PMC

do wydawcy:

wcześniejsze badania nie przyniosły konsensusu co do najlepszego leczenia skrzepliny żyły jajnikowej (OVT). Celem tego badania jest ocena, czy wyniki pacjentów zmieniają się w zależności od leczenia, w szczególności przeciwzakrzepowego. Analizowano pacjentów, u których w okresie od stycznia 2010 do maja 2015 w systemie Penn Medicine postawiono diagnozę zawierającą słowa „skrzep” lub „skrzeplina”. Jeśli na podstawie wyników badań radiologicznych stwierdzono OVT, ekstrakcję danych przeprowadzono retrospektywnie. Spośród 1436 pacjentów zidentyfikowanych w okresie włączenia, zidentyfikowano 50 pacjentów z OVT. Dwunastu pacjentów nie otrzymywało leczenia, jeden był leczony aspiryną, trzech przeciwzakrzepowymi i antybiotykami, a 30 otrzymywało leki przeciwzakrzepowe w monoterapii. Średni czas obserwacji wynosił 23,7 miesiąca. Średni czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego wynosił 13,2 tygodnia. U dziesięciu pacjentów obrazowanie wykazało ustąpienie OVT po leczeniu przeciwzakrzepowym, podczas gdy u 2, u których nie stosowano leczenia przeciwzakrzepowego, radiologicznie potwierdzono ustąpienie OVT. U pięciu pacjentów leczonych leczniczo lekami przeciwzakrzepowymi po leczeniu obserwowano utrzymujące się OVT, podczas gdy u 4 pacjentów, którzy nie otrzymywali leków przeciwzakrzepowych, utrzymywały się OVT w obrazowaniu kontrolnym. Nie obserwowano nawrotu objawów ani krwawienia u żadnego z pacjentów. Nie stwierdzono statystycznie istotnej korelacji pomiędzy leczeniem a brakiem leczenia pod względem ogólnych wyników u pacjentów z rozpoznaniem OVT. Na podstawie naszych ustaleń, o ile OVT nie jest objawowy, septyczny lub związany z inną zakrzepicą żył głębokich (DVT) wymagającą leczenia, przypadkowo wykryty OVT niekoniecznie wymaga leczenia przeciwzakrzepowego.

OVT jest rzadkim schorzeniem związanym z okresem poporodowym, nowotworem złośliwym, operacją jamy brzusznej i miednicy, chorobą zapalną narządów miednicy mniejszej i chorobą zapalną jelit.1-3 zgłaszano, że występuje w 0,05% do 0,16% ciąż, głównie w okresie poporodowym i do 2% cięć cesarskich.4-6 zaproponowano kilka teorii wyjaśniających zwiększone ryzyko OVT w okresie okołoporodowym i poporodowym, w tym zastój żylny lub uszkodzenie, zapalenie błony śluzowej macicy i zwiększone krążenie czynnika von Willebranda i czynników krzepnięcia I, II, VII, VIII, IX I X. 4, 7-9 średnica żyły jajnikowej zwiększa się trzykrotnie w ciąży, a po porodzie przepływ krwi w żyłach zmniejsza się,prowadząc do zastoju.5,6 OVT występuje w prawej żyle gonadowej w aż 90% przypadków, najprawdopodobniej ze względu na jej dłuższą długość, liczne niekompetentne zastawki i dekstrorotację macicy.2,4,5

klasyczną prezentacją OVT jest triada bólu miednicy, gorączka i prawostronna masa brzucha, ale odnotowano również tachykardię, niedociśnienie, tachypnea, ból w dolnym kwadrancie lub w boku, nudności, wymioty, niedrożność i pyuria.2,4,6,8,10 posiewy krwi są dodatnie w rzadkich przypadkach.Objawy występują zwykle w ciągu pierwszych 4 tygodni po porodzie, ale najczęściej występują w ciągu pierwszych 10 dni.4-6, 12 sugerowano, że do 50% pacjentów, u których stwierdzono OVT, ma predyspozycje prozakrzepowe, takie jak zespół antyfosfolipidowy, mutacja czynnika V Leidena lub niedobór białka S.1,6,13

w przeszłości laparotomia była używana jako narzędzie diagnostyczne dla OVT i nadal jest uważana za złoty standard.8,11 wcześniejsze badania oceniały różne sposoby obrazowania w celu zdiagnozowania septycznego OVT i nie osiągnięto konsensusu co do tego, który rodzaj obrazowania jest modalnością wyboru. Jedno z badań wykazało, że angiografia rezonansu magnetycznego miała 100% czułości i swoistości, tomografia komputerowa (CT) z kontrastem IV miała 78% czułości i 62% swoistości, a ultrasonografia color Doppler miała 56% czułości i 42% swoistości.Z drugiej strony, inne badanie wykazało, że CT ma 100% czułości i 99% swoistości, a obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego miało 92% czułości i 100% swoistości.Różnice w zgłaszanej czułości i swoistości można przypisać szerokim przedziałom ufności dla czułości bez rzeczywistej różnicy statystycznej, biorąc pod uwagę, że w obu badaniach zastosowano podobne Standardy referencyjne i sprzęt do obrazowania; jednak trudno jest to potwierdzić, biorąc pod uwagę, że przedziały ufności nie zostały zgłoszone w obu badaniach.

