suplementacja witaminą E w ciąży

podsumowanie przeglądu systematycznego

ten dokument został opracowany przez Światową Organizację Zdrowia. Jest to Podsumowanie ustaleń, w związku z czym niektóre dane z przeglądu systematycznego mogą nie zostać uwzględnione. Pełny przegląd ustaleń znajduje się w oryginalnej publikacji.

1. Cele

ocena wpływu suplementacji witaminą E w czasie ciąży na wyniki ciąży, zdarzenia niepożądane, skutki uboczne i korzystanie z usług zdrowotnych

2. Jak zidentyfikowano badania

w marcu 2015 przeszukano następujące bazy danych:

• rejestr badań grupy Cochrane ciąża i poród
• CENTRAL (The Cochrane Library 2015)
• MEDLINE
• Embase
• CINAHL

przeszukano również odpowiednie czasopisma, Materiały konferencyjne i listy referencyjne

3. Kryteria włączenia badań do przeglądu

3.1 Typ badania

randomizowane badania kontrolowane, w tym quasi-randomizowane badania

3.3. 3 interwencje

suplementacja witaminą E, sama lub w skojarzeniu z innymi suplementami, w porównaniu z suplementacją placebo lub bez suplementacji

3. 4 Podstawowe wyniki

matki

• stan przedrzucawkowy
• : haemolytic anaemia, reticulocytosis, hyperbilirubinaemia, haemoglobin concentrations
• Preterm birth (<37 weeks’ gestation)

Neonatal

• Stillbirth, neonatal death, perinatal death
• Haematological measures: niedokrwistość hemolityczna, retikulocytoza, hiperbilirubinemia, stężenia hemoglobiny
• wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu (masa urodzeniowa <3. lub najbardziej ekstremalna)

wtórne wyniki dla matki obejmowały pęknięcie błon przedoperacyjnych (PROM, zarówno przedterminowe, jak i terminowe), zgon do sześciu tygodni po porodzie ,poród planowy( indukcja porodu lub cesarskie cięcie), cesarskie cięcie, epizody krwawienia (zerwanie łożyska, krwotok przedporodowy, krwotok poporodowy, powikłania znieczulenia zewnątrzoponowego, konieczność transfuzji), miary ciężkiej zachorowalności matek (rzucawka, niewydolność wątroby, niewydolność nerek, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, obrzęk płuc, neuropatia obwodowa), działania niepożądane suplementacji witaminą E wystarczające do przerwania suplementacji, skutki uboczne suplementacji witaminą E (zmęczenie, osłabienie, zmieniony czas krzepnięcia, immunosupresja, kreatynuria, zapalenie skóry, zaburzenia czynności tarczycy, zwiększone wydalanie androgenów z moczem), zadowolenie matek z opieki, przyjęcie do szpitala przedporodowego, wizyty w placówkach opieki dziennej, intensywna opieka, wentylacja i dializa. Wtórne wyniki dla noworodka obejmowały masę urodzeniową, śmierć niemowlęcia, wiek ciążowy przy urodzeniu, wrodzone wady rozwojowe, wynik Apgar poniżej 7 po 5 minutach, krwawienie z niedoboru witaminy K lub chorobę krwotoczną noworodka, zespół niewydolności oddechowej, przewlekłą chorobę płuc lub astmę oskrzelowo-płucną, krwotok okołokomorowy, posocznicę bakteryjną, martwicze zapalenie jelit, retinopatię wcześniaków, neuropatię obwodową, niepełnosprawność w okresie obserwacji dzieci (mózgowe porażenie dziecięce, niepełnosprawność intelektualna, upośledzenie słuchu lub wzroku), słaby wzrost w dzieciństwie, przyjęcie do noworodka oddział intensywnej terapii, czas trwania wentylacji mechanicznej, długość pobytu w szpitalu, rozwój i specjalne potrzeby po wypisie.

4. Główne wyniki

4. 1 obejmowały badania

dwadzieścia jeden randomizowanych kontrolowanych badań, w których wzięło udział 22 129 kobiet, włączono do tego przeglądu

• dziewięć badań obejmowało kobiety z wysokim lub zwiększonym ryzykiem stanu przedrzucawkowego, a trzy badania obejmowały kobiety z rozpoznanym stanem przedrzucawkowym; dwa badania obejmowały kobiety z rozpoznanym stanem przedrzucawkowym; jedno badanie włączono kobiety w ciąży ze skurczami nóg; do jednego badania zakwalifikowano kobiety z planowanym cięciem cesarskim po 35 tygodniu ciąży
• w większości badań suplementację rozpoczęto w drugim trymestrze ciąży; jednak czas rozpoczęcia wynosił od 8 tygodnia ciąży do 35 tygodnia lub więcej
• w trzech badaniach witaminę E podawano w monoterapii; w 17 badaniach witaminę E podawano w skojarzeniu z witaminą C, a w dwóch z tych badań włączono inną interwencję (aspirynę i olej z ryb lub allopurynol).; w jednym badaniu kobiety uzupełniano olejem palmowym bogatym w witaminę E
• większość badań (15/21 badań) podawała 400 j. m. witaminy E dziennie; w jednym badaniu podawano 100 mg, 200 jednostek międzynarodowych (J. M.) lub 800 J. M. witaminy E dziennie; w trzech badaniach dawka była nieznana.

