enxaqueca é “uma doença comum, multifactorial, incapacitante, recorrente, hereditária de cefaleias neurovasculares.”1 afecta 12% dos adultos, 2 predominantemente do sexo feminino-na verdade, afecta 3 vezes mais mulheres do que homens.3
Os vários sintomas que acompanham a enxaqueca, começando com o estágio prodromal e continuando através da fase de dor de cabeça, “sugerem que múltiplos sistemas neuronais funcionam anormalmente,” estrutural e funcionalmente alterando o cérebro.1
Os doentes com enxaqueca têm uma probabilidade significativamente maior de sofrer de co-morbilidade psiquiátrica do que os doentes com outros tipos de dores de cabeça.4 indivíduos com enxaqueca são 2 a 5 vezes mais propensos a serem diagnosticados com um transtorno depressivo ou ansiedade, mesmo depois de controlar para variáveis como idade e sexo.As enxaquecas apresentam um risco mais de 3 vezes superior para o desenvolvimento de depressão comparativamente com os doentes que não têm enxaquecas.; por outro lado, os doentes com depressão que anteriormente não tinham tido enxaquecas apresentam um risco mais de 3 vezes superior para o desenvolvimento de enxaquecas em comparação com os doentes não deprimidos.5
“a Depressão e a enxaqueca são altamente comorbidade, com uma longa literatura base em vários países, em várias línguas, entrevistas de diagnóstico e rastreio de ferramentas, tudo sugerindo o alto nível de comorbidade,” Elizabeth Seng, PhD, professor assistente Ferkauf de pós-Graduação da Escola de Psicologia da Yeshiva University, e professor assistente de pesquisa, Departamento de Neurologia, Faculdade de Medicina Albert Einstein, em Bronx, Nova York.
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Bidirecional Processo
“Há uma interessante literatura base6,7, sugerindo que a enxaqueca e depressão são bidirecionais,” Dr. Seng observado. “As pessoas que experimentam enxaqueca mais cedo na vida são mais propensas a desenvolver depressão, e vice-versa, ao longo de sua vida.”
Ela observou que há ” mecanismos provavelmente compartilhados envolvidos, mas nós não entendemos totalmente o que eles são.”
factores de risco genéticos e/ou ambientais comuns podem estar subjacentes tanto à enxaqueca como a perturbações psiquiátricas.Outros mecanismos incluem uma possível associação entre um genótipo do receptor da dopamina D2 comum à enxaqueca com a aura, perturbação depressiva major (MDD) e perturbação de ansiedade generalizada (GAD).Também estão implicados tanto na enxaqueca como em perturbações psiquiátricas os receptores da serotonina e os transportadores e as catecolaminas. Vários antidepressivos (incluindo inibidores selectivos da recaptação da serotonina e inibidores selectivos da recaptação da norepinefrina ) demonstraram eficácia na prevenção da enxaqueca, sugerindo disfunção partilhada nestes neurotransmissores.8
a enxaqueca e a depressão estão ambas associadas a flutuações nas hormonas femininas-por exemplo, durante períodos de diminuição dos níveis de estrogénio, tais como menstruação, e nos períodos pós-parto e perimenopausa.8 as hormonas ováricas, que modulam muitos neurotransmissores, parecem, portanto, desempenhar um papel importante na enxaqueca, bem como na depressão.8
estudos de imagem têm sugerido que a depressão e a enxaqueca estão associadas com a função atípica e estrutura das regiões cerebrais importantes para determinar respostas afetivas-motivacionais a estímulos sensoriais e também para afetar o humor.9 estas regiões são “componentes-chave” das regiões do cérebro envolvidas com emoção: o sistema límbico, a rede de experiência e a rede de modo padrão.Assim, os aspectos emocionais dos sintomas da enxaqueca e a relação entre a enxaqueca e as perturbações psiquiátricas comorbidas podem ser parcialmente explicados por uma ativação funcional e conectividade mais fortes nessas regiões específicas.9
“sabemos que as pessoas com enxaqueca parecem ser especialmente sensíveis a mudanças em seu ambiente neurológico”, disse o Dr. Seng.
