dyskusja
mięśniaki macicy są łagodnymi guzami, obecnymi U 20% do 30% kobiet, z objawami klinicznymi u kobiet powyżej 35 roku życia.6,7 guzy te składają się głównie z komórek mięśni gładkich i zawierają różne ilości włóknistej tkanki łącznej.8 pasożytnicze leiomyomas są rzadkimi powikłaniami chirurgii endoskopowej, gdy tkanki mięśniaka są usuwane przez minimalne nacięcie po fragmentacji. Większość mięśniaków lejkowatych regresuje po menopauzie. Zwapniony mięśniak pasożytniczy u kobiety po menopauzie jest niezwykle rzadki; w takich przypadkach trudniej jest przewidzieć objawy kliniczne i fizyczne. W większości przypadków donoszono o wystąpieniu miomektomii w przeszłości i wielu zmianach; jednak w naszym przypadku pacjenci nie przeszli wcześniej operacji i mieli pojedynczy mięśniak. Ponadto u pacjentów nie zgłaszano wcześniej żadnych skarg dotyczących objawów związanych z mięśniakiem.
Leiomyomas rzadko występują u kobiet po menopauzie, ponieważ ich wzrost jest uważany za zależny od estrogenów. Istnieje jednak kilka zgłoszonych przypadków wzrostu mięśniaka lejkowatego u kobiet po menopauzie.3,9 Kawamura i wsp. 9 sugerowali, że inne estrogeny lub czynniki wzrostu, takie jak estron, insulinopodobne czynniki wzrostu (IGF) lub czynniki wzrostu naskórka (EGF), mogą odgrywać rolę we wzroście mięśniaków lejkowatych u kobiet po menopauzie. Lumsden i wsp. 10 oraz Vollenhoven i wsp.11 sugerują, że skojarzenie polipeptydowych czynników wzrostu, takich jak płytkowe czynniki wzrostu (PDGF), transformujące czynniki wzrostu i naczyniowe Czynniki wzrostu śródbłonka (VEGF), stymulowało wzrost mięśniaków. Wiele z tych czynników wzrostu ulega nadmiernej ekspresji w mięśniakach lejkowatych i albo zwiększa proliferację mięśni gładkich (TGF – transformujący czynnik wzrostu, FGF-czynniki wzrostu fibroblastów) lub syntezę DNA (EGF, PDGF), stymuluje syntezę macierzy pozakomórkowej (TGF-β), i promuje mitogenezę (TGF-β, EGF, IGF, prolaktyna) lub angiogenezę (FGF, VEGF).12 jeśli kobieta po menopauzie jest otyła, obwodowa konwersja androstendionu pochodzącego z nadnerczy do estronu przez aromatyzację tłuszczu może stymulować wzrost mięśniaków lejkowatych. W tym przypadku estron lub czynniki wzrostu, lub oba te czynniki, mogły odegrać rolę w rozwoju mięśniaka lejkowatego.
od czasu do czasu, szypułki podpajęczynówkowe mogą być skręcone na szypułce macicy i oderwać się w jamie otrzewnej. Takie leiomyomas są określane jako „pasożytnicze leiomyomas”; guz ten przeżywa przez rewaskularyzację z sąsiednich struktur.8 jednak czasami guz może przylegać do otaczających struktur. Początkowy mięśniak szypułkowy rozwija się prawdopodobnie przed menopauzą, podczas gdy pasożytniczy mięśniak lejkowaty może stać się klinicznie widoczny przed lub po menopauzie.13 W niniejszym przypadku, podczas badania laparoskopowego, mięśniak lejkowaty został znaleziony w przedniej torebce jamy miednicy, tuż nad pęcherzem, oddzielonej od macicy. W związku z tym został sklasyfikowany jako pasożytniczy mięśniak lejkowaty.
