niezdiagnozowany uraz Essex-Lopresti

uraz Essex-Lopresti jest rzadkim złożonym urazem przedramienia, polegającym na złamaniu głowy kości promieniowej, pęknięciu błony międzykostnej i zakłóceniu dystalnego stawu promieniowo-promieniowego. Nazwa pochodzi od nazwiska Petera Essexa-Loprestiego, który opisał dwa przypadki w 1951 r. 1, powszechnie przyjmuje się, że pierwszy Opis Pochodzi z 1946 r.w pracy Curra i Coe.2 jest to zwykle wynikiem upadku na wyciągniętą rękę. Siła wzdłużna jest przenoszona przez nadgarstek na głowę złamanego promienia.1,3 W przypadku wywierania wystarczającej siły Głowa promienia przemieści się, po czym pęknie błona międzykostna, dystalny staw promieniowo-promieniowy zostanie zakłócony, a promień migruje proksymalnie, pozostawiając pacjenta ze złożoną niestabilnością przedramienia.4,5 uraz jest często pomijany, ponieważ uwaga koncentruje się na złamaniu głowy kości promieniowej.Objawy w przedramieniu i nadgarstku mogą być minimalne na tym etapie. Pomiędzy 0.3% i 5% wszystkich złamań głowy wiąże się z urazem błony międzykostnej.7 po kilku tygodniach pacjent odczuwa ból łokciowy nadgarstka z ograniczeniem ruchu ze względu na względne wyeksponowanie kości łokciowej.8,9 wraz ze skracaniem się promienia zwiększa się ból i ograniczenie ruchu w łokciu. O ile skrócenie do 2 mm może wystąpić po prostym złamaniu głowy i być zakwaterowane przez nienaruszone dystalne więzadła promieniowe,o 10, 11 większe skrócenie niż to silnie sugeruje uraz Essexa-Loprestiego. Należy również docenić drobne różnice w wariancji kości łokciowej między uszkodzonymi i nieuszkodzonymi nadgarstkami.

w 1988 Edwards i Jupiter6 sklasyfikowali urazy Essex-Lopresti na trzy typy: typ I, złamanie głowy z dużym przesuniętym fragmentem i minimalnym lub żadnym rozdrobnieniem, które jest podatne na otwartą redukcję i wewnętrzne utrwalenie; typ II, rozdrobnione złamanie, którego nie można zrekonstruować. Zaleca się wycięcie głowicy z silastic replacement (Dow Corning, Arlington, Tennessee), aby zapobiec proksymalnej migracji wału promienia;6 Typ III, przewlekłe przypadki z nieredukowalną migracją proksymalną promienia. Dwóch pacjentów w swojej serii leczono skróceniem kości łokciowej, ponieważ śródoperacyjna trakcja nie była w stanie przywrócić długości promienia.6

możliwości leczenia urazów typu III są ograniczone i kontrowersyjne. Nie ma uzgodnionej strategii ze względu na rzadkość urazu. Od 1951 roku tylko 20 przypadków zostało opisanych przez siedmiu autorów.1,3,7,11-14 naszym celem było ustalenie standardowego podejścia do tej kontuzji.

pacjenci i metody

w latach 1999-2005 leczyliśmy 12 pacjentów z wcześniej niezdiagnozowanym urazem typu III Essex-Lopresti i co najmniej 3 mm skracaniem promieniowym. Było siedmiu mężczyzn i pięć kobiet w średnim wieku 44,9 lat (od 26 do 54 lat). Dziesięciu pacjentów miało dodatkowe obrażenia kończyny górnej, podczas gdy dwóch miało wiele urazów, a tylko dwóch miało pojedyncze uszkodzenia Essex-Lopresti (Tabela I). Operację przeprowadzono średnio po 4,6 miesiącu (od 1 do 16) Od pierwszego urazu u 11 pacjentów, a po 18 latach u jednego. Postępowanie operacyjne u każdego pacjenta przedstawiono w tabeli I. wymianę głowy promienia przeprowadzono u dziesięciu pacjentów; protezę monopolarną (Link, Hamburg, Niemcy) zastosowano u dziewięciu, a protezę dwubiegunową (Tornier, Burscheid, Niemcy) u jednego (rys. 1). Jeden z nich musiał zostać usunięty z powodu poluzowania (przypadek 8), a drugi został dwukrotnie poprawiony z powodu poluzowania (przypadek 9). Trzech pacjentów poddano zabiegowi Sauve-Kapandji, w tym ten, którego proteza monopolarna została usunięta. Zabieg Sauve-Kapandji polega na artrodezie dystalnego stawu promieniowo-łokciowego z przykręceniem głowy łokciowej do podstawy dystalnego promienia po kompensacji ruchu do przodu kości łokciowej. W tym samym czasie rotacja przedramienia jest przywracana przez wycięcie segmentu kości łokciowej o długości około 12 mm. Powoduje to jatrogenną pseudarthrosis w okolicy kości łokciowej. Proksymalny segment łokciowy przejmuje wówczas funkcję stawu obrotowego.15, 16

