O Seguro de Saúde Experimento

Breve Pesquisa

depois de décadas de evolução e experiência, o sistema de saúde dos EUA ainda tem de resolver um desafio fundamental: oferecer cuidados de saúde de qualidade a todos os americanos a um preço acessível. Nos próximos anos, serão exploradas novas soluções e revistas as ideias mais antigas. Uma ideia que voltou à proeminência é a partilha de custos, que envolve transferir uma maior parte das despesas e responsabilidades dos cuidados de saúde para os consumidores. A recente discussão pública sobre a partilha de custos tem frequentemente citado um estudo histórico da RAND: a experiência do seguro de saúde (HIE). Embora tenha sido concluída há mais de duas décadas, em 1982, o HIE continua a ser o único estudo experimental a longo prazo sobre a partilha de custos e o seu efeito na utilização dos serviços, na qualidade dos cuidados e na saúde. O objectivo deste relatório de investigação é resumir as principais conclusões do HIE e clarificar a sua relevância para o debate de hoje. O nosso objectivo não é concluir que a partilha de custos é boa ou má, mas sim esclarecer os seus efeitos para que os decisores políticos possam utilizar a informação para tomar decisões correctas.

aprender com experiências: conduzir o HIE

no início da década de 1970, o financiamento e o impacto da partilha de custos tomaram o centro das atenções no debate nacional sobre cuidados de saúde. Na altura, o debate centrava-se nos cuidados de saúde gratuitos e universais e se os benefícios justificariam os custos. Para informar este debate, uma equipe interdisciplinar de pesquisadores RAND projetou e realizou o HIE, um dos maiores e mais abrangentes experimentos de ciências sociais já realizados nos Estados Unidos.A HIE colocou três questões fundamentais ::

• como é que a partilha de custos ou a adesão a um HMO afectam o uso de serviços de saúde em comparação com os cuidados gratuitos?
• como é que a partilha de custos ou a adesão a um HMO afectam a adequação e a qualidade dos cuidados recebidos?Quais são as consequências para a saúde?

the HIE was a large-scale, randomized experiment conducted between 1971 and 1982. Para o estudo, RAND recrutou 2.750 famílias com mais de 7.700 indivíduos, todos com menos de 65 anos. Eles foram escolhidos de seis locais em todos os Estados Unidos para fornecer um equilíbrio regional e urbano/rural. Os participantes foram distribuídos aleatoriamente para um dos cinco tipos de planos de seguro de saúde criados especificamente para a experiência. Havia quatro tipos básicos de planos de taxa por serviço: um tipo oferecido cuidados gratuitos; os outros três tipos envolveram diferentes níveis de partilha de custos-25 por cento, 50 por cento, ou 95 por cento de co-seguro (a percentagem de encargos médicos que o consumidor deve pagar). O quinto tipo de plano de seguro de saúde era uma cooperativa de grupo sem fins lucrativos, estilo HMO. Aqueles designados para o HMO receberam seus cuidados gratuitamente. Para as famílias mais pobres em planos que envolveram a partilha de custos, a quantidade de partilha de custos foi ajustada para um dos três níveis: 5, 10, ou 15 por cento da renda. Os gastos fora do bolso foram limitados a essas porcentagens de renda ou a US $1.000 por ano (cerca de US $3.000 por ano, se ajustados de 1977 a 2005 níveis), o que era menor. O plano de 95% de co-seguro no estudo assemelhava-se muito aos planos catastróficos dedutíveis que estão a ser discutidos hoje.

as famílias participaram da experiência por 3-5 anos. O limite de idade superior para adultos no momento da inscrição era de 61 anos, de modo que nenhum participante se tornaria elegível para o Medicare antes do término da experiência. Para avaliar o uso do serviço participante, os custos e a qualidade do atendimento, a RAND serviu como seguradora das famílias e processou suas reivindicações. Para avaliar a saúde dos participantes, a RAND administrou pesquisas no início e no final do experimento e também realizou exames físicos abrangentes. Sessenta por cento dos participantes foram escolhidos aleatoriamente para receber exames no início do estudo, e todos receberam exames físicos no final. O uso aleatório de exames físicos no início foi destinado a controlar possíveis efeitos para a saúde que poderiam ser estimulados apenas pelo exame físico, independente de uma maior participação na experiência.