biorąc pod uwagę niespecyficzną prezentację OVT, kluczowe znaczenie ma utrzymanie wysokiego poziomu podejrzeń, ponieważ opóźnienie w rozpoznaniu może prowadzić do potencjalnie zagrażających życiu powikłań, w tym ropnia jajnika, zawału jajnika, zakrzepowego zapalenia żył septycznych, rozszerzenia żyły głównej dolnej (IVC), embolizacji płuc (PE), martwicy macicy i kompresji moczowodów.2,4,6,8,14,16 po włączeniu objawowego i incydentalnego PE, częstość występowania PE u pacjentów z OVT zgłaszano w 13% do 25% przypadków, a nawet obserwowano je po laparotomii w leczeniu OVT.4,11,16

obecnie nie określono wytycznych dotyczących leczenia OVT, ale wcześniejsze zalecenia dotyczące leczenia objawowego i bezobjawowego OVT obejmowały antybiotyki, histerektomię, trombektomię, podwiązanie żyły jajnikowej, wycięcie żyły jajnikowej, podwiązanie IVC i umieszczenie filtra IVC.3,6,17,18 biorąc pod uwagę, że OVT może ustąpić samoistnie, dyskutowano również o potrzebie leczenia, zwłaszcza przeciwzakrzepowego.W wielu przypadkach leczenie, gdy podejrzewa się zakrzepowe zapalenie żył, obejmuje obecnie 7 do 10 dni leczenia przeciwzakrzepowego heparyną podawaną dożylnie z warfaryną i antybiotykami o szerokim spektrum działania.Zaleca się stosowanie warfaryny przez okres do 3 miesięcy, jeśli skrzeplina przechodzi do żył nerkowych lub IVC.9 jeśli podejrzewa się septyczne zakrzepowe zapalenie żył, antybiotyki obejmują ampicylinę-sulbaktam, piperacyl-tazobaktam, tikarcyl-klawulanian lub ceftriakson i metronidazol.Wybór antybiotyku był w przeszłości kierowany przez posiewy szyjki macicy lub endometrium, jeśli były dostępne.

właściwa długość leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów, u których zdiagnozowano OVT, jest nadal badana. Wysokinska i wsp. przeanalizowali nawrót OVT w porównaniu z DVT kończyny dolnej w celu określenia odpowiedniej długości leczenia przeciwzakrzepowego. W badaniu wzięło udział 35 pacjentów z rozpoznaniem OVT i 114 pacjentów z DVT w okresie 16 lat. Średni czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego warfaryną wynosił 5,3 miesiąca w grupie otrzymującej OVT i 6,9 miesiąca w grupie otrzymującej DVT. Nawrót był porównywalny w grupie pacjentów z OVT i ZŻG po 3 na 100 pacjento-lat obserwacji, kiedy do częstości nawrotów włączono wydłużenie skrzepliny. Wszystkie zdarzenia w grupie leczonej OVT wystąpiły w ciągu pierwszych 2 miesięcy od wystąpienia skrzepliny początkowej. Biorąc pod uwagę porównywalne wskaźniki nawrotów pomiędzy grupami OVT i ZŻG, autorzy doszli do wniosku, że ogólne wytyczne dotyczące leczenia ZŻG mogą mieć zastosowanie do OVT. Zalecono 3 miesiące leczenia przeciwzakrzepowego, jeśli zidentyfikowano przyczynę, podczas gdy można rozważyć dłuższy cykl leczenia, jeśli OVT był idiopatyczny.3

w jednym badaniu zbadano tomografię komputerową 50 kobiet z nowotworami ginekologicznymi, które były w okresie od 3 do 20 miesięcy po operacji po całkowitej histerektomii jamy brzusznej i obustronnej resekcji jajników i jajników. Stwierdzono, że u 80% tych pacjentów stwierdzono przypadkowe, niedrożne, jednostronne OVT. U dwudziestu pacjentów po 3 do 24 miesiącach przeprowadzono powtórne badania tomograficzne, które wykazały niezmieniony OVT. Pacjentom tym nie podawano leków przeciwzakrzepowych. Pacjenci ci wykonywali tomografię komputerową co 3 miesiące przez okres 2 lat i nie obserwowano żadnych widocznych powikłań po OVT. Autorzy argumentowali, że pacjenci, którzy nie mieli radiologicznych dowodów na zapalenie żył i nie mieli objawów PE, nie wymagali leczenia.7

