PMC

postępowanie terapeutyczne

cięcie cesarskie predysponuje do ciąży po cesarskim cięciu i do łożyska percreta(20). Do niedawna te dwie nieprawidłowości były traktowane jako dwa zupełnie odrębne byty. Najnowsze dane wskazują jednak, że nie są to dwie oddzielne patologie, ale konsekwencje pojedynczej nieprawidłowości(21). Jeśli zakłada się oczekiwaną postawę, CSP prawdopodobnie przekształci się w ciążę z łożyskiem percreta w bliźnie i dolnym segmencie. Sytuacja ta może prowadzić do histerektomii z powodu krwotoku w prawie każdym przypadku. Wczesna diagnostyka i leczenie oferują znacznie lepsze rokowanie (17,22). Przy podejmowaniu decyzji o postępowaniu w CSP należy wziąć pod uwagę: wielkość ciąży, obecność lub brak ciągłości macicy, poziom β-hCG, chęć utrzymania płodności i stan hemodynamiczny pacjentki(18).

jedną z klasycznych i pierwszych metod stosowanych w tych przypadkach jest łyżeczkowanie macicy z wtórnym wkładaniem wewnątrzmacicznym cewnika Foleya(23). Fang et al., w swojej publikacji z 2017 r.wskazują na 95% skuteczność tego postępowania w CSP między dniem 31 A 67(24). Cewnik Foleya, jako skuteczna metoda hemostazy, jest również stosowany w połączeniu z MTX, zarówno ogólnoustrojowym, jak i miejscowym, z późniejszym nakłuciem i odsysaniem CSP pod kierunkiem USA(25). Kanat-Pektas i in.(26) przeprowadził przekrojową analizę przypadków CSP w latach 1978-2014. CSP najczęściej leczono układową MTX, embolizacją tętnic macicznych (UAE), dylatacją i łyżeczkowaniem (D& C), histerotomią i histeroskopią. Metody te były stosowane w 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.Odpowiednio 6% i 6,7% przypadków CSP. Rzadziej stosowano kombinowane metody leczenia: TA US (USG przezbrzuszne) lub TV US + miejscowe leczenie MTX w 6,6% przypadków, TV US + aspiracja ciążowa w 3,7% przypadków, TV us lub TA US + miejscowe wstrzyknięcie wazopresyny lub chlorku potasu w 1% przypadków i obustronne podwiązanie tętnicy hipogastrycznej w 0,1% przypadków. Histerektomia była konieczna u 1,5% chorych. W wielu przypadkach histerektomia jest wtórnym niezbędnym leczeniem, jako „efekt” nieudanej terapii pierwszego rzutu. Analiza Kanat-Pektas et al. sugeruje, że częstość histerektomii była 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% i 1,7% przypadków CSP leczonych układową MTX, UAE, histeroskopią, D&C i histerotomią, odpowiednio. Dylatacja i łyżeczkowanie wiąże się z największym ryzykiem wtórnej histerektomii. Ryzyko, jeśli jest o połowę mniejsze w przypadku ogólnoustrojowego MTX. Jednak nie było jednego przypadku histerektomii po histeroskopii. Podczas histeroskopii przeprowadzono następujące zabiegi (uporządkowane według częstości):

1. histeroskopowe usunięcie tkanki ciążowej;

2. histeroskopowa histerotomia;

3. histeroskopowe miejscowe wstrzyknięcie MTX;

4. histeroskopowe miejscowe wstrzyknięcie etanolu;

5. histeroskopowe aspiracje worka ciążowego po miejscowym wstrzyknięciu MTX.

skuteczność każdej z tych metod w leczeniu pierwszego rzutu różni się znacząco i sięga: 92,1% w przypadku histerotomii, 61,6% w przypadku D&C, 39,1% w przypadku histeroskopii, 18,3% w przypadku ZEA i 8,7% w przypadku ogólnoustrojowej terapii MTX.

najskuteczniejsza histerotomia (w laparoskopii lub laparotomii) jest stosowana głównie w bardziej zaawansowanych przypadkach CSP, a także w pęknięciu macicy i masywnym krwotoku. Resekcja klina i chirurgiczne leczenie miejsca implantacji umożliwiają zachowanie płodności (26). Dokładna lokalizacja CSP w laparoskopii może stanowić problem ze względu na pęcherz moczowy, który go pokrywa. W tych przypadkach procedura została przełożona o 1 lub 2 tygodnie, aby CSP urosło do ponad 3 cm, umożliwiając w ten sposób jego dokładną identyfikację podczas zabiegu(19).

w większości przypadków lepsze efekty terapeutyczne można uzyskać poprzez leczenie skojarzone i wieloetapowe. Na przykład, po zastosowaniu ogólnoustrojowego MTX, najczęściej stosowanymi i najbardziej skutecznymi są: D&C, ZEA, histeroskopia i dodatkowe intragenstacyjne podawanie MTX pod kierunkiem TV US (26).

