Xantogranuloma juvenil

por Bayan Al Othman, MD em 29 de dezembro de 2020.Xantogranuloma Juvenil (JXG) é uma proliferação histiocítica benigna rara que se desenvolve em lactentes e crianças pequenas. JXG é a forma mais comum de histiocitoses celulares não-Langerhans. É caracterizada pela presença de células gigantes de Touton.

apresentação clínica

Figura 1: xantogranuloma juvenil na pálpebra superior direita.

embora a maioria dos casos presentes como uma lesão nodular cutânea solitária, o olho é o local extracutâneo mais frequente de JXG. Entre os tecidos oculares, a íris é mais comumente afetada, embora tenha sido relatado envolvimento da pálpebra, orbital, conjuntival, retina, coróide e disco óptico. Lesões cutâneas estão presentes em 75% dos pacientes como a única manifestação da doença e pode ser encontrada em todo o corpo, incluindo pálpebras, outras partes da cabeça e pescoço, tronco, e extremidades. Estas lesões geralmente aparecem como pápulas discretas, redondas e firmes que podem ser castanhas, vermelhas ou amarelas (ver Figura 1). O tamanho de uma única pápula tem sido relatado para variar de 1 a 20 mm, com uma ampla gama no número de lesões. Normalmente estabilizam ou regressam espontaneamente em um a cinco anos. As lesões cutâneas em regressão são frequentemente achatadas e enrugadas na aparência e podem deixar cicatrizes hipopigmentadas atróficas.

as lesões da íris são a manifestação intra-ocular mais comum da doença (68%) e praticamente sempre unilaterais. As lesões da íris podem ser localizadas, amareladas, vascularizadas, massas elevadas ou aparecer como uma camada fina difusa na superfície da íris, causando heterocromia (Figura 2). Hifema espontâneo pode ocorrer a partir destas lesões e pode levar a glaucoma secundário. 0, 3-10% dos doentes com JXG cutâneo tiveram envolvimento ocular. Em doentes com JXG ocular, a conjuntiva (19%) foi o segundo local mais comum. As lesões conjuntivais apresentam-se como um nódulo amarelo localizado na conjuntiva da barra (Figura 3). Outros locais extracutâneos menos frequentemente envolvidos incluem o pericárdio, pulmões, vísceras, ossos, rins, sistema nervoso central, ovários, testículos e glândulas salivares.

Figura 3: JXG subconjuntival grande e amarelo em uma menina de 16 meses (usado com permissão da AAO). Foto original apareceu no seguinte artigo: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Xantogranuloma juvenil envolvendo o olho e Adnexa Ocular: controlo do Tumor, resultados visuais e recuperação do globo em 30 doentes. Ophthalmology 2015; 122(10):2130-8.

Figura 2: íris juvenil Nodular xantogranuloma em uma menina de 20 meses (usada com permissão da AAO). Foto original apareceu no seguinte artigo: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Xantogranuloma juvenil envolvendo o olho e Adnexa Ocular: controlo do Tumor, resultados visuais e recuperação do globo em 30 doentes. Ophthalmology 2015; 122(10):2130-8.

pensa-se que a patofisiologia

a patogénese do JXG tem origem reactiva, nomeadamente lesão tecidular local que provocou uma reacção histioxantomatosa. Histologicamente, o infiltrado cutâneo inclui uma mistura de histiócitos, linfócitos, fibroblastos e células gigantes multinucleadas, incluindo células gigantes do tipo Touton, com uma quantidade moderada de deposição de colagénio (Figuras 4-5). Uma célula gigante de Touton é uma célula multinucleada que contém uma coroa de núcleos ao redor de citoplasma homogêneo, com uma borda de citoplasma espumoso periférico para os núcleos. Outras células inflamatórias podem estar presentes em diferentes graus. As células JXG são positivas para CD68, têm reactividade variável para o factor Xiia e coloração negativa para CD1a, S100, CD20716. A JXG não apresenta mutação BRAF V600E, excepto em doentes com histiocitose (LCH) das células de Langerhans e histiocitose (JXG) das células não-Langerhan e nas formas agressivas da JXG. Foi notificado desenvolvimento de JXG após quimioterapia para a ICM em 11 doentes. Uma teoria propôs a coexistência de LCH e JXG poderia ser o resultado da maturação induzida pela quimioterapia das células de Langerhans em macrófagos, em particular as células espumosas. Outra teoria sugere que o JXG pode ser desencadeado por lesões de LCH através da produção de uma tempestade de citocinas.

Figura 5: visão de alta potência revela uma mistura de células gigantes multinucleadas, incluindo células gigantes do tipo Touton, histiócitos espumosos, linfócitos e fibroblastos com uma quantidade moderada de deposição de colagénio.

Figura 4: A visão de baixa potência da biópsia da pálpebra mostra a superfície epidérmica da pálpebra representada pela queratinização do epitélio escamoso estratificado. A derme subjacente mostra uma infiltração muito celular.