w innym badaniu oceniano 6 pacjentów ze znanymi nowotworami złośliwymi, u których przypadkowo stwierdzono OVT na tomografii komputerowej, które zostały uzyskane do nadzoru po leczeniu nowotworów złośliwych. Żaden z pacjentów nie otrzymał antybiotyków, a tylko jeden pacjent był leczony tygodniową heparyną, podczas gdy pozostali 5 pacjentów nie otrzymywali leków przeciwzakrzepowych. Tylko u 1 pacjenta wystąpiły objawy i u żadnego z tych pacjentów nie zaobserwowano żadnych widocznych powikłań, w tym ZP. U dwóch pacjentów stwierdzono ustąpienie OVT na podstawie obserwacji tomografii komputerowej bez leczenia przeciwzakrzepowego; jednak czas pomiędzy rozpoznaniem a obserwacją nie został jasno określony dla wszystkich pacjentów.1

Brown i wsp. przeprowadzili prospektywne randomizowane badanie analizujące leczenie OVT w zakażeniu miednicy. Po 5 dniach podawania antybiotyków dożylnie u 15 pacjentów z utrzymującą się gorączką wykonano tomografię komputerową z OVT. Połowa kontynuowała leczenie tylko antybiotykami, a druga połowa kontynuowała leczenie antybiotykami i heparyną podawaną dożylnie. Nie stwierdzono statystycznej różnicy między grupami pod względem czasu do ustąpienia gorączki ani długości pobytu w szpitalu; jednak badanie miało wystarczającą moc do oceny samego ustąpienia gorączki. Żaden z pacjentów nie kontynuował leczenia przeciwzakrzepowego po wypisie, a po 3 miesiącach obserwacji nie stwierdzono żadnych widocznych powikłań. Nadkrzepliwość i rozszerzenie skrzepliny nie były omawiane przez autorów tego badania.

wcześniejsze badania nie osiągnęły konsensusu co do najlepszego leczenia OVT. Celem tego badania jest ocena, czy wyniki pacjentów zmieniają się w zależności od leczenia, w szczególności przeciwzakrzepowego. Stawiamy hipotezę, że nie będzie różnicy w wynikach pomiędzy pacjentami leczonymi przeciwzakrzepowo a pacjentami nieleczonymi z powodu OVT.

retrospektywny przegląd pacjentów w systemie Penn Medicine przeprowadzono za zgodą institutional review board. Od stycznia 2010 r.do maja 2015 r. za pośrednictwem naszego centrum analityki danych zebrano listę osób zidentyfikowanych w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych z dowolną międzynarodową klasyfikacją chorób, wydanie 9 (ICD-9), kod odpowiadający każdemu rodzajowi skrzepu lub skrzepu. Ramy czasowe zostały wybrane w celu zapewnienia możliwości uzyskania odpowiednich danych z Wykresów pacjentów, ponieważ większość systemu opieki zdrowotnej została przekształcona w elektroniczną dokumentację medyczną do 2010 r. Metoda ta została zastosowana, ponieważ OVT nie posiada określonego kodu ICD-9 lub ICD-10. Uwzględniono tylko pacjentów w wieku powyżej 18 lat. Oceniono wyniki radiologiczne obrazowania miednicy, w tym USG, rezonansu magnetycznego, angiografii rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej, a pacjenci zostali włączeni do badania, jeśli doniesienia obejmowały skrzeplinę jajnika lub żyły gonadowej. Dwie osoby przeprowadziły ekstrakcję danych, aby zapewnić, że zduplikowane dane nie zostały przeanalizowane. Łącznie zidentyfikowano 50 pacjentów z OVT 875 badanych z elektronicznej dokumentacji medycznej szpitalnej i 561 badanych z elektronicznej dokumentacji medycznej ambulatoryjnej. Po zidentyfikowaniu pacjentów uzyskano następujące dane z Wykresów: rasa, wiek w momencie rozpoznania, Data rozpoznania, historia rodzinna skrzepliny, nadkrzepliwość, jeśli dotyczy, lateralizacja OVT, jeśli OVT był okluzyjny, jeśli OVT rozciągał się do sąsiednich żył, wcześniejszy skrzeplina, kontekst diagnozy, stosowane leczenie, czas trwania leczenia, powikłania i data ostatniego kontaktu (Tabela 1).