okres obserwacji wynosił średnio 29, 2 miesiąca (od 2 do 69 miesięcy) w wyniku badania klinicznego i radiologicznego. Funkcję kończyny górnej mierzono za pomocą kwestionariusza niepełnosprawności ręki, ramienia i ręki (DASH).17 w tej skali, wynik 0 oznacza normalną funkcję i 100, maksymalną niepełnosprawność. Zakres ruchu mierzono w łokciu, przedramieniu i nadgarstku. Funkcja łokcia została oceniona za pomocą Morrey Elbow Performance Score.18 wynik od 95 do 100 oznacza doskonały wynik, 80 do 95 dobry, 50 do 80 średni i mniej niż 50, słaby. Funkcja nadgarstka została zmierzona za pomocą zmodyfikowanej oceny nadgarstka Mayo.19 punktów między 91 A 100 wskazuje na doskonałą funkcję, 80 do 90 dobre, 65 do 79 umiarkowane i poniżej 65, słabe. Dystalny staw promieniowo-promieniowy zbadano klinicznie pod kątem niestabilności.

siła chwytu została zmierzona za pomocą dynamometru Jamar (Fabrication Enterprises Inc., White Plains, Nowy Jork), używając drugiej ręki jako kontroli. Po trzech kolejnych pomiarach obustronnych siła chwytu w kontuzjowanym nadgarstku została wyrażona jako procent kontroli, umożliwiając współczynnik korekcji 1,07 dla dominującej ręki nad niedominującą.20

satysfakcja pacjentów była określana za pomocą kwestionariusza. Pacjenci byli zobowiązani do stwierdzenia, czy byli zadowoleni z wyniku operacji, czy zmniejszył się ból i poprawiła się ruchliwość oraz czy z perspektywy czasu poddadzą się ponownie tej samej procedurze.

wykonano zdjęcia RTG przedniego i bocznego uszkodzonego łokcia i przedramienia oraz obu nadgarstków.

wyniki

średni wynik DASH pooperacyjny wynosił 55 (37 do 83), a wynik Morrey Elbow Performance score wynosił 72,2 (39 do 92). Zgięcie łokcia wynosiło od średniego zgięcia stałego o 25° (0 ° do 40°) do 117,1° (90° do 135°). Średnia pronacja wynosiła 43,3° (5° do 90°), a supinacja 68,8° (5°do 90°).

średni wynik na nadgarstku Mayo wynosił 61,3 (35 do 80); średni zgięcie grzbietowe wynosiło 47,1° (25° do 80°), a średnie zgięcie dłoni wynosiło 47,1° (30° do 60°). Brak oznak niestabilności nadgarstka. Średnia przedoperacyjna proksymalna migracja promieniowa wynosiła 7,25 mm (od 5 do 10), a pooperacyjna 0,25 mm (od 0 do 11).

średnia siła chwytu wynosiła 68,5% (39,6% do 91.3%) strony nienaruszonej, gdy przy dominacji brany był pod uwagę współczynnik korygujący wynoszący 1,07.

w czterech przypadkach udało nam się osiągnąć zadowalającą lub dobrą funkcję po prostu poprzez wymianę głowicy promieniowej. Ci pacjenci odzyskali również doskonałą siłę chwytu (średnio 89,2% (87% do 91,3%)), chociaż pacjenci uważali złagodzenie bólu za ważniejsze.

w dwóch przypadkach uraz Essex-Lopresti był połączony ze złamaniem Monteggia. Pacjenci ci mieli tylko przeciętne lub słabe funkcje ze słabym chwytem. Obecność złamania trzonu kości łokciowej nie tylko sprawiła, że diagnoza stała się bardziej problematyczna ze względu na trudności w ustaleniu prawdziwej względnej długości promienia, ale także utrudniła ocenę operacyjną stawu promieniowo-łokciowego.

w dwóch kolejnych przypadkach zwichnięcie nadgarstka powodowało praktyczne trudności w wyrównaniu dystalnego stawu promieniowo-łokciowego.

dziesięciu pacjentów było zadowolonych z wyników operacji i stwierdziło, że w tych samych okolicznościach poddadzą się ponownie zabiegowi. Dwóch nie było zadowolonych, ponieważ ich mobilność nie poprawiła się. Ból zmniejszył się w 11, a 7 stwierdziło, że ich ruchliwość uległa poprawie.