początkowo ogólnoustrojową MTX rozważano jako leczenie pierwszego rzutu W CSP. Jednak pomimo początkowych optymistycznych doniesień o jego skuteczności, analiza przekrojowa z lat 1978-2014 wykazała jego stosunkowo niską skuteczność, na poziomie zaledwie 8,7%. Ponadto niektóre raporty wskazywały na stopień komplikacji na poziomie 62,1% (27). Powikłania tego leczenia obejmują: nudności, zapalenie jamy ustnej, plamienie i krwawienie z pochwy, zapalenie płuc i łysienie. Warto jednak podkreślić, że szanse na kolejną udaną ciążę po tym zabiegu należą do najwyższych w porównaniu do innych metod. Niemniej jednak analiza literaturowa pokazuje, że nie należy zalecać ogólnoustrojowego podawania MTX w leczeniu pierwszego rzutu CSP. Oprócz innych przyczyn wymienionych powyżej wynika to z długiego czasu oczekiwania na działanie leku(średnio 4-16 tygodni) (28). Średni czas całkowitej regresji tkanek ciążowych po ogólnoustrojowej monoterapii MTX wynosi, według Seow, od 2 miesięcy do nawet 1 roku, pomimo wcześniejszego powrotu stężenia β-hCG do normy (14). Czasami terapia ta jest oceniana jako nieskuteczna, co może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem coraz poważniejszych powikłań dla pacjenta. Jednak Rotos w swojej analizie z 2006 r.twierdzi, że jednoczesne ogólnoustrojowe i lokalne podawanie MTX DLA CSP z poziomami β-hCG powyżej 10 000 mLU/mL może być bardzo skuteczną metodą, która nie wymaga dalszych interwencji(4). Ogólnoustrojowe podawanie MTX wydaje się być najbardziej skuteczne w przypadku CSP z β-hCG poniżej 5000 j.m./mL i powinno być ograniczone do dwóch dawek, po 1 mg/kg masy ciała każda, aby uniknąć działań niepożądanych(14).

w przypadku zastosowania embolizacji tętnicy macicznej jako leczenia pierwszego rzutu, konieczna jest dalsza interwencja w ponad 80% przypadków i obejmuje następujące (uporządkowane od najbardziej do najmniej skutecznego): D&C, TV US + miejscowe podawanie MTX, histeroskopię i ogólnoustrojowe podawanie MTX. Stwierdzono, że zdolność do utrzymania przyszłej ciąży po ZEA była minimalna ze względu na znaczne ograniczenie przepływu w tętnicach macicznych. ZEA jest zatem zalecane jako leczenie pierwszego rzutu tylko w przypadkach obfitego krwawienia lub podejrzenia wysokiej jakości nieprawidłowości w unaczynieniu macicy.

histeroskopia umożliwia bezpośrednią wizualizację worka ciążowego i wykonanie koagulacji naczyniowej w miejscu implantacji, co może zapobiec obfitemu krwawieniu. Pierwszy raport z tej formy leczenia CSP został opublikowany przez Wang et al. w 2005 (28). Procedura ta jest małoinwazyjna, charakteryzuje się niską utratą krwi, krótkim czasem trwania i daje szansę na zachowanie płodności. Jednak około 61% histeroskopii wymaga dalszej interwencji w postaci ogólnoustrojowego mifepristonu (RU-486), ogólnoustrojowego metotreksatu lub D& C. W retrospektywnej analizie 2037 przypadków CSP, Birch Petersen i wsp. wyróżniono aż 14 modeli terapii(29):

• zarządzanie oczekujące;

• ogólnoustrojowe leczenie MTX;

• aspiracja igłowa do worka ciążowego + MTX;

• D& C;

• histeroskopia;

• resekcja przezpochwowa CSP;

• UAE + D& C bez MTX;

• UAE + D& C + histeroskopia;

• UAE + D& C + MTX;

• miejscowe i ogólnoustrojowe leczenie MTX;

• laparoskopia;

• miejscowe leczenie MTX;

• powtarzana ablacja ultradźwiękowa o wysokiej intensywności (HIFU) ;

• powtarzana ablacja HIFU + histeroskopowe ssanie ciążowe.

biorąc pod uwagę skuteczność i bezpieczeństwo, zaleca się pięć metod leczenia CSP w zależności od ich dostępności, intensywności objawów i umiejętności chirurgicznych: resekcja przezpochwowa, laparoskopia, histeroskopia UAE + D&C+, histeroskopia UAE + D&C i histeroskopia(29). Należy wspomnieć, że ZEA nie jest powszechnie dostępna w szpitalach opieki podstawowej i wtórnej i wymaga obecności przeszkolonego radiologa interwencyjnego, co znacznie ogranicza jego stosowanie w codziennej praktyce. Ciekawą procedurą nowej generacji pomocną w zarządzaniu CSP jest metoda chirurgiczna, która wykorzystuje ultradźwięki o wysokiej intensywności (HIFU). Do tej pory był stosowany tylko w leczeniu patologii prostaty, ale okazał się w 100% skuteczny w analizowanych przypadkach CSP.

podczas leczenia CSP istotne i konieczne jest monitorowanie poziomu β-hCG, ponieważ jest to wskaźnik skuteczności leczenia. Dotyczy to przede wszystkim przypadków, w których stosuje się MTX, ZEA lub HIFU.