w miarę powiększania się mięśniaków, mogą one wyrastać z dopływu krwi, powodując różne rodzaje degeneracji: zwyrodnienie szkliste lub myksoidalne, zwapnienie, zwyrodnienie torbielowate lub zwyrodnienie czerwone.14 ogólnie rzecz biorąc, zwyrodnienie szkliste jest najczęstszą (63%) formą zwyrodnienia, podczas gdy inne występują rzadziej, takie jak zmiany mięśniowo-mięśniowe (13%), zwapnienie (8%), zmiany mukoidalne (6%), zwyrodnienie torbielowate (4%), zwyrodnienie czerwone (3%) i zmiany tłuszczowe (3%).U kobiet po menopauzie częściej stwierdza się zwapnienie mięśniaka lejkowatego.16 nasz przypadek został zdiagnozowany jako wspólny mięśniak lejkowaty, który wykazywał zwyrodnienie szkliste i dystroficzne zwapnienie. Odsłonięta powierzchnia próbki składa się z wielu nieregularnych małych fragmentów tkanki miękkiej z mięśniami szkieletowymi, tkanką tłuszczową i fragmentami kostnymi. W przypadkach zwyrodnienia hialinowego powierzchnia cięta obszaru hialinizowanego jest gładka i jednorodna i nie wykazuje typowego wzoru przypominającego szkielet. Z biegiem czasu, wraz ze zmniejszającym się ukrwieniem i martwicą tkanek niedokrwiennych, fosforany wapnia i węglany są odkładane w mięśniaku lejkowatym. Wapń odkłada się w różnych ilościach, gdy odkłada się na obwodzie, przypominając zwapnioną torbiel. Inne zwapnione leiomyomas wykazują nieregularną lub rozproszoną dystrybucję wapnia.
w naszym przypadku można uważać, że lejkowatość szypułkowa jest zwinięta na szypułce macicy. Z biegiem czasu, dopływ krwi w mięśniaku może zmniejszyć, a tkanka staje się niedokrwienna. Wapń odkłada się w obwodowej części mięśniaka lejkowatego. Wraz z postępem zmian zwyrodnieniowych, mięśniak lejkowaty może stać się solidnie zwapniony. Mięśniak lejkowaty może całkowicie oddzielić się od macicy i rozwinąć alternatywny dopływ krwi z innego źródła, takiego jak omentum i tkanka tłuszczowa.
opublikowano kilka doniesień na temat rozwoju leiomiomatozy pasożytniczej4, 5, 17, 18 i rozsianej leiomiomatozy otrzewnowej po laparoskopowej miomektomii z użyciem morcellatora. Paul i Koshy4 poinformowali o laparoskopowym usunięciu wielu pasożytniczych mięśniaków lejkowatych u kobiety, która miała wcześniejszą laparoskopową miomektomię. Leiomyomas znaleziono w poprzednim miejscu portu, dna macicy i prawej rynnie parakolicznej. Inny przypadek opisany przez Moon i wsp. 5 opisuje pasożytniczy mięśniak lejkowaty ściany brzucha po laparoskopowej miomektomii; ten pacjent miał również w przeszłości morcellator używany w wcześniejszej miomektomii. W innym raporcie omówiono wszczepienie zachowanych fragmentów po zastosowaniu morcelacji podczas operacji laparoskopowych.
wycięcie laparoskopowe jest leczeniem z wyboru. Wycięcie mięśniaka gładkokomórkowego uzyskano stosując endobag zamiast morcellatora w naszym przypadku. Endobag został popchnięty w kierunku portu pępowinowego, a masę usunięto we fragmentach, przecinając ją nożem. Technika morcelacji została wprowadzona do miomektomii laparoskopowej w połowie lat 90.; poprawiło to wyniki i zmniejszyło utratę krwi oraz stopień komplikacji przy dużych mięśniakach.Jednak ryzyko niekompletnego usunięcia i pozostałości zwiększyło się wraz z zastosowaniem morcelatora ze względu na liczne małe fragmenty powstałe w wyniku zabiegu.