Suplementación con vitamina E en el embarazo

Resumen de revisión sistemática

Este documento ha sido elaborado por la Organización Mundial de la Salud. Es un resumen de los hallazgos y, por lo tanto, es posible que no se incluyan algunos datos de la revisión sistemática. Consulte la publicación original para obtener una revisión completa de los hallazgos.

1. Objetivos

Evaluar los efectos de la suplementación con vitamina E durante el embarazo en los resultados del embarazo, los eventos adversos, los efectos secundarios y el uso de servicios de salud

2. Cómo se identificaron los estudios

En marzo de 2015 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos:

• Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto
• CENTRAL (The Cochrane Library 2015)
• MEDLINE
• Embase
• CINAHL

También se buscaron revistas, actas de conferencias y listas de referencias relevantes

3. Criterios para incluir estudios en la revisión

3,1 Tipo de estudio

Ensayos controlados aleatorios, incluidos ensayos cuasialeatorios

3.2 Participantes del estudio

Mujeres embarazadas que vivían en áreas donde la ingesta dietética de vitamina E se consideró adecuada o inadecuada

3,3 Intervenciones

Suplementación con vitamina E, sola o en combinación con otros suplementos, en comparación con placebo o sin suplementación

3,4 Resultados primarios

Materna

• Clínico preeclampsia
• Medidas hematológicas: haemolytic anaemia, reticulocytosis, hyperbilirubinaemia, haemoglobin concentrations
• Preterm birth (<37 weeks’ gestation)

Neonatal

• Stillbirth, neonatal death, perinatal death
• Haematological measures: anemia hemolítica, reticulocitosis, hiperbilirrubinemia, concentraciones de hemoglobina
• Restricción del crecimiento intrauterino (peso al nacer <3 ° c o el céntilo más extremo notificado)

Los resultados secundarios para la madre incluyeron ruptura de membranas antes del parto (PROM, tanto prematuro como a término), muerte hasta seis semanas después del parto, parto electivo (inducción del parto o cesárea electiva), cesárea, episodios hemorrágicos (desprendimiento de la placenta, hemorragia antes del parto, hemorragia posparto, complicaciones de la anestesia epidural, necesidad de transfusión), medidas de morbilidad materna grave (eclampsia, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, neuropatía periférica), efectos adversos de la suplementación con vitamina E suficientes para cesar la suplementación, efectos secundarios de la suplementación con vitamina E (fatiga, debilidad, alteración de los tiempos de coagulación, inmunosupresión, creatinuria, dermatitis, alteración de la función tiroidea, aumento de la excreción urinaria de andrógenos), satisfacción materna con la atención, ingreso en hospitales prenatales, visitas a unidades de atención diurna, uso de cuidados intensivos, ventilación y diálisis. Los resultados secundarios para el neonato incluyeron peso al nacer, muerte infantil, edad gestacional al nacer, malformaciones congénitas, puntuación de Apgar inferior a siete a los cinco minutos, hemorragia por deficiencia de vitamina K o enfermedad hemorrágica del recién nacido, síndrome de dificultad respiratoria, enfermedad pulmonar crónica o asma broncopulmonar, hemorragia periventricular, sepsis bacteriana, enterocolitis necrosante, retinopatía del prematuro, neuropatía periférica, discapacidad en el seguimiento infantil (parálisis cerebral, discapacidad intelectual, discapacidad auditiva o visual), crecimiento deficiente en la infancia, ingreso a unidad de cuidados intensivos, duración de la ventilación mecánica, duración de la estancia en el hospital, desarrollo y necesidades especiales después del alta.

4. Resultados principales

4,1 Estudios incluidos

En esta revisión se incluyeron veintiún ensayos controlados aleatorios, en los que participaron 22.129 mujeres

• Nueve ensayos reclutaron mujeres con riesgo alto o mayor de preeclampsia y tres ensayos incluyeron mujeres con preeclampsia establecida; dos ensayos involucraron mujeres con PROM pretérmino establecida; un ensayo reclutó a mujeres embarazadas con calambres en las piernas; y un ensayo incluyó a mujeres con cesárea planificada después de 35 semanas de gestación
• La suplementación se inició en el segundo trimestre en la mayoría de los ensayos; sin embargo, el momento de inicio osciló entre ocho semanas de gestación y 35 semanas o más
• En tres ensayos se proporcionó vitamina E sola; en 17 ensayos se administró vitamina E en combinación con vitamina C, y en dos de estos ensayos se incluyó otra intervención (aspirina y aceite de pescado o alopurinol); y en un estudio, las mujeres se suplementaron con aceite de palma rico en vitamina E
• La mayoría de los ensayos (15/21 ensayos) proporcionaron 400 UI de vitamina E al día; un ensayo proporcionó 100 mg, 200 unidades internacionales (UI) u 800 UI de vitamina E al día; y en tres ensayos se desconocía la dosis