efeitos na utilização de Serviços de saúde

os resultados mostraram que a partilha de custos reduziu a utilização de quase todos os Serviços de saúde. Especificamente,

• em média, em todos os níveis de co-seguro, os participantes (incluindo adultos e crianças) com partilha de custos fizeram uma a duas visitas médicas a menos anualmente e tiveram 20 por cento menos hospitalizações do que aqueles com cuidados gratuitos. As descidas também foram semelhantes para outros tipos de serviços, incluindo visitas dentárias, prescrições e tratamento da saúde mental (ver figuras 1 e 2).
• os consumidores da cooperativa de estilo HMO tinham 39 por cento menos admissões hospitalares do que os consumidores com cuidados gratuitos no sistema de taxas de serviço, mas eles tinham uso semelhante de serviços ambulatórios. As reduções de despesas no âmbito do plano HMO eram comparáveis aos efeitos de uma taxa de co-seguro mais elevada no sistema de taxas de serviço.
• os participantes em planos de partilha de custos gastaram menos em cuidados de saúde; esta poupança veio da utilização de menos Serviços em vez de encontrar preços mais baixos. Aqueles com 25 por cento de co – seguro gastaram 20 por cento menos do que os participantes com cuidados gratuitos, e aqueles com 95 por cento co-seguro gastaram cerca de 30 por cento menos (ver Figura 3).
• a redução do uso de serviços resultou principalmente de participantes que decidiram não iniciar os cuidados. Uma vez que os pacientes entraram no sistema de saúde, a partilha de custos apenas modestamente afetou a intensidade ou o custo de um episódio de cuidados.

efeitos sobre a adequação dos cuidados e sobre a qualidade dos cuidados

a análise também examinou a adequação dos serviços reduzidos pela partilha de custos e a qualidade técnica dos cuidados recebidos pelos participantes. A partilha de custos dissuadiu os participantes de procurar cuidados adequados em maior ou menor medida do que dissuadiu os cuidados ineficazes? Para responder a esta pergunta, os analistas agruparam condições específicas em sete categorias de acordo com o grau em que os cuidados ambulatórios e terapias eram conhecidos para ser eficaz no tratamento de cada condição. As Categorias variaram de condições para as quais os cuidados são altamente eficazes a condições para as quais os cuidados raramente são eficazes.

a análise concluiu que a partilha de custos reduziu o uso de cuidados eficazes e menos eficazes em todos os aspectos (ver quadro). No caso das hospitalizações e do consumo de medicamentos sujeitos a receita médica, a partilha de custos também reduziu os cuidados mais eficazes e menos eficazes em montantes aproximadamente iguais para todos os participantes. A proporção de hospitalizações inadequadas foi a mesma (23 por cento) para a partilha de custos e participantes do plano livre, assim como o uso inadequado de antibióticos.

além de medir a adequação de cuidados procurado pelos pacientes, o experimento mediu a qualidade dos cuidados prestados. Analistas construíram medidas de processo de qualidade dos cuidados ambulatórios e dentários recebidos pelos participantes do HIE. As medidas do processo tratavam do uso adequado de visitas e testes de diagnóstico pelos provedores e do uso adequado de intervenções terapêuticas após os participantes buscarem cuidados.

duas constatações marcantes surgiram: em primeiro lugar, a partilha de custos não afectou significativamente a qualidade dos cuidados recebidos pelos participantes. Diferenças clinicamente significativas entre o plano livre e os planos de partilha de custos apareceram apenas para os critérios de processo que lidam com a necessidade de uma visita ao escritório: 59 por cento para os participantes do plano livre versus 52 por cento para aqueles sob a partilha de custos. Em segundo lugar, o nível global de qualidade das medidas de processo foi surpreendentemente baixo para todos os participantes: os critérios de qualidade foram cumpridos apenas 62 por cento das vezes. Estes resultados foram desencorajadores na época. Além disso, o recente trabalho da RAND descobriu que a qualidade dos cuidados de saúde pode não ter melhorado significativamente entretanto. Os resultados de um estudo nacional de 2003 mostraram que os critérios de qualidade foram cumpridos apenas 55 por cento do tempo. Assim, apesar dos enormes progressos técnicos que aumentam o valor potencial dos cuidados recebidos, a qualidade dos cuidados como proporção dos melhores cuidados possíveis não melhorou nos últimos 20 anos.

