Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)

w skrócie

zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS) jest zespołem klinicznym charakteryzującym się triadą małopłytkowości, mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną (MAHA) i ostrą niewydolnością nerek. Ta rzadka, zagrażająca życiu choroba dotyka głównie dzieci, w większości poniżej piątego roku życia i jest uważana za najczęstszą przyczynę nagłej krótkotrwałej ostrej niewydolności nerek u dzieci.

chociaż objawy HUS są zróżnicowane, typowym początkowym objawem jest epizod krwawej biegunki spowodowanej przez wydzielające toksyny Shiga E. coli (serotyp O157: H7)Zwykle nabyte jako choroba przenoszona przez żywność. Klasyczna prezentacja tego medycznego zaburzenia ratunkowego zwykle rozwija się w ciągu 1 tygodnia (zakres 1-10 dni) i może naśladować ostre chirurgiczne brzucha, takie jak ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub wrzodziejące zapalenie jelita grubego przed wspólnym triady rozwija się kilka dni później.

klinicznie istnieje duże podobieństwo między HUS a zakrzepową plamicą małopłytkową (ang. thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP). Zajęcie nerek jest jednym z najważniejszych wyników w HUS z objawami od łagodnego krwiomoczu i białkomoczu do ciężkiej niewydolności nerek. Wyniki neurologiczne, odwrotnie, są mniej ważne w tym zespole, i objawy, takie jak drażliwość, drgawki lub zmieniony stan psychiczny, może rozwinąć się w mniej niż jednej trzeciej przypadków.

jakie badania należy zlecić, aby potwierdzić mój kliniczny Dx? Ponadto, jakie testy kontrolne mogą być przydatne?

HUS jest przede wszystkim klinicznym zaburzeniem diagnostycznym z charakterystycznymi wynikami laboratoryjnymi. Poziom hemoglobiny jest zwykle mniejszy niż 8g / dL z ujemnym testem Coomba i zwiększoną liczbą retikulocytów. Małopłytkowość jest często łagodna do umiarkowanej (średnio 60 x 103/mikrol). Umiarkowana leukocytoza może być obecna, ale rzadko przekracza 20 x 103 / mikrol.

obecność schistocytów i komórek hełmu w rozmazie krwi obwodowej jest uważana za jedną z istotnych obserwacji HUS. Gigantyczne płytki krwi mogą być również widoczne na rozmazie obwodowym.

nieznaczne zwiększenie stężenia bilirubiny pośredniej ze znacznie podwyższoną dehydrogenazą mleczanową (LDH) wraz z bardzo niskim lub niewykrywalnym poziomem haptoglobiny odzwierciedla hemolizę wewnątrznaczyniową, która może się powtarzać w ciągu kilku tygodni.

badania przesiewowe krzepnięcia, czas protrombinowy (PT) i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT) prawie zawsze mieszczą się w granicach normy, podobnie jak poziomy fibrynogenu i D-dimeru.

znacznie podwyższony poziom azotu mocznikowego we krwi (BUN) i kreatyniny ujawnia stopień zajęcia nerek. Znaczne białka i krwi mogą być wykryte w moczu, jeśli możliwe do uzyskania. Czasami, czerwone krwinki odlewy mogą być również postrzegane w osadach moczu.

w przypadku E. coli, posiewy krwi są zwykle negatywne, ale posiewy stolca mogą zazwyczaj wykryć E. coli wytwarzające toksynę Shiga.

Jakie Wyniki Badań Są Absolutnie Potwierdzające?

• oprócz małopłytkowości, MAHA i ostrej niewydolności nerek, diagnoza może być potwierdzona przez dodatni stolec E. coli lub toksyny Shiga.

• czasami, pogrubienie ściany jelit znalezione przez tomografię komputerową jamy brzusznej może być pomocne.

• rzadko, biopsja nerki jest potrzebna w niektórych niepewnych przypadkach.

jakie badania należy zlecić, aby potwierdzić mój kliniczny Dx? Ponadto, jakie testy kontrolne mogą być przydatne?

nie ma korelacji między nasileniem niedokrwistości lub stopniem małopłytkowości a nasileniem choroby nerek. Ponadto, wybroczyny, plamica i (lub) czynne krwawienie są rzadkimi cechami HUS, pomimo znaczącej niskiej liczby płytek krwi.

zespół ten jest bardziej dominujący na obszarach wiejskich z najwyższą częstością w cieplejszych porach roku, co odpowiada zwiększonemu ryzyku E coli O157:Zakażenie H7 i jest najczęściej przedstawiane jako ogniska (np. ognisko z 1992 r. spowodowane niedogotowanym Hamburgerem zanieczyszczonym E. coli). Zwykle jest on przedstawiany u dzieci jako dolegliwości związane z zapaleniem żołądka i jelit (np. ból lub tkliwość brzucha, nudności lub wymioty, gorączka), podczas gdy u dorosłych objawy mogą przebiegać bezobjawowo.