“Por exemplo, as mulheres podem ser mais sensíveis a mudanças hormonais ao longo do mês, e as pessoas podem ser mais sensíveis ao pular refeições alterações no sono ou padrões de estresse, assim como as pessoas com depressão, apontando para mecanismos compartilhados com doenças psiquiátricas em geral e depressão, em particular,” ela observou.
existe também um componente psicológico. “A enxaqueca é muito incapacitante, o que tem um impacto no humor — tanto depressão quanto ansiedade. As pessoas que têm transtorno de ansiedade generalizada (GAD) têm aumentado a excitação e sensibilidade e se preocupam com as coisas em seu ambiente mais do que aqueles sem GAD”, disse ela.
numa doença como a enxaqueca, na qual um evento neurológico potencialmente incapacitante pode atingir imprevisivelmente, “a pessoa pode começar a preocupar-se com a causa dos ataques e como preveni-los, e identificar todos os tipos de desencadeadores”, disse ela. Quando os pacientes fazem isso, ” eles restringem suas vidas cada vez mais, levando a má qualidade de vida a longo prazo.”
tratamentos farmacológicos para a enxaqueca e depressão
idealmente, as enxaquecas e a depressão devem ser tratadas simultaneamente. “É um erro pensar que a enxaqueca não deve ser tratada até que os sintomas depressivos tenham resolvido, ou vice-versa. As duas condições podem ser tratadas ao mesmo tempo”, enfatizou o Dr. Seng. “Os doentes com estas condições devem receber tratamentos agressivos em todas as frentes para ajudar a reduzir tanto a enxaqueca como a sintomatologia depressiva.”
a escolha da medicação preventiva para as enxaquecas em doentes com co-morbilidades psiquiátricas deve basear-se numa série de factores, incluindo a gravidade da co-morbilidade psiquiátrica, as preferências dos doentes, o risco dos doentes para efeitos adversos e os antecedentes de tratamento prévio.9
Se a co-morbilidade psiquiátrica for ligeira, pode ser possível utilizar monoterapia para a prevenção da enxaqueca, bem como para a doença psiquiátrica. No entanto, com condições graves, ou a ausência de sobreposição, tratamentos separados são necessários.Além disso, a utilização de tratamentos separados para a enxaqueca e a co-morbilidade psiquiátrica em vez da monoterapia parece melhorar os resultados e minimizar os efeitos secundários.9
o tratamento deve ser efectuado de uma forma sequencial e gradual, com uma monitorização cuidadosa dos potenciais efeitos secundários e interacções com o tratamento.Algumas enxaquecas preventivas como o topiramato podem afetar o humor, enquanto é possível (embora controverso) que OS β-bloqueadores possam estar associados a depressão.O quadro 1 enumera as farmácias para a prevenção da enxaqueca e as comorbidades psiquiátricas.
Quadro 1: Farmacoterapias Para a Enxaqueca e Comorbidades Psiquiátricas
| Classe/Agente | Psiquiátrica Use | a Prevenção da Enxaqueca Uso |
| TCAs (por exemplo, amitriptilina) | Eficazes para a depressão em altas doses com mais efeitos colaterais | Eficazes para a prevenção da enxaqueca em doses baixas, com o mínimo de efeitos colaterais |
| SNRIs (por exemplo, venlafaxina) | Eficazes para a depressão e ansiedade | Apenas venlafaxine de grau B evidência de eficácia para a prevenção da enxaqueca |
| SNRIs (eg, venlafaxine) | Effective for depression and anxiety | Only venlafaxine has grade B evidence of efficacy for migraine prevention |
| SNRIs (eg, venlafaxine) | Effective for depression and anxiety | Only venlafaxine has grade B evidence of efficacy for migraine prevention |
| SNRIs (eg, venlafaxine) | Effective for depression and anxiety | Only venlafaxine has grade B evidence of efficacy for migraine prevention |
| SNRIs (eg, venlafaxine) | Effective for depression and anxiety | Only venlafaxine has grade B evidence of efficacy for migraine prevention |
SNRIs = selective norepinephrine reuptake inhibitors; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; TCAs = tricyclic antidepressants
Source: Minen MT, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2016 Jul;87(7):741-749.