efeitos sobre a saúde

em geral, a redução dos serviços induzida pela partilha de custos não teve qualquer efeito adverso sobre a saúde dos participantes. No entanto, houve excepções. Os mais pobres e doentes 6 por cento da amostra no início da experiência tiveram melhores resultados sob o plano livre para 4 das 30 condições medidas. Especificamente,

• os cuidados gratuitos melhoraram o controlo da hipertensão. Os pacientes mais pobres do grupo de atendimento livre que entraram na experiência com hipertensão viram maiores reduções na pressão arterial do que os seus homólogos com partilha de custos. O efeito projetado foi cerca de 10% de redução na mortalidade para aqueles com hipertensão.Os cuidados gratuitos melhoraram ligeiramente a visão dos pacientes mais pobres.
• os cuidados gratuitos também aumentaram a probabilidade, entre os pacientes mais pobres, de receberem os cuidados dentários necessários.Os sintomas graves foram menos prevalentes para as pessoas mais pobres no plano livre.A partilha de custos também teve alguns efeitos benéficos. Os participantes nos planos de partilha de custos preocuparam-se menos com a sua saúde e tiveram menos dias de actividade restrita (incluindo o tempo gasto na procura de cuidados médicos).Da mesma forma, a satisfação dos doentes, outro resultado de interesse, foi geralmente elevada e não variou em diferentes níveis de partilha de custos entre os planos de pagamento de serviços. Enquanto os resultados de saúde no HMO não eram diferentes dos resultados para aqueles com cuidados gratuitos, a satisfação do paciente foi menor entre os participantes inicialmente designados para o HMO. Estes participantes estavam menos satisfeitos com o cuidado geral do que aqueles que tinham anteriormente escolhido para estar no HMO ou aqueles que permaneceram no sistema de taxas por serviço.Finalmente, a experiência examinou se suportar mais dos seus próprios custos de cuidados de saúde leva as pessoas a cuidarem melhor de si próprias. Não foi nada. Comportamentos de risco não foram afetados-as taxas de tabagismo e obesidade, por exemplo, não mudaram.
  

  Implications for Today’s Health Care Reform Discussion

  Today’s health care environment differs in fundamental ways from the one in which the HIE took place. A Ciência da medicina mudou em todas as dimensões. A gestão dos cuidados tornou-se mais proeminente, assim como o uso de medicamentos sujeitos a receita médica. Os médicos enfatizam o cuidado preventivo em maior medida e sabem mais sobre o fornecimento. Dadas estas e muitas outras mudanças sistêmicas, é impossível saber se uma experiência semelhante realizada hoje produziria resultados semelhantes.

  é possível tomar duas perspectivas contrastantes sobre a relevância do HIE para o debate de hoje sobre cuidados de saúde. Por um lado, o estudo levanta a possibilidade de que a partilha de custos possa ser adaptada para ajudar a alcançar objectivos fundamentais: conter os custos e reduzir os resíduos sem prejudicar a saúde ou a qualidade dos cuidados. A combinação de alguma forma de partilha de custos e de cuidados geridos permitir-nos-ia explorar os benefícios da partilha de custos (custos reduzidos e cuidados desnecessários, pequenos efeitos globais na saúde), evitando ao mesmo tempo os seus negativos (redução dos cuidados necessários, alguns efeitos na saúde para doentes mais pobres e doentes)? O estudo sugeriu que a partilha de custos deve ser mínima ou inexistente para os pobres, especialmente aqueles com doença crônica.

  por outro lado, o HIE mostrou que a partilha de custos pode ser uma ferramenta contundente. Reduziu os Serviços de saúde necessários e desnecessários. Na verdade, o trabalho subsequente da RAND sobre a adequação dos cuidados de saúde concluiu que os incentivos económicos por si só não melhoram a adequação dos cuidados de saúde ou conduzem a reduções clinicamente sensatas do uso dos serviços.

  além disso, a partilha de custos pode não abordar as principais causas do crescimento dos custos. A partilha de custos reduz as despesas reduzindo as visitas, mas tem pouco efeito sobre o custo do tratamento, uma vez que os cuidados são procurados. Se, como se acredita amplamente, os aumentos de custos são impulsionados pelas despesas de tratamento e pelas novas tecnologias, a partilha de custos pode contribuir para reduzir os custos em cada momento, mas pode ter pouco efeito na taxa global de crescimento dos custos.

