomocne jest zachowanie kości podchrzęstnej prostopadłościanu. Zapewni to większą stabilność stawu i zapobiegnie zapadaniu się implantów. Shawan i Anderson opisali zarówno interpozycję” extensor tendon”, jak i Ortosferę (Wright Medical). Ten ostatni to obojętny ceramiczny element dystansowy, który został zaprojektowany, aby pomóc w utrzymaniu odstępu między stawami i ruchu do złącza. Jedynym wyjątkiem może być artropatia Charcota. Podstawową zasadą w chirurgii Charcota jest zapewnienie stabilności, gdy jest to możliwe. Ponieważ większość z tych pacjentów jest neuropatyczna, zalecam pozostawienie tych dwóch stawów w spokoju, jeśli to możliwe. Dopóki kolumna przyśrodkowa jest stabilna, kolumna boczna nie powinna stanowić problemu. W rzadkich przypadkach, w których fuzja dystalna jest preferowana lub wymagana, należy również rozważyć ocenę koniunkcji tylnej. Achilles może stać się znaczącą siłą wzdłuż kolumny bocznej na tych pacjentów i powinny być wydłużone w razie potrzeby.
końcowe przemyślenia na temat fuzji dystalnej kolumny bocznej
wiadomo, że niestabilność stawu proksymalnego może wpływać na przeguby dystalne. U pacjentów z przewlekłym bólem stawu piętowo-łokciowego może wystąpić również ból w czwartym i piątym stawie śródstopia bazowo-prostopadłościanowym. Często, gdy pacjent przedstawia izolowany ból kolumny bocznej, wykonanie wstrzyknięcia diagnostycznego do jednego z tych dwóch stawów kolumny bocznej jest przydatne do izolowania bólu. Uzasadnione jest skupienie się na stawie, który jest bardziej objawowy. Widzieliśmy przez lata, że pacjenci z dyslokacjami Lisfranca wydają się mieć lepszy wynik funkcjonalny, gdy trzy stawy przyśrodkowe są zespolone w porównaniu do pełnej artrodezy śródstopia od 1 do 5. Ze względu na anatomiczny obrys bocznego stawu Lisfranca sensowne byłoby, że izolowane zespolenie tego stawu może być problematyczne. Wynika to z tego, że bliższy staw piętowo-kostny jest stawem w kształcie siodła, który nie pozwala na ruch triplanarny. Poleganie na tym połączeniu w kolumnie bocznej, aby pochłonąć cały ruch w kolumnie, jest trudne.Większość bocznego ruchu kolumny pochodzi z czwartego i piątego stawu śródstopkowo-strzałkowego w płaszczyźnie strzałkowej, znacznie bardziej niż proksymalnego stawu piętowo-łokciowego. Niektóre Literatura ortopedyczna omawia czwarty i piąty śródstopia podstawy resekcji artroplastyki w końcowej fazie artrozy stawu śródstopia prostopadłościanu. Od 2001 roku wykonywałam tylko resekcję stawu z dobrym wczesnym skutkiem. Pacjenci są wyraźnie bardziej funkcjonalni na wczesnym etapie, ponieważ nie ma konieczności gojenia kości kostnej. Po dłuższej obserwacji i lepszej ocenie, możemy zgłosić prospektywne badania oceniające wyniki resekcji artroplastyki dla izolowanego czwartego i piątego śródstopia artrozy. Istnieje znaczna ilość literatury na temat leczenia słupa przyśrodkowego. Kolumna boczna jest czasami równie trudna i może również stanowić wyzwanie biomechaniczne. Rozróżnienie bólu przyśrodkowego lub bocznego słupka zależy od rodzaju stopy pacjenta. Zaobserwowaliśmy, że ból w kolumnie bocznej jest znacznie bardziej powszechny w stopie neutralnej do supinowanej. Klinicyści mogą skutecznie leczyć przewlekły ból i artrozę w końcowej fazie bocznych stawów kolumnowych z wyżej wymienionymi podejściami. Ponieważ ścięgno Achillesa jest ważne w zapadaniu się kolumny przyśrodkowej, należy również rozważyć jego wkład w patologię kolumny bocznej. Dr. Chang jest ordynatorem Oddziału medycyny Podiatrycznej i chirurgii w Sutter Medical Center w Santa Rosa, Ca. Jest profesorem klinicznym w California School Of Podiatric Medicine w Samuel Merritt College. Dr. Chang jest członkiem American College of foot and Ankle Surgeons i członkiem wydziału Instytutu Podiatrii.