atonia uterina e lacerações vaginais podem causar conjuntamente PPH grave após o parto vaginal, particularmente após partos instrumentais. Em nosso paciente, apesar de histerectomia abdominal total para controlar a hemorragia de atonia uterina e cesariana ruptura, pélvica embolização e vaginal gaze embalagem ainda não conseguiu parar a hemorragia vaginal lacerações, particularmente quando ela desenvolveu coagulação intravascular disseminada como uma complicação de uma enorme hemorragia.Cateteres Foley têm sido comumente usados para parar hemorragias de lesões vaginais no passado, mas não há relatórios formais de casos documentando tentativas tão bem sucedidas na literatura. O uso de tamponamento de balão para controlar a hemorragia nas lacerações vaginais foi primeiramente documentado por Condie et al. em 1994, usando um tubo Sengstaken em uma menina de 14 anos que teve múltiplas lacerações vaginais após a relação sexual, quando a hemorragia foi descontrolada por sutura, embalagem vaginal e ligação bilateral da artéria interna . Pinborg et al. primeiro descreveu o uso bem sucedido de tamponamento vaginal em pacientes obstétricos com o uso de um manguito de pressão arterial . Dois doentes tiveram hematoma vaginal após o parto vaginal normal, mas a hemorragia grave voltou a repetir-se apesar da drenagem do hematoma e da compressão manual directa. Um manguito de pressão arterial embrulhado por uma luva estéril foi embalado na vagina, que foi então inflado para 120 mmHg para parar a hemorragia. Foi também relatado por Cameron et al um uso semelhante bem sucedido de manguito de pressão arterial. num paciente que teve lacerações vaginais após o parto de fórceps .
Bakri balão (Cook Medical, EUA) é um silício uterina específicos inflável balão de tamponamento do sistema projetado para ser inserido na cavidade uterina , e tem sido mostrado para ser altamente eficaz na gestão de PPH, devido à atonia uterina ou placenta praevia para reduzir a necessidade de peripartum histerectomias . Embora o balão de Bakri tenha sido amplamente utilizado como o primeiro tratamento cirúrgico poupador de uteinas do PPH após falha no tratamento médico por drogas uterônicas, existem apenas dois casos na literatura descrevendo seu uso em lacerações vaginais. Tattersall et al. descreveu um paciente com hematoma vaginal e várias grandes lacerações vaginais após o parto vaginal normal . Dois balões Bakri foram colocados na vagina com os balões superior e inferior insuflados com 400 e 350 ml de solução salina, respectivamente. Duas suturas foram colocadas na vulva para evitar a expulsão do balão. Os balões Bakri foram removidos 30 h após a inserção e não houve mais sangramento. Yoong et al. descreveu a colocação de um balão Bakri em um paciente com várias lágrimas vaginais após o parto a vácuo com 100 ml de solução salina infundida no balão, e gaze vaginal foi embalado distal para o balão para evitar a expulsão do balão. O balão ficou 24 h e a hemorragia foi controlada .
para além de interromper a hemorragia devido a lacerações vaginais, o balão de Bakri também foi notificado para prevenir a formação recorrente de hematomas vaginais e parar a hemorragia nos hematocolpos. Gizzo et al. foi notificado um doente obstétrico com hematoma recorrente na fossa isquiorectal esquerda após parto vaginal. Ele inseriu um balão Bakri na vagina após uma segunda tentativa de drenagem cirúrgica do hematoma. 3 L de solução salina foi perfundida e o balão foi deixado por cerca de 48 h. Similarmente, Yuksel B et al. descreveu o uso de balão de Bakri para parar a hemorragia vaginal num doente após LeFort colpocleisis ser realizado para o prolapso do órgão pélvico .