  Testing the effects of cost sharing in today’s environment and determining its useful as a tool for health system reform would require another large-scale demonstration. Tanto quanto sabemos, essa demonstração não foi realizada desde o HIE. No entanto, foram realizados trabalhos não experimentais importantes a título provisório, utilizando as conclusões do HIE sobre o efeito da partilha de custos em planos de seguros mais orientados. Uma recente série de estudos da RAND mostrou que cortar os co-pagamentos prescritos para pacientes que mais necessitavam de medicamentos para baixar o colesterol poderia melhorar a sua saúde e economizar mais de US $1 bilhão anualmente em custos médicos, aumentando a adesão e reduzindo a chance de hospitalização. Neste caso, a redução da partilha de custos conduziu a uma maior poupança e a uma melhoria da saúde.À medida que a reforma da saúde reentra o diálogo político nacional, RAND Health está mais uma vez fornecendo um quadro e uma análise objetiva para informar a avaliação das opções. A avaliação abrangente dos esforços de reforma (COMPARE) iniciativa está desenvolvendo um quadro multidimensional dentro do qual uma variedade de soluções propostas para os problemas no sistema de saúde dos EUA pode ser avaliada. A RAND Health utilizará uma variedade de ferramentas analíticas, incluindo microssimulação, para explorar o desempenho esperado do sistema de saúde nas próximas duas décadas, na ausência de mudanças políticas significativas (ou seja, estabelecer um caso de base). As propostas de mudança serão avaliadas em comparação com o caso de base. Este trabalho continua o papel que RAND Health começou com o HIE, fornecendo os fatos e análises necessários para informar a Política de saúde.

  Notes

  • para um resumo deste trabalho, Ver “The First National Report Card on Quality of Health Care in America,” RB 9053-2.
  • define-se como dor no peito durante o exercício físico, hemorragia (excepto período menstrual ou hemorragia nasal) não causada por acidente ou lesão, perda de consciência, falta de ar com exercício leve de trabalho, e perda de peso de mais de 10 libras (excepto durante a dieta).
  • para um resumo deste trabalho, veja ” avaliar a adequação dos cuidados: quanto é demais?”RB-4522.

  • para um resumo deste trabalho, veja “cortar Co-pagamentos de drogas para pacientes mais doentes em medicamentos para baixar o colesterol poderia economizar um bilhão de dólares todos os anos”, RB-9169.

  fontes:

  este destaque da investigação resume os principais resultados da experiência de seguro de Saúde da RAND:

  Robert H. Brook et al. “Quality of Ambulatory Care: Epidemiology and Comparison by Insurance Status and Income.”Medical Care, May 1990, Vol. 28, No. 5, pp. 392-433.Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp, e Joseph P. Newhouse. O efeito do co-seguro na saúde dos adultos: Resultados da experiência do seguro de saúde RAND. Santa Monica, Calif.: RAND Corporation, R-3055-HHS, December 1984.

  Emmett B. Keeler. “Effects of Cost Sharing on Use of Medical Services and Health.”Medical Practice Management, Summer 1992, pp. 317-321. Disponivel.

  Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Rebousin, and Joseph P. Newhouse. Uso de Assistência Médica no experimento de seguro de saúde RAND: análises específicas de diagnóstico e serviço em um teste controlado randomizado. Santa Monica, Calif.: RAND Corporation, R-3469-HHS, December 1986.Joseph P. Newhouse and the Insurance Experiment Group. Livre para todos? Lições da experiência de saúde da RAND. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1993.

  Nota bibliográfica: o trabalho sobre o HIE começou em 1973 e terminou em 1982. O estudo levou a mais de 300 publicações, incluindo artigos de jornais, relatórios e livros. Ver uma bibliografia abrangente de publicações relacionadas com o HIE”

  este relatório faz parte da série de investigação da RAND Corporation. A RAND research apresenta resumos orientados para políticas de documentos publicados, revisados por pares ou de um conjunto de trabalhos publicados.

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