Associação da doença

JXG tem sido associada a neurofibromatose 1, doença de Niemann – pick e urticária pigmentosa. As patentes com neurofibromatose 1 e JXG têm um risco 20 a 32 vezes maior de leucemia mielomonocítica juvenil (LMC) do que os doentes com NF1 sem JXG. Devido a esta associação, tem sido sugerido que pacientes com JXG e NF1 devem ser rastreados para o desenvolvimento de JMML. Os sinais comuns de LMC incluem anemia, trombocitopenia, leucocitose, linfadenopatia e hepatosplenomegalia.

incidência

JXG desenvolve-se mais frequentemente em lactentes com menos de 2 anos de idade, mas foi encontrada em crianças mais velhas. Num grupo de 174 doentes com JXG com lesões cutâneas, a Idade Média foi de 3, 3 anos (mediana 1 ano). Num grupo de 30 doentes com JXG ocular, a Idade Média no diagnóstico foi de 4, 3 anos (mediana 1, 3 anos)2. 0.3% -10% dos doentes com JXG cutâneo tiveram um envolvimento ocular com crianças com menos de 2 anos de risco aumentado. JXG tem sido relatado ser mais comum em meninos do que em meninas, com um rácio homem/mulher variando de 1.1:1 a 1.4:1. No entanto, num grupo de 30 doentes com GJ ocular, não foi demonstrada predilecção por género. Uma grande revisão da literatura encontrou uma taxa de 0, 75% de manifestações sistêmicas em pacientes com JXG cutâneo.

diagnóstico

suspeita-se de um diagnóstico de JXG em doentes com lesões cutâneas Caracteristicas-gastrintestinais. A biópsia Excisional pode ser realizada para confirmar o diagnóstico de lesões cutâneas da pálpebra ou conjuntivais. Todos os doentes com JXGare cutâneo aconselharam a realizar um exame oftálmico completo. Em casos de iris JXG, a tomografia de coerência óptica do segmento anterior pode ajudar a confirmar a Diagnóstico, demonstrando uma massa fina, epirídica e plana. A biopsia de aspiração de agulha fina pode ser considerada em casos que não respondem a corticosteróides ou mostram uma reacção atípica relacionada com a malignidade.

os resultados histopatológicos clássicos incluem células toutongiantes multinucleadas, além de histiócitos epitelóides, linfócitos e eosinófilos(Figuras 4-5). No entanto, as células gigantes de Touton não são obrigatórias para o diagnóstico de JXG. In early JXG, small – to intermediate mononuclear histiocitesplay a compact sheet-like infiltrate; the lipidization of histiocytes is notetectable and Touton giant cells are rarely found. O eosinofiliccytoplasma pálido é esparso a moderado e muitas vezes não contém qualquer vacuolo lipídico ou apenas vacúolos finos.

History

Adamson first described JXG in 1905 in an infant with multiple cutaneous nodules, which he defined as congenital xanthoma multiplex. JXG e sua aparência histopatológica distinta tornaram-se mais amplamente reconhecidos em 1954. Em 1948, Fry apresentou pela primeira vez um caso de JXG com participação de iris na reunião do Clube de patologia oftálmica em Washington DC e o caso foi posteriormente publicado por Blank et al. um ano depois.

diagnóstico diferencial

JXG da pálpebra apresenta-se tipicamente como um nódulo cutâneo amarelado. O diagnóstico diferencial para lesões nas pálpebras elevadas não pigmentadas em crianças e adultos jovens é amplo e inclui nevo amelanótico, siringoma, hidrocistoma eccrina, hidrocistoma apócrino, papiloma escamoso, lipoma, molluscum e sarcoidose. JXG conjuntival deve ser diferenciado de dermóide epibulbar ou lipodermóide. Hifema espontâneo é um sinal comum de apresentação de iris JXG. O diagnóstico diferencial de hifema na infância inclui neoplasia (retinoblastoma, medulloepitelioma e leucemia), trauma, retinopatia de prematuridade e discrasias sanguíneas.

manejo

para JXG da pálpebra, biópsia excisional é comumente realizada e é tanto diagnóstica quanto terapêutica. Em alternativa, foram utilizados corticosteróides tópicos e intralesionais para tratar as lesões das pálpebras. Os corticosteróides tópicos também mostraram sucesso no tratamento do limbal JXG. A observação por si só é uma opção razoável para as lesões características, Uma vez que a maioria das lesões cutâneas estabiliza ou regride em um a cinco anos. Em um caso relatado de um recém-nascido com JXG extensivo envolvendo a órbita, seios, cérebro e fossa subtemporal, a gestão foi limitada à observação conservadora. No caso da iris JXG, recomenda-se um tratamento imediato para prevenir a perda da visão devido a hifema recorrente, glaucoma secundário e complicações relacionadas com a neovascularização. Os corticosteróides são a base para o tratamento da iris JXG. Samara et al. foi notificada a utilização de corticosteróides tópicos de dose elevada com uma redução lenta de 3 a 4 meses. A injecção de corticosteróides perioculares foi considerada quando a resposta à administração tópica foi fraca ou em caso de preocupação com a conformidade. Em casos recalcitrantes pode ser considerada a utilização de corticosteróides sistémicos ou de radioterapia ocular de dose baixa. A quimioterapia Multimodal tem sido utilizada em casos raros de JXG Sistémico extensivo.

prognóstico

o prognóstico para os doentes com JXG é geralmente bom. As lesões cutâneas geralmente regredem (ou pelo menos estabilizam) com o tempo, e até mesmo grandes tumores profundamente localizados perseguem um curso favorável. JXG da pálpebra e conjuntiva têm um curso mais benigno em comparação com JXG da íris. Iris JXG pode levar a perda de visão devido a hifema recorrente, glaucoma secundário e complicações relacionadas com a neovascularização.Análise da clínica do curso de 129 pacientes submetidos a biópsia excisional mostrou que 83% dos JXG pacientes não têm qualquer periodicidade, 10% apresentaram recorrência da extirpada a lesão, e 7% desenvolveram adicionais lesão(s) nas proximidades do tumor original seguintes excisão. Foi notificada morte em casos raros de JXG Sistémico. Dehner documentou duas mortes entre oito doentes com doença sistémica. Ao contrário do LCH, as manifestações parênquimais e sistêmicas são raras no JXG, o que explica o prognóstico geral favorável.

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