spośród 50 zidentyfikowanych pacjentów średni wiek w momencie rozpoznania wynosił 43,4 roku. 56% badanych było Afroamerykanami, 38% było rasy kaukaskiej, a 6% było innego pochodzenia etnicznego. 8% pacjentów miało objawy przedmiotowe lub podmiotowe OVT podczas prezentacji, podczas gdy 18% pacjentów zostało przypadkowo wykrytych. 60% OVT znajdowało się w prawej żyle gonadowej, 14% było obustronne, a 24% w lewej żyle gonadowej. 38% OVT było okluzyjnych. Osiem procent rozszerzyło się na sąsiednie żyły, a u 7 osób (14%) rozpoznano skrzepy w innych miejscach w momencie rozpoznania OVT. Jeden pacjent miał diagnozę cechy sierpowatokrwinkowej, podczas gdy inny miał przeciwciało antykardiolipinowe. U jedenastu pacjentów stwierdzono czynną chorobę nowotworową, u 9 pacjentów było to około-lub poporodowe, u 11 pacjentów przeprowadzono operację w ciągu 3 miesięcy od rozpoznania, u 3 pacjentów przeprowadzono operację na odległość, a u 4 stwierdzono czynną infekcję w momencie rozpoznania.

jeśli chodzi o leczenie, u 12 pacjentów nie stosowano leczenia, u 2 zastosowano filtry IVC, U 3 stosowano antybiotyki i leki przeciwzakrzepowe, u 30 stosowano tylko leki przeciwzakrzepowe, a u 1 podawano samą aspirynę. Średni czas obserwacji wynosił 23,7 miesiąca. Średni czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego wynosił 13,2 tygodnia. U dwunastu pacjentów (24%) wykonano obrazowanie kontrolne. U dziesięciu pacjentów obrazowanie wykazało ustąpienie OVT po leczeniu przeciwzakrzepowym, podczas gdy u 2, u których nie stosowano leczenia przeciwzakrzepowego, radiologicznie potwierdzono ustąpienie OVT. U pięciu pacjentów leczonych leczniczo lekami przeciwzakrzepowymi po leczeniu obserwowano utrzymujące się OVT, podczas gdy u 4 pacjentów, którzy nie otrzymywali leków przeciwzakrzepowych, utrzymywały się OVT w obrazowaniu kontrolnym.

podobnie jak w poprzednich badaniach, większość pacjentów miała prawostronny OVT, a większość OVT stwierdzono w kontekście nowotworu złośliwego, ciąży, okresu poporodowego lub pooperacyjnego. Stwierdzono przewagę w identyfikacji tego powikłania u Afroamerykanów, którzy stanowili 56% zidentyfikowanych pacjentów. Spośród pacjentów z bólem brzucha lub miednicy U 21 zidentyfikowano inne potencjalne źródła bólu brzucha lub miednicy, podczas gdy u 15 nie stwierdzono innego wyjaśnienia bólu niż OVT. U czterech procent badanych stwierdzono stan nadkrzepliwości, chociaż u większości pacjentów nie przeprowadzono badań przesiewowych. U żadnego z pacjentów nie obserwowano nawrotu objawów ani krwawienia. PEs zaobserwowano u 4% badanych w naszym badaniu, co jest znacznie niższe niż 25% wskaźnik powikłań, który został wcześniej zgłoszony. Siedmiu (14%) pacjentów zidentyfikowanych w naszym badaniu zdiagnozowano DVT lub PEs w innych miejscach w momencie rozpoznania OVT. Tacy pacjenci powinni być leczeni zgodnie z wytycznymi dotyczącymi leczenia ich odpowiednich skrzepów.

nie stwierdzono statystycznie istotnej korelacji pomiędzy leczeniem a brakiem leczenia pod względem ogólnych wyników u pacjentów, u których zdiagnozowano OVT. Ograniczenia naszego badania obejmują, ale nie są ograniczone do, mała wielkość próby, retrospektywny charakter badania, pierwotny wynik (rozdzielczość zakrzepicy) o wątpliwym znaczeniu, i że wybór leczenia nie został losowo przydzielony. Trzy z czterech wcześniejszych badań, o których mowa, podobnie nie wykazały różnic w wynikach między pacjentami leczonymi przeciwzakrzepowo a pacjentami nie leczonymi przeciwzakrzepowo, chociaż badania te miały charakter obserwacyjny lub nie były odpowiednio wspierane. Wyniki czwartego badania ekstrapolowano, aby argumentować za leczeniem, ponieważ częstość nawrotów u pacjentów z OVT była podobna do częstości nawrotów u pacjentów z DVT, gdy do częstości nawrotów włączono rozszerzenie OVT. Opierając się na naszych odkryciach, o ile OVT nie jest objawowy, ma charakter septyczny lub nie jest wykryty przy współistniejącej ZŻG lub ZP, przypadkowo wykryty OVT nie musi koniecznie uzasadniać leczenia przeciwzakrzepowego. Ten temat prawdopodobnie byłby lepiej zbadany za pomocą badania rejestru lub badania populacyjnego, biorąc pod uwagę niski pozorny wskaźnik występowania.