além do balão de Bakri, outros tipos de balão foram relatados como bem sucedidos em PPH devido a lacerações vaginais. Srivastava et al. descreveu o uso de um balão Rusch em um paciente com laceração vaginal após o parto do fórceps midcavity. O autor não declarou a quantidade de fluido usado para inflar o balão de Rush, e nenhuma medida adicional foi usada para manter o balão in situ. O balão foi mantido por 24 h. Makin et al. usou um tamponamento de balão de preservativo, prendendo um preservativo num cateter foley por uma corda e perfurando 300 ml de água para controlar a PPH num doente com lacerações vaginais após o parto vaginal normal. A gaze Vaginal foi embalada para evitar que o balão deslizasse para fora. O balão de preservativo foi mantido por 48 h.Inicialmente tentámos usar um balão cervical de maturação no nosso paciente. De acordo com as instruções do fabricante, a capacidade máxima do balão vaginal no cateter de cura cervical foi de 80 ml, mas não conseguimos controlar a hemorragia após a perfusão até 100 ml de solução salina. Portanto, mudamos para usar o balão de Bakri para que um volume maior pudesse ser perfundido para produzir o efeito tamponamento. Semelhante à abordagem Tattersall , aplicamos um ponto para fechar a vulva para evitar a expulsão de balão com bom efeito. Em comparação com a embalagem de gaze vaginal, acreditamos que o balão Bakri é mais fácil e mais rápido de ser inserido e removido, deve criar menos cicatrizes vaginais e que o tubo de drenagem no sistema deve permitir o monitoramento contínuo para qualquer sangramento em curso. Além disso, postulamos que a embalagem vaginal com tamponamento de balão ou um manguito de pressão arterial deve produzir um efeito de tamponamento de pressão mais uniforme semelhante à compressão manual direta, mas provavelmente superior à embalagem de gaze, o que requer mais habilidades clínicas e muitas vezes não consegue atingir a pressão hemostática necessária. Comparado com a embalagem vaginal com um manguito de pressão arterial, o tamponamento do balão de Bakri é obviamente menos traumático, mais simples e mais rápido de aplicar.
nos últimos anos, vários tipos de tamponamento de balão foram fabricados com balões vaginais específicos para uso em PPH. The Vagistop (Ri.MO., Medical Products, Mirandola, Itália) é um balão de polímero vaginal projetado especificamente para o tratamento de lágrimas vaginais e hematoma. Em uma série de 4 pacientes, o Vagistop parou com sucesso a hemorragia em lacerações vaginais ou em hematoma vaginal após o parto vaginal normal e partos instrumentais com 360-460 ml de ar insuflado no balão . O autor comentou que o “vago” era auto-retenção na vagina e não foram necessárias mais intervenções para evitar o escorregamento de balão da vagina. O sistema de tamponamento obstétrico Completo De Belfort-Dildy (balão de ebb) é um sistema completo de tamponamento com balão uterino e vaginal em um cateter . O sistema foi relatado para ser usado com sucesso em um paciente que tinha cesariana para apresentação da face, mas que sofria de PPH devido à atonia uterina e múltiplas lágrimas vaginais . O balão uterino e vaginal foram perfundidos com 500 e 300 ml de líquido, respectivamente. Este tamponamento duplo de balão deve ser ideal para pacientes com hemorragia uterina e vaginal. No entanto, em pacientes que já têm uma histerectomia como em nosso paciente, o balão uterino torna-se redundante e não pode ser acomodado na vagina. O balão obstétrico de Zhukovsky consiste de um balão uterino e um balão vaginal que pode ser inserido em combinação ou separadamente sem o outro. Portanto, o sistema Zhukovsky parece oferecer flexibilidade para pacientes com hemorragia uterina e vaginal, bem como naqueles com sangramento vaginal sozinho após a histerectomia do periparto. Barinov et al. mostrou que a inflação dos balões uterinos Zhukovsky e vaginais reduziu significativamente a perda de sangue na cesariana para pacientes com placenta acreta . Para pacientes com sangramento de lacerações vaginais, mas com um útero intacto, dispositivos de balão duplo, como o sistema de tamponamento ebb e o balão obstétrico Zhukovsky deve oferecer uma vantagem adicional. O balão uterino insuflado na cavidade uterina pode funcionar como um fixador para o tamponamento vaginal e não serão necessárias suturas adicionais na embalagem vulva ou gaze vaginal para evitar que o balão vaginal escorregue para fora. No entanto, o vago, o sistema de tamponamento ebb e o balão obstétrico Zhukovsky não estão atualmente amplamente disponíveis em muitas partes do mundo. Os diferentes tipos de tamponamento de balão mencionados acima são mostrados na Fig. 1 e suas características são comparadas na Tabela 1.