4.2 ustawienia badania

• Australia, brazylia, indie (3 badania), Iran (3 badania), Malezja, RPA (2 badania), Turcja, Zjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej (2 badania), Stany Zjednoczone Ameryki (3 badania), Wenezuela i wiele lokalizacji (3 badania: Indie, Peru, Republika Południowej Afryki i Wietnam; Kanada i Meksyk; oraz Zjednoczone Królestwo Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej i Holandii)
• przeprowadzono jedno wieloośrodkowe badanie w populacjach o „niskim stanie odżywienia” (niskie populacje społeczno-ekonomiczne w Indiach, Peru, RPA i Wietnamie), jedno badanie przeprowadzono u kobiet z niskim spożyciem witaminy E (42 do 43% zalecanego dziennego spożycia), a jedno badanie wykazało, że kobiety mają odpowiednie spożycie witaminy E. W jednym badaniu odnotowano wyniki stanu przedrzucawkowego w zależności od wyjściowego stanu witaminy E u kobiet

4.3 ustawienia badania

sposób analizy danych
przeprowadzono jedno porównanie: witamina E w skojarzeniu z innymi suplementami w porównaniu z placebo lub bez suplementacji. Dane dychotomiczne podsumowano za pomocą współczynników ryzyka (RR) I 95% przedziałów ufności (CI), a dane ciągłe podsumowano za pomocą średnich różnic (MD) I 95% CI. Gdy 10 lub więcej badań zostało włączonych do metaanalizy, asymetrię wykresu lejka oceniano pod kątem stronniczości publikacji. Analizy wrażliwości przeprowadzono wykluczając badania z ogólnym wysokim lub niejasnym ryzykiem błędu. W przypadku występowania znaczącej heterogeniczności klinicznej lub statystycznej (I2>30%) zastosowano modele efektów losowych. Aby zbadać potencjalne źródła heterogeniczności, zaplanowano następujące analizy podgrup dla pierwotnych wyników:

• dawkowanie witaminy E: ≥7 mg odpowiedników alfa-tokoferolu w porównaniu do <7 mg odpowiedników alfa-tokoferolu
• wiek ciążowy w momencie rozpoczęcia badania: < 20 tygodni w porównaniu do ≥20 tygodni
• odpowiednia dieta spożycia witaminy E:
• sama witamina E w porównaniu z innymi mikroelementami
• ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w ciąży w momencie włączenia do badania (zgodnie z definicją trialistów)

wyniki
witamina E w skojarzeniu z innymi suplementami w porównaniu z placebo lub bez suplementacji
pierwotne wyniki
nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy między witaminą E a grupami kontrolnymi w odniesieniu do ryzyka przedwczesnego porodu (RR 0, 98 , 95% CI, 11 badań/20 565 kobiet) lub klinicznego stanu przedrzucawkowego (RR 0 , 91, 95% CI, 14 badań/20 878 uczestników). Nie stwierdzono różnic między grupami w odniesieniu do początkowych wyników porodu martwego u niemowląt (RR 1,17, 95% CI , 9 badań/19 023 uczestników), zgonów noworodków (RR 0,81, 95% CI , 9 badań/18 617 uczestników), zgonów niemowląt (RR 3,02, 95% CI , 1 badanie/2694 uczestników), hiperbilirubinemii u niemowląt (RR 0,78, 95% CI , 1 badanie/725 uczestników), zgon okołoporodowy (RR 1,09, 95% CI , 6 badań/16 923 uczestników) lub wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu (RR 0,98, 95% CI, 11 badań/20 202 uczestników). Nie zgłoszono badań dotyczących pierwszorzędowych wyników niedokrwistości hemolitycznej, retikulocytozy lub stężeń hemoglobiny u matki lub niemowlęcia.

Ocena wpływu na raportowanie, analizy wrażliwości i analizy podgrup dla wyników pierwotnych
wykresy lejkowe dla porodu przedwczesnego i wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu nie wykazały żadnych dowodów na odchylenie w publikacji, podczas gdy wykres lejkowy dla klinicznego stanu przedrzucawkowego był asymetryczny. Wyniki nie zmieniły się znacząco w analizach wrażliwości, z wyłączeniem badań, w których występuje ryzyko błędu, ani w analizach podgrup pod kątem ryzyka wystąpienia niepożądanego wyniku ciąży. W analizie podgrup według ciąży w momencie rozpoczęcia badania stwierdzono zmniejszone ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego w badaniach z nieznaną ciążą(RR 0,32, 95% CI , p=0,013; 2 badania / 693 kobiety; P=0,03 dla różnic w podgrupach). Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego było również zmniejszone w analizie podgrup poprzez spożycie witaminy E z pokarmem, przy czym zbiorcza analiza 10 badań, w których spożycie z pokarmem było niejasne, wykazała statystycznie istotne zmniejszenie ryzyka o 26% (RR 0,74, 95% CI, p=0,036; 6928 kobiet), a analiza kobiet z niskim wyjściowym stanem witaminy E wykazała graniczne, znaczące 75% zmniejszenie ryzyka (RR 0,35, 95% CI , p=0,055; 1 badanie/95 kobiet; P=0,04 dla różnic w podgrupach). Analizy podgrup według dawki witaminy E nie zostały przeprowadzone, ponieważ we wszystkich badaniach podawano więcej niż 7 mg odpowiedników alfa-tokoferolu na dobę, a analizy podgrup witaminy E podawanej osobno nie mogły zostać przeprowadzone z powodu braku danych.

