Streszczenie
79-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala z powodu ostrego zaostrzenia niewydolności serca. Pacjent miał w wywiadzie migotanie przedsionków i był planowany do kardiowersji. Przedoperacyjne badanie echokardiograficzne przełyku (TEE) ujawniło duży, wielokomórkowy skrzeplin komórkowy w lewym przedsionku wyrostka robaczkowego. Pacjent odmówił leczenia warfaryną i zamiast tego zdecydował się wziąć rywaroksaban. Po obserwacji ambulatoryjnej, 3 miesiące później, nie stwierdzono widocznego skrzepliny w TEE powtórzeń. Ten przypadek pokazuje pomyślne ustąpienie skrzeplin lewego przedsionka i lewego przedsionka przy użyciu rywaroksabanu. Obecnie dostępne są ograniczone dane na temat stosowania rywaroksabanu w leczeniu skrzeplin wewnątrzsercowych. Ten przypadek podkreśla potrzebę dalszych badań w celu zbadania wyników i względnej skuteczności stosowania bezpośrednich doustnych leków przeciwzakrzepowych (DOACs) w lizie skrzepliny wewnątrzsercowej. Korzyści z DOACs w porównaniu do standardowego leczenia mogą zwiększyć zgodność pacjenta, zmniejszyć długość pobytu i poprawić skuteczność leczenia.
1. Wprowadzenie
migotanie przedsionków jest stale rosnącym problemem globalnym, z szacowanymi 2.7-6.1 milionami dotkniętymi w Stanach Zjednoczonych i około 33.5 milionami dotkniętymi na całym świecie . Zaburzenia lewego przedsionka, takie jak rozszerzenie lewego przedsionka oraz zmniejszenie przepływu krwi w lewym przedsionku i (lub) lewym przedsionku, są niezależnymi czynnikami ryzyka rozwoju choroby zakrzepowo-zatorowej . W celu oszacowania rocznego minimalnego ryzyka wystąpienia incydentu zakrzepowo-zatorowego u tych pacjentów stosujemy narzędzie oceny CHA2DS2-VASc. Leczenie przeciwzakrzepowe pomaga zmniejszyć ryzyko wystąpienia incydentów zakrzepowo-zatorowych, szczególnie w przypadkach niezawałkowego migotania przedsionków (NVAF) . W przypadku skrzepliny lewego przedsionka lub lewego wyrostka przedsionkowego (LA/LAA) obecne wytyczne zalecają leczenie antagonistą witaminy K (VKA). Tutaj opisujemy pomyślne ustąpienie skrzepliny lewego przedsionka i lewego przedsionka przy użyciu rywaroksabanu.
2. Opis przypadku
79-letni mężczyzna z przeszłą historią medyczną nadciśnienia tętniczego, migotania przedsionków (CHA2DS2-VASc, tylko na aspirynę), cukrzycy typu 2 i prawej kończyny dolnej leiomyosarcoma z obrzękiem limfatycznym dotkniętej kończyny leczonej chirurgiczną resekcją i radioterapią przedstawiony do oddziału ratunkowego z wysiłkową dusznością, pogorszeniem obrzęku kończyny dolnej i przyrost masy ciała. Ciśnienie krwi 140/95, tętno 80 i SpO2 98. Badanie fizykalne było znamienne dla nieregularnego bicia serca, zmniejszonego obustronnego dźwięku płuc i obustronnego obrzęku kończyn dolnych stopnia 3+ aż do kości krzyżowej. Elektrokardiogram (EKG) wykazał migotanie przedsionków z nowym blokiem lewej odnogi pęczka (Lbbb) (ryc. 1). Badania laboratoryjne były istotne dla peptydu natriuretycznego mózgu (BNP) 2233 pg/ml, troponiny 0,38 ng/ml i D-dimeru 1,81 mg/l. W Przeciwnym Razie miał prawidłowy podstawowy panel metaboliczny (BMP) i pełną morfologię krwi (CBC). RTG klatki piersiowej (CXR) i tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazały kardiomegalię i umiarkowany wysięk opłucnowy w obustronnych polach płucnych (ryc. 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
echokardiogram Przeztworczy (TTE) wykazał frakcję wyrzutową lewej komory wynoszącą 20% i ciężką globalną hipokinezę. Koronarografia wykazała minimalną chorobę wieńcową. U pacjenta rozpoznano kardiomiopatię nieischemiczną i leczono go lizynoprylem, metoprololem, spironolaktonem, diuretykami i enoksaparyną. Pomimo leczenia pozostał w migotaniu przedsionków, na które zaplanowano przywrócenie rytmu za pomocą echokardiogramu przełykowego – (TEE -) kardiowersja kierowana (DCCV). TEE ujawnił dużą, wielowarstwową ruchomą skrzeplinę w lewym wyrostku przedsionkowym i wizualizowano usieciowany nieregularny materiał echogeniczny przymocowany do ściany lewego przedsionka(ryc. 3 (A)). W związku z tym kardiowersja została przerwana. Pacjent odmówił leczenia przeciwzakrzepowego za pomocą Kumadyny, a zamiast tego zdecydował się na rywaroksaban, świadomy ryzyka ewentualnego niepowodzenia leczenia przeciwzakrzepowego lub zdarzeń niepożądanych, ponieważ nie był w standardowym leczeniu. Pacjent został wypisany z powodu choroby wieńcowej i niewydolności serca oraz rywaroksabanu w dawce 20 mg na dobę. W kolejnym okresie obserwacji ambulatoryjnej, trzy miesiące później, powtórzenie TEE nie wykazało widocznego skrzepliny (rycina 3 (b)). Nie stwierdzono klinicznych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych pomiędzy pierwszymi i kolejnymi spotkaniami.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Dyskusja
standardem leczenia w profilaktyce udaru mózgu w leczeniu skrzepliny LA / LAA/wewnątrzsercowej u pacjentów z NVAF jest doustna antykoagulacja antagonistą witaminy K ( VKA); Jednakże istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania i wyników klinicznych bezpośrednich inhibitorów trombiny (DOACs) w rozpoznanym skrzeplinie W LA/LAA. W badaniu ROCKET-AF oceniano leczenie nienawałkowego migotania przedsionków (NVAF) bezpośrednim doustnym inhibitorem czynnika Xa (rywaroksabanem) w porównaniu z warfaryną. Rywaroksaban nie był niezgodny z warfaryną w zapobieganiu udarowi lub zatorowości układowej u pacjentów z NVAF . Wśród wykluczonych pacjentów były osoby ze zwężeniem zastawki mitralnej, zastawkami protetycznymi i skrzepliną lewej komory; jednak nie ma konkretnej wzmianki o włączeniu lub wykluczeniu skrzepliny LA/LAA. Badacze stwierdzili, że pacjenci w grupie otrzymującej warfarynę byli w zakresie INR terapeutycznego, średnio 55% przypadków .