os diferentes tipos de tamponamento de balão especificamente concebidos para uso na hemorragia pós-parto. um balão Bakri. vagabundo. C Sistema de tamponamento obstétrico Completo De Belfort-Dildy (balão do ebb). d Zhukovsky obstétrica balão
tanto Quanto sabemos, não existem outros relatos de casos de incontinência urinária de esforço como uma complicação após o uso vaginal balão de tamponamento como no caso do nosso paciente. A dilatação prolongada do balão vaginal demonstrou causar incontinência de stress, alterações urodinâmicas e anomalias histológicas na uretra, incluindo redução do conteúdo de colagénio, fibras elásticas fragmentadas, bem como fibras musculares estriadas pouco dispostas e encurtadas no modelo do rato . No entanto, o grau de distensão do chão pélvico que levaria a tais danos anatômicos permanece incerto. O nosso paciente teve um único balão Bakri perfundido com 300 ml de solução salina in situ durante 30 h. No entanto, o caso relatado por Tattersall com dois Bakri balões com um total de 750 ml de solução salina, injetada e colocado na vagina para 30 h e o caso relatado por Gizzo com um Bakri balão infundido com 3 L de solução salina e colocado por 48 h não relatório de incontinência urinária de esforço depois. Além disso, a paridade e o parto vaginal são fatores de risco conhecidos para a incontinência de estresse. Na última revisão sistemática sobre a prevalência da incontinência urinária pós-parto, a prevalência da incontinência urinária foi de 33% em todas as mulheres, enquanto a prevalência média da incontinência semanal e diária foi de 12 e 3%, respectivamente. A prevalência foi dupla no grupo vaginal em comparação com o grupo de cesariana . Embora a incontinência de stress não seja rara após o parto vaginal, a incontinência de stress grave diária no nosso doente que necessitava de guardanapos de incontinência regular foi rara em mulheres pós-parto. Nós postulamos que o balão vaginal pode causar compressão prolongada no chão pélvico com distensão indevida dos esfíncteres distais do tracto genitourinário inferior, que pode ter esticado o suprimento nervoso levando à incontinência de estresse. De facto, Palacios et al. havia relatado que o balão vaginal aumentou significativamente o comprimento do ramo motor do plexo sacral, o nervo dorsal do clitóris e nervos vesicais. Também diminuiu a frequência e amplitude do disparo do nervo dorsal do clitóris em um modelo de rato . O mecanismo exacto de como o balão vaginal pode levar à incontinência de stress exigiria mais investigações. A nossa unidade investigou a pressão intraluminal do balão Bakri colocado na cavidade uterina e descobriu que a pressão estava entre 67 e 92 mmHg, mas nunca excedeu a pressão sanguínea sistemática do paciente quando menos do que a capacidade máxima recomendada de 500 ml de solução salina foi perfundida . A pressão intraluminal real no balão Bakri colocado dentro da vagina, em vez da cavidade uterina, exigiria investigações adicionais. No entanto, como os métodos de tamponamento vaginal de balão são cada vez mais utilizados para controlar a hemorragia de lacerações vaginais graves ou para prevenir a formação de hematomas, precisamos estar cientes da incontinência de stress como uma possível complicação. Felizmente, como no estudo do modelo rat , os sintomas de incontinência de stress no nosso paciente também melhoraram gradualmente com o tempo.
em conclusão, o uso de balão de Bakri pode ajudar a controlar o sangramento em lacerações vaginais graves que não respondem à embalagem tradicional de gaze vaginal e embolização. São necessários estudos adicionais para avaliar os riscos de incontinência de esforço como uma possível complicação do tamponamento vaginal do balão.