4.2 Configuración del estudio

• Australia, Brasil, India (3 ensayos), Irán (3 ensayos), Malasia, Sudáfrica (2 ensayos), Turquía, Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte (2 ensayos), Estados Unidos de América (3 ensayos), Venezuela y varios sitios (3 ensayos: India, Perú, Sudáfrica y Viet Nam; Canadá y México; y el Reino Unido de Gran Bretaña e Irlanda del Norte y los Países Bajos)
• Se realizó un ensayo en varios sitios en poblaciones de «bajo estado nutricional» (poblaciones socioeconómicas bajas en India, Perú, Sudáfrica y Viet Nam), se realizó un ensayo en mujeres con ingestas bajas de vitamina E (42 a 43% de la ingesta diaria recomendada) y un ensayo informó que las mujeres tenían ingestas adecuadas de vitamina E. Un ensayo informó resultados de preeclampsia de acuerdo con el estado basal de vitamina E de las mujeres

4.3 Escenarios del estudio

Cómo se analizaron los datos
Se realizó una comparación: vitamina E en combinación con otros suplementos versus placebo o sin suplementos. Los datos dicotómicos se resumieron utilizando cocientes de riesgo (RR) e intervalos de confianza (IC) del 95%, y los datos continuos se resumieron utilizando diferencias de medias (MD) e IC del 95%. Cuando se incluyeron 10 o más ensayos en un metanálisis, se evaluó la asimetría de la gráfica de embudo para determinar el sesgo de publicación. Los análisis de sensibilidad se realizaron excluyendo estudios con riesgo general alto o poco claro de sesgo. Cuando se observó una heterogeneidad clínica o estadística sustancial (I2>30%), se utilizaron modelos de efectos aleatorios. Para explorar las posibles fuentes de heterogeneidad, se planificaron los siguientes análisis de subgrupos para los resultados primarios:

• Dosis de vitamina E: ≥7 mg equivalentes de alfa-tocoferol frente a < Equivalentes de 7 mg de alfa-tocoferol
• Edad gestacional al inicio del ensayo: < 20 semanas frente a ≥20 semanas
• Adecuación dietética de las ingestas de vitamina E: bajo versus adecuado
• Vitamina E sola versus en combinación con otros micronutrientes
• Riesgo de resultados adversos en el embarazo al ingresar al estudio (según lo definido por los evaluadores)

Resultados
Vitamina E en combinación con otros suplementos versus placebo o sin suplementación
Resultados primarios
No se encontró diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de vitamina E y control para el riesgo de parto prematuro (RR 0,98, IC 95%, 11 ensayos/20.565 mujeres) o preeclampsia clínica (RR 0,91, IC 95%, 14 ensayos/20.878 participantes). No se encontró evidencia de diferencia entre los grupos para los desenlaces primarios de bebés nacidos muertos (RR 1,17, IC 95%, 9 ensayos/19.023 participantes), muerte neonatal (RR 0,81, IC 95%, 9 ensayos/18.617 participantes), muerte de lactantes (RR 3,02, IC 95%, 1 ensayo/2.694 participantes), hiperbilirrubinemia infantil (RR 0,78, IC 95%, 1 ensayo/725 participantes), muerte perinatal (RR 1,09, IC 95%, 6 ensayos/16.923 participantes) o restricción del crecimiento intrauterino (RR 0,98, IC 95%, 11 ensayos/20.202 participantes). No se notificaron ensayos sobre los resultados primarios de anemia hemolítica, reticulocitosis o concentraciones de hemoglobina para la madre o el lactante.

La evaluación del sesgo de notificación, los análisis de sensibilidad y los análisis de subgrupos para los desenlaces primarios
Las gráficas de embudo para el parto prematuro y la restricción del crecimiento intrauterino no mostraron evidencia de sesgo de publicación, mientras que la gráfica de embudo para la preeclampsia clínica fue asimétrica. Los resultados no se alteraron significativamente en los análisis de sensibilidad, excluyendo los ensayos con riesgo de sesgo, o en los análisis de subgrupos por riesgo de desenlace adverso del embarazo. En el análisis de subgrupos por gestación al inicio del ensayo, se encontró un riesgo reducido de preeclampsia clínica en ensayos con gestación desconocida (RR 0,32, IC 95%, p=0,013; 2 ensayos/693 mujeres; p=0,03 para diferencias de subgrupos). El riesgo de preeclampsia clínica también se redujo en el análisis de subgrupos mediante la ingesta dietética de vitamina E, con un análisis conjunto de 10 ensayos en los que la ingesta dietética no estaba clara, que mostró una reducción estadísticamente significativa del 26% en el riesgo (RR 0,74; IC del 95%, p = 0,036; 6.928 mujeres), y el análisis de mujeres con un estado basal bajo de vitamina E demostró una reducción límite significativa del 75% en el riesgo (RR 0,35 , IC 95%, p=0,055; 1 ensayo/95 mujeres; p=0,04 para diferencias de subgrupos). No se realizaron análisis de subgrupos por dosis de vitamina E, ya que todos los ensayos proporcionaron más de 7 mg de equivalentes de alfa-tocoferol por día, y no se pudieron realizar análisis de subgrupos de vitamina E por sí sola debido a la falta de datos.