zgodnie z praktycznym przewodnikiem European Heart Rhythm Association z 2018 r.dotyczącym stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych będących antagonistami nonwitaminy K u pacjentów z migotaniem przedsionków , u pacjentów z czasem trwania przedsionków (lub nieznanym), z ujemnym TEE na obecność skrzeplin, rozpoczęcie leczenia Doac można rozważyć z co najmniej jedną DOAC godziną przed kardiowersją elektryczną lub farmakologiczną. W przeciwnym razie alternatywną strategią byłoby rozpoczęcie leczenia DOAC na co najmniej 3 tygodnie przed kardiowersją. Po kardiowersji ciągłe doustne leczenie przeciwzakrzepowe jest obowiązkowe przez co najmniej kolejne 4 tygodnie, niezależnie od wyniku CHA2DS2-VASc . Jedno z prospektywnych badań wieloośrodkowych prowadzonych metodą otwartej próby przez Lip et al. (Badanie X-tra) zbadano zastosowanie doustnego przeciwzakrzepowego antagonisty witaminy K w leczeniu nienawałkowego migotania/trzepotania przedsionków z udokumentowanymi skrzeplinami LA/LAA na TEE . Opierało się to na rejestrze CLOT AF z 2015 r., w którym łącznie w populacji ITT w 23 instytucjach z 7 krajów europejskich stwierdzono, że ustąpienie lub zmniejszenie skrzepliny po leczeniu rywaroksabanem było oczywiste i zgodne z ustąpieniem skrzepliny LA/LAA w terapii VKA, co sugeruje, że rywaroksaban może być potencjalną opcją leczenia skrzepliny LA/LAA u pacjentów z NVAF lub trzepotaniem przedsionków.
warfaryna hamuje wątrobową syntezę czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K, zapobiegając przedłużeniu istniejącej zakrzepicy i zakrzepicy de novo . Ograniczenia stosowania warfaryny u pacjentów z sercem, którzy wymagają leczenia przeciwzakrzepowego obejmują wąski zakres terapeutyczny, interakcje z żywnością i lekami oraz nieprzewidywalną farmakokinetykę wymagającą regularnych i częstych kontroli Międzynarodowego współczynnika znormalizowanego (INR). Niepowodzenie odpowiedniej antykoagulacji może prowadzić do progresji choroby zakrzepowo-zatorowej, krwotoku, wielokrotnych przyjęć do szpitala, konieczności bardziej inwazyjnych procedur, takich jak umieszczenie urządzenia do zamykania lewego przedsionka, zwiększone obciążenie kosztami i zwiększone ryzyko zachorowalności i śmiertelności .
rywaroksaban jest zatwierdzony w celu zmniejszenia ryzyka udaru mózgu w profilaktyce NVAF, pierwotnej i wtórnej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE) oraz w leczeniu VTE; Jednakże istnieją ograniczone dane i literatura, które pozwalają ustalić zastosowanie lub skuteczność DOACs w leczeniu lewostronnego skrzepliny wewnątrzsercowej i jej wyniki. Ten przypadek pokazuje skuteczne ustąpienie skrzeplin LA / LAA w terapii DOAC, w szczególności rywaroksabanu. Jeśli wystarczające dane kliniczne potwierdzają względną skuteczność DOAC w lizie skrzepliny LA / LAA / wewnątrzsercowej, korzyści ze stosowania DOAC w porównaniu ze standardowym leczeniem mogą zwiększyć zgodność pacjenta, zmniejszyć długość pobytu i poprawić skuteczność leczenia.
4. Wnioski
obecnie dostępne są ograniczone dane dotyczące Doac lub inhibitorów czynnika Xa w przypadkach rozpoznanych skrzeplin śródmiąższowych w lewym przedsionku/lewym przedsionku. Idealnie, dobrze zaprojektowane randomizowane badanie kliniczne w celu dostarczenia miarodajnych danych i wskazówek dotyczących stosowania Doac w takich przypadkach.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.