dyskusja

leczenie urazu Essex-Lopresti pozostaje problemem, ponieważ nie ma jasnej strategii jego leczenia. Kilka opublikowanych spraw1, 3,7,11-14, 21 nie daje jasnego kierunku.

uważamy, że najważniejszym czynnikiem jest przywrócenie odpowiedniej zależności podłużnej między promieniem a łokciem. Bliższe i dalsze stawy promieniowo-promieniowe muszą być całkowicie zredukowane w celu ustabilizowania przedramienia. Można to osiągnąć przez zastąpienie głowy kości promieniowej, która koryguje migrację proksymalną, lub przez skrócenie dystalnej kości łokciowej.3,11-13 resekcja głowy samego promienia jest niewłaściwa.3

wymiana głowicy jest w tych okolicznościach wymagającą operacją. Dystalny staw promieniowy musi być zredukowany przez trakcję promieniową i utrzymywany za pomocą drutu Kirschnera. Rozmiar implantu może być również kłopotliwy, ponieważ zbyt mała proteza spowoduje niestabilność. W przyszłości możliwe będzie zastosowanie protez modułowych (rys. 2). Tradycyjna proteza silikonowa nie jest zalecana ze względu na wysoką szybkość powikłań.12 miejsce allogenicznych przeszczepów głowy jest niejasne. W 1997 roku Szabo i wsp.13 odnotowali sukces w dwóch przypadkach, ale ostatnio Karlstad i wsp. 12 osiągnęli zadowalający wynik tylko u jednego z czterech pacjentów.

procedura Sauve-Kapandji może być przydatna, gdy dystalny staw promieniowo-promieniowy pozostaje niestabilny, pomimo przywrócenia prawidłowego ustawienia promieniowo-promieniowego.3,7,16 z powodzeniem leczyliśmy trzech pacjentów za pomocą tej techniki (rys. 3). Cała trójka połączyła się solidnie i odzyskała dobry chwyt. Pomimo doniesień w literaturze na odwrót, 22-24 nie stwierdzono kostnego mostkowania wady łokciowej i nie stwierdzono podrażnienia nerwu łokciowego.Podobnie dobre wyniki odnotowały Daecke, Martini3 oraz Neuber i in. 7.

sugeruje się, że jeśli niestabilność utrzymuje się, należy przeprowadzić synostozę promieniową (operację „jedno przedramię kości”), aby zapobiec dalszej migracji promieniowej.9 powoduje to jednak całkowitą utratę rotacji przedramienia i nie jest zalecane.25 prób rekonstrukcji błony międzykostnej przy użyciu ścięgna palmaris longus pozostaje w fazie eksperymentalnej.3,4,26-28

nasze przypadki ilustrują, że funkcjonalny wynik urazu Essex-Lopresti zależy od obecności i charakteru każdego związanego z nim urazu. Podkreślają również znaczną siłę potrzebną do przerwania kolumny kostnej kości promieniowej i więzadeł międzykostnych. Większość zgłoszonych przypadków była związana z podobnymi urazami.1,4,6,7,13,14

chociaż skupiliśmy się na niezdiagnozowanym urazie Essex-Lopresti, chcielibyśmy podkreślić znaczenie postawienia prawidłowej diagnozy w ostrej fazie. Gdy występuje przesunięte złamanie głowy kości promieniowej, szczególnie gdy jest to zwichnięte, nadgarstek należy dokładnie zbadać pod kątem bólu, niestabilności i wyeksponowania kości łokciowej, któremu towarzyszy ból podczas pronacji i supinacji przedramienia. Jeśli zdjęcia radiologiczne obu nadgarstków w dwóch płaszczyznach sugerują przesunięcie promienia bliższego niż 1.9 mm, należy podejrzewać uraz Essex-Lopresti i wykonać badanie MR całego przedramienia w celu wykrycia uszkodzenia błony międzykostnej i zespołu więzadła łokciowego.10,11 diagnoza może być skomplikowana przez obecność powiązanych urazów.

nie jest możliwe przewidzenie czynnościowego wyniku niezdiagnozowanego urazu Essex-Lopresti w indywidualnym przypadku. Jednak resztkowa niepełnosprawność zostanie zminimalizowana, jeśli Promień i kość łokciowa zostaną wyrównane, a głowa promienia zastąpiona. Jeśli to nie ustabilizuje przedramienia, zalecamy procedurę Sauve-Kapandji do artrodese dystalnego stawu promieniowo-promieniowego.

nie otrzymano ani nie otrzymano żadnych korzyści w jakiejkolwiek formie od strony handlowej związanej bezpośrednio lub pośrednio z przedmiotem niniejszego artykułu.