Resultados adicionales
El riesgo de desprendimiento de placenta se redujo con la suplementación con vitamina E en comparación con el control (RR 0.64, IC del 95%, p = 0,02; 7 ensayos / 14.922 mujeres). El riesgo de PROM a término aumentó entre las mujeres que recibieron suplementos de vitamina E (RR 1,77, IC 95%, p=0,000012; 2 ensayos/2504 participantes), pero no se encontró un efecto significativo de la suplementación en la PROM pretérmino (RR 1,27, IC 95%, 5 ensayos/1999 participantes). No se encontró un efecto claro de la vitamina E en otros resultados secundarios maternos, incluyendo hemorragia antes del parto, muerte materna, cualquier cesárea, cesárea previa al parto, inducción del parto, eclampsia, fallo renal o insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar, ingreso en la unidad de cuidados intensivos para adultos y hospitalizaciones durante el embarazo. No se encontró ningún efecto significativo de la suplementación con vitamina E para los resultados del bebé peso medio al nacer, edad gestacional al nacer, sepsis bacteriana, enterocolitis necrosante, enfermedad pulmonar crónica/displasia broncopulmonar, malformaciones congénitas, puntuación de Apgar inferior a siete a los cinco minutos, síndrome de dificultad respiratoria, hemorragia periventricular y leucomalacia periventricular, retinopatía del prematuro, ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales o uso de ventilación mecánica. No se notificaron otros resultados secundarios preespecificados.

Efectos adversos y efectos secundarios
Ninguno de los ensayos incluidos informó de efectos adversos suficientes para suspender la suplementación con vitamina E. En un ensayo con 1.877 participantes, el riesgo de dolor abdominal aumentó en el grupo de tratamiento (RR 1,66, IC 95%). No se encontró evidencia de una diferencia entre los grupos de tratamiento y de control para otros resultados adversos, como enzimas hepáticas elevadas, acné, debilidad transitoria, erupción cutánea o cualquier efecto secundario.

5. Observaciones adicionales del autor *

La calidad metodológica general de los ensayos incluidos fue justa, y se consideró que varios de los ensayos más grandes tenían bajo riesgo de sesgo y contribuyeron gran parte de los datos a los análisis. Utilizando el enfoque GRADE, la evidencia de los resultados del parto prematuro, la restricción del crecimiento intrauterino y el desprendimiento de placenta se calificó como de alta calidad, la evidencia de los resultados del parto muerto y la preeclampsia clínica se calificó como de calidad moderada, y para la PROM pretérmino, la evidencia se consideró de baja calidad. Los datos de los tres ensayos identificados en los que la vitamina E se administró sola no pudieron incluirse en los análisis, y por lo tanto los efectos del tratamiento pueden no deberse a la vitamina E, ya que la mayoría de los otros ensayos también proporcionaron vitamina C. Se realizaron pocos ensayos en mujeres que se sabe que tienen ingestas inadecuadas de vitamina E, por lo que los hallazgos pueden no ser generalizables a todas las poblaciones.

La evidencia revisada aquí no respalda el uso rutinario de vitamina E en el embarazo para la prevención de la muerte fetal o neonatal, el parto prematuro, la preeclampsia o la restricción del crecimiento intrauterino para mujeres con o sin alto riesgo de resultados adversos en el embarazo. Mientras que la suplementación con vitamina E redujo el riesgo de desprendimiento de la placenta, también se encontró un mayor riesgo de PROM a término y el efecto secundario dolor abdominal entre las mujeres que recibieron vitamina E.

Se justifica una investigación adicional sobre el efecto de la vitamina E en el riesgo de desprendimiento de la placenta. Además, se necesitan investigaciones adicionales sobre los efectos de la suplementación con vitamina E en mujeres con ingestas inadecuadas de vitamina E. El seguimiento de mujeres y niños en ensayos anteriores o en curso proporcionaría información sobre los posibles efectos a largo plazo de la suplementación con vitamina E durante el embarazo.

* Los autores de la revisión sistemática son los únicos responsables de las opiniones expresadas en esta sección.