E. coli O157: H7 jest odpowiedzialny za większość typowych HUS u dzieci w Stanach Zjednoczonych; odnotowano kilka przypadków po zakażeniach przewodu pokarmowego różnymi bakteriami (np. shigella i salmonella) lub infekcjach żołądkowo-jelitowych. E. coli serotyp O157:H7 występuje zwykle jako flora jelitowa u 1% zdrowego bydła. Dlatego najczęstszą formą przenoszenia jest spożycie zanieczyszczonego niedogotowanego mięsa, niepasteryzowanego mleka lub produktów mlecznych, które ulegają wpływowi podczas przetwarzania.

przypadki HUS odnotowano również po kąpieli w zanieczyszczonych kałem basenach i jeziorach. Inne czynniki ryzyka obejmują zwierzę do osoby, lub osoba do osoby transmisji. Warto wspomnieć, że z nieznanego powodu nie u wszystkich osób zakażonych serotypem O157:H7 E. coli rozwija się HUS.

po penetracji błony śluzowej jelita Toksyna Shiga dostaje się do krwiobiegu i koncentruje się w przestrzeni kłębuszkowej nerki. Powoduje to martwicę komórek śródbłonka, która ostatecznie zainicjuje zakrzepicę mikronaczyniową nerek. Rosnąca skrzeplina zatyka światło naczynia, niszczy omijające czerwone krwinki, gdy przeciskają się przez zwężone naczynia tworzące schistocyty, aktywują płytki krwi, które powodują konsumpcyjną małopłytkowość i zmniejszają przepływ krwi w nerkach, co może prowadzić do uszkodzenia narządu końcowego.

klinicznie, HUS dzieli się na dwa typy, w zależności od obecności biegunki; biegunka-dodatni (lub typowy) HUS (> 85%) i biegunka-ujemny (lub nietypowy) HUS (10%). Ta pierwsza jest bardziej powszechna u dzieci i może być endemiczna, związana z powszechnym źródłem infekcji i prowadzi do krwawej biegunki. Wymioty, niska gorączka i (lub) niewielkie objawy neurologiczne mogą również występować u maksymalnie jednej trzeciej pacjentów z HUS. Ostra niewydolność nerek dominuje w ponad połowie przypadków i objawia się klinicznie nadciśnieniem tętniczym związanym z skąpomoczem i bezmoczem. Prawie 50% tych pacjentów może wymagać dializy w ostrym przebiegu choroby z ogólnie korzystnym rokowaniem w przywracaniu czynności nerek. W związku z tym na wstępnym przedstawieniu należy utrzymać wysoki wskaźnik podejrzeń.

atypowy HUS, odwrotnie, występuje sporadycznie i występuje głównie u dorosłych z istniejącymi czynnikami ryzyka, takimi jak predyspozycje rodzinne (np. niedobór czynnika H; białko regulatora dopełniacza), zakażenia (np. E. coli, Streptococcus pneumoniae), ciąża lub leki (np. mitomycyna tyklopidyna). Chociaż prawie 90% typowych przypadków HUS ustępuje bez trwałych uszkodzeń, u nietypowych pacjentów z HUS często występują poważne powikłania, przy czym ponad 50% pacjentów wymaga przewlekłej dializy, a śmiertelność wynosi około 25%.

czy są jakieś czynniki, które mogą mieć wpływ na wyniki badań? W szczególności, czy pacjent przyjmuje jakieś leki-leki OTC lub zioła – które mogą mieć wpływ na wyniki badań laboratoryjnych?

toksyny Shiga, ale nie E. coli, są kluczowymi czynnikami zjadliwości w HUS; dlatego hodowla krwi zwykle nie jest pomocna w przypadkach HUS.

Identyfikacja jelitowo-krwotocznego E. coli (tj. O157: H7)przez hodowlę kału jest niezbędna w diagnostyce HUS; jednak w niektórych przypadkach można zaobserwować fałszywie ujemne wyniki, ponieważ obecność bakterii w stolcu jest ograniczona do zaledwie kilku dni.

w diagnostyce trudno jest odróżnić HUS od TTP ze względu na nakładanie się tych identycznych zaburzeń w warunkach klinicznych i laboratoryjnych. Jednak wiek pacjenta, niski stopień do braku gorączki, obecność biegunki, bardziej widoczne zajęcie nerek i mniej wyników neurologicznych są na korzyść HUS.

wyniki HUS mogą być również naśladowane przez kilka innych zaburzeń, takich jak wirusowe lub bakteryjne zapalenie żołądka i jelit, choroba zapalna jelit, niedokrwienne zapalenie okrężnicy, zapalenie wyrostka robaczkowego, posocznica, układowe zapalenie naczyń, plamica Henocha-Schönleina lub związany z ciążą zespół HELLP (hemoliza, zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i mała liczba płytek krwi).

w przeciwieństwie do typowego rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC), czynniki krzepnięcia nie są spożywane w HUS. Badania laboratoryjne tradycyjnych testów krzepnięcia (PT i aPTT), poziomu fibrynogenu, produktów degradacji fibryny i D-dimerów są na ogół normalne w HUS, pomimo małopłytkowości.