dodatkowe wyniki
po suplementacji witaminą E ryzyko zerwania łożyska zmniejszyło się w porównaniu z grupą kontrolną (RR 0.64, 95% CI, P=0,02; 7 badań / 14 922 kobiet). Ryzyko wystąpienia prom było zwiększone u kobiet otrzymujących suplementację witaminą E (RR 1,77, 95% CI, p=0,000012; 2 badania/2504 uczestników), ale nie stwierdzono istotnego wpływu suplementacji na wcześniejszą PROM (RR 1,27 , 95% CI, 5 badań/1999 uczestników). Nie stwierdzono wyraźnego wpływu witaminy E na inne wtórne wyniki leczenia matek, w tym krwotok przedporodowy, śmierć matki, jakiekolwiek cesarskie cięcie, cesarskie cięcie przedoperacyjne, indukcja porodu, rzucawka, niewydolność nerek lub niewydolność nerek, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, obrzęk płuc, przyjęcie na oddział intensywnej terapii dla dorosłych i hospitalizacja w czasie ciąży. Nie stwierdzono istotnego wpływu suplementacji witaminą E na średnią masę urodzeniową niemowląt, wiek ciążowy w momencie urodzenia, posocznicę bakteryjną, martwicze zapalenie jelit, przewlekłą chorobę płuc/dysplazję oskrzelowo-płucną, wrodzone wady rozwojowe, wynik Apgar poniżej 7 po 5 minutach, zespół niewydolności oddechowej, krwotok okołokomorowy i leukomalacja okołokomorowa, retinopatię wcześniaków, przyjęcie na oddział intensywnej terapii noworodków lub stosowanie wentylacji mechanicznej. Nie zgłoszono żadnych innych z góry określonych wtórnych wyników.

działania niepożądane i działania niepożądane
żadne z włączonych badań nie wykazało działań niepożądanych wystarczających do przerwania suplementacji witaminą E. W jednym badaniu z udziałem 1877 uczestników ryzyko bólu brzucha wzrosło w grupie leczonej (RR 1,66, 95% CI ). Nie stwierdzono różnic między grupami leczonymi a grupą kontrolną w odniesieniu do innych działań niepożądanych, w tym zwiększenia aktywności enzymów wątrobowych, trądziku, przemijającego osłabienia, wysypki skórnej lub jakichkolwiek działań niepożądanych.

5. Dodatkowe obserwacje autora *

ogólna jakość metodologiczna włączonych badań była uczciwa, przy czym kilka z największych badań uważano za narażone na niskie ryzyko stronniczości, przyczyniając się do znacznej części danych do analiz. Stosując podejście GRADE, dowody na wyniki przedwczesnego porodu, wewnątrzmacicznego ograniczenia wzrostu i zerwania łożyska oceniono jako wysoką jakość, dowody na wyniki porodu martwego i klinicznego stanu przedrzucawkowego oceniono jako umiarkowaną jakość, a w przypadku przedwczesnego PROM dowody uznano za niską jakość. Dane z trzech zidentyfikowanych badań, w których witamina E była podawana w monoterapii, nie mogły być uwzględnione w analizach, a zatem efekty leczenia mogą nie być spowodowane witaminą E, ponieważ większość innych badań również dostarczała witaminę C. przeprowadzono kilka badań u kobiet, o których wiadomo, że nie przyjmują witaminy E, a zatem wyniki mogą nie być uogólnione dla wszystkich populacji.

przedstawione tutaj dowody nie potwierdzają rutynowego stosowania witaminy E w ciąży w celu zapobiegania śmierci płodu lub noworodka, przedwczesnemu porodzie, stan przedrzucawkowy lub wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrostu u kobiet z lub bez wysokiego ryzyka wystąpienia niepożądanych skutków ciąży. Podczas gdy suplementacja witaminą E zmniejszała ryzyko zerwania łożyska, u kobiet przyjmujących witaminę E stwierdzono również zwiększone ryzyko pojawienia się prom i działania niepożądanego bólu brzucha.

uzasadnione są dalsze badania nad wpływem witaminy E na ryzyko zerwania łożyska. Ponadto potrzebne są dodatkowe badania nad skutkami suplementacji witaminy E u kobiet z nieodpowiednim spożyciem witaminy E. obserwacja kobiet i dzieci w poprzednich lub trwających badaniach dostarczyłaby wglądu w potencjalne długoterminowe efekty suplementacji witaminy E w czasie ciąży.

*za poglądy wyrażone w tym dziale odpowiadają wyłącznie autorzy przeglądu systematycznego.