Não-farmacológicas Tratamentos para Enxaqueca e Depressão
Um crescente corpo de pesquisa suporta a utilização de uma abordagem que integra a terapia cognitivo-comportamental (TCC) com a farmacoterapia para a comorbidade de enxaqueca e depressão, como a combinação pode ter um “efeito sinérgico.”9
por exemplo, um estudo de 12 semanas comparou os cuidados de rotina, consistindo em medicamentos padrão, com cuidados de rotina mais CBT em 66 doentes com enxaqueca comorbida e MDD. Os pesquisadores descobriram que os participantes no grupo de tratamento melhoraram significativamente mais do que os participantes no grupo de controle de pré – pós-tratamento em medidas de dor de cabeça, depressão, ansiedade e qualidade de vida. Além disso, registaram-se melhorias no seguimento de 4 meses.10
Em outro de 16 meses de estudo, 232 adultos com diagnóstico de enxaqueca com ou sem aura foram divididos em 1 de 4 tratamentos preventivos: β-bloqueadores, comparados com placebo, comportamentais enxaqueca gestão mais placebo, ou comportamental enxaqueca gestão plus β-bloqueador.11
Os investigadores descobriram que a adição de medicamentos combinados e o controlo comportamental da enxaqueca melhoraram os resultados da enxaqueca, reduzindo o número de enxaquecas e melhorando a qualidade de vida.11
um estudo secundário realizado pela Seng e Holroyd analisando os mesmos dados descobriu que os participantes com humor Co-mórbido ou transtorno de ansiedade diagnosticaram uma maior redução nos dias de enxaqueca, qualidade de vida e incapacidade de dor de cabeça do que os participantes sem diagnóstico.12
“a mensagem de retorno desse estudo foi que as pessoas com depressão e ansiedade podem experimentar pelo menos uma mudança tão grande na dor de cabeça e dias de enxaqueca e incapacidade relacionada com enxaqueca como as pessoas sem a co-morbilidade psiquiátrica — de fato, em certas circunstâncias, a melhoria pode ser maior”, comentou o Dr. Seng.
dicas para psiquiatras
atender ao estilo de vida do paciente
” nós sabemos que o estilo de vida e o comportamento importam tanto na enxaqueca como em distúrbios do humor, tais como depressão e ansiedade”, disse o Dr. Seng. “A redução do estresse é um componente importante, já que o estresse é o gatilho de enxaqueca mais citado, então os pacientes que experimentam estresse devem idealmente ser referidos a algum tipo de programa de redução do estresse.”
o sono pobre também está associado com o início da enxaqueca, 9 Ela observou. “Muitos diagnósticos psiquiátricos incluem sono pobre ou insônia em seus critérios diagnósticos, e distúrbios do sono devem ser abordados nesses pacientes.”
she recommended CBT for insomnia as the “gold standard,” noting that emerging evidence in migraine suggests that CBT for insomnia seems to affect both sleep and headache outcome.13
“a consistência é muito importante em pacientes com enxaqueca; por exemplo, ir dormir e levantar-se à mesma hora todos os dias e não faltar às refeições”, acrescentou.
tratamentos comportamentais baseados em evidências adicionais incluem relaxamento muscular progressivo, biofeedback, meditação, yoga, Qigong, e outras abordagens mente-corpo.9, 14-16
Screen patients with mood disorders for migraine
Uma vez que a enxaqueca é uma co-morbilidade comum na depressão e ansiedade, o Dr. Seng recomendou o rastreio destes doentes para a enxaqueca. Ela acrescentou que a literatura emergente aponta para uma forte co-morbilidade com transtorno bipolar também.A escala de Avaliação da incapacidade para a enxaqueca (Midas) é uma escala global validada para medir os resultados da incapacidade para a enxaqueca.18
envolver-se em colaboração multidisciplinar
pessoas com enxaquecas e distúrbios de humor Co-mórbido muitas vezes precisam de tratamentos que abordam ambas as condições, bem como a gestão do sono, estresse e problemas de estilo de vida. O plano de tratamento deve ser coordenado entre todos os médicos envolvidos nos cuidados de um paciente 9 e pode também incluir psicólogos, assistentes sociais e outros profissionais de saúde.19,20
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