coloana laterală a piciorului include calcaneul, cuboidul, al patrulea și al cincilea metatarsian, precum și articulațiile calcaneocuboide (CC), cuboido-metatarsiene și intermetatarsiene. Leziunile articulațiilor midtarsiene sunt relativ rare. Cu toate acestea, atunci când apar aceste leziuni, există o dezbatere cu privire la cea mai bună modalitate de abordare a tratamentului.1 în mod tradițional, pacienții cu artroză articulară CC în combinație cu dureri articulare midtarsale sau subtalare au suferit o artrodeză triplă. Noțiunea de a efectua fuziuni izolate a fost anterior ignorată, deoarece credința generală este că articulațiile înconjurătoare s-ar descompune în timp. În ultimii 20 de ani, artrodeza de distragere a blocului osos al articulației CC a fost popularizată pentru reconstrucția flatfoot. S-a scris puțin în literatura de specialitate despre abordarea durerii izolate a coloanei laterale. Din experiența mea, se poate avea succes cu fuziunea articulației calcaneocuboide, dar de obicei nu este benefic să fuzionăm a patra și a cincea articulații cuboido-metatarsiene. În consecință, să aruncăm o privire mai atentă asupra acestor scenarii clinice.
un ghid pentru patologiile coloanei laterale
pacienții tipici care pot prezenta la birou dureri de coloană laterală sunt cei care au un tip de picior neutru până la supinat. Acești pacienți aplică, în general, mai multă greutate coloanei laterale în timpul ciclului de mers. Pacienții cu adductus din față sau din mijlocul piciorului vor stresa, de asemenea, coloana laterală cu presiuni mecanice către porțiunea laterală a piciorului. Acest lucru afectează adesea articulațiile metatarsocuboide a patra și a cincea. Puteți vedea, de asemenea, un pacient cu un tip de picior semnificativ PRONAT secundar instabilității articulației midtarsiene. Instabilitatea excesivă va duce, de asemenea, la hipermobilitatea articulației CC și a patologiei articulare ulterioare. O prezentare unică a durerii coloanei laterale a fost descrisă ca sindrom cuboid. Sindromul Cuboid este o întrerupere sau chiar subluxație a congruenței structurale a articulației calcaneocuboide.2 articulația talonaviculară împreună cu articulația calcaneocuboidă acționează pentru a bloca articulația midtarsiană pentru a permite un picior rigid la împingere și un picior flexibil la lovirea călcâiului. Cuboidul este fixat în coloana laterală de multe ligamente dorsale și plantare care sunt dorsomedial mai puternice decât lateral plantar. Considerațiile biomecanice ale piciorului care contribuie la această patologie sunt bine documentate de Blackeslee și Morris.2 Aceasta permite articulației calcaneocuboide să se rotească în jurul unei axe poziționate medial. După trauma directă sau indirectă a coloanei laterale, aspectul proximal al cuboidului de pe calcaneu evertează medial, cade din loc și poate sublux parțial. De asemenea, este important să ne amintim influența tendonului peroneus longus care se deplasează în canelura peroneală plantară până la cuboid. Pe măsură ce mușchiul peroneal se contractă în mijlocul fazei medii și în perioada de propulsie târzie, în funcție de cursul și gradul său de contracție, acest lucru poate contribui, de asemenea, la sindrom. În schimb, subluxația cronică recurentă a cuboidului poate provoca iritarea tendonului peroneal, ducând la o tendinită secundară. Mulți factori concurenți pot duce la apariția sindromului cuboid. Acestea pot fi forțe externe, precum și forțe interne ale tendonului peroneous longus și anatomia articulației. Atunci când o articulație calcaneocuboidă incongruentă este cuplată cu forțe excesive de reacție la sol, aceasta poate duce la suprasolicitarea articulației, a ligamentelor și a capsulei, ducând la o subluxație. Sindromul Cuboid este pur și simplu o perturbare minoră în poziția articulației care duce la inflamație.2 pot exista dureri plantare acute sau cronice în zona articulației calcaneocuboide. Pacienții vor avea în mod constant disconfort cu supinația longitudinală a articulației midtarsiene.2 adesea, pacienții raportează dureri semnificative cu palparea plantară directă a articulației calcaneocuboide. Palparea articulațiilor a patra și a cincea bază metatarsiană-cuboidă este, de asemenea, importantă în examenul clinic. Uneori, poate exista durere moderată cu sau fără crepitus în timpul evaluării. Radiografiile simple nu sunt de obicei utile în diagnostic, deoarece nu se poate aprecia adesea dislocarea. Subluxația pură sau dislocarea articulației este foarte rară. Mcharo și Ochsner au descris doar un caz de dislocare recurentă bilaterală.4 Cele mai multe sunt de fapt dislocări de fractură de la impactarea directă asupra articulației calcaneocuboide. Cele care sunt fracturi intraarticulare sunt cele mai îngrijorătoare. Au fost raportate leziuni specifice ligamentelor articulare calcaneocuboide, deși rare.3 acestea apar de obicei în leziunile de tip supinație. Andermahr, et. al., descrieți un sistem de clasificare pentru leziunile ligamentului articular calcaneocuboid. Ei folosesc un sistem” în patru etape ” care evaluează ligamentul specific care este perturbat și prezența unui fulg osos sau a unei fracturi. Leland, et. al., a încercat să definească stabilitatea normală a articulației calcaneocuboide și a contribuțiilor ligamentare folosind radiografii de stres.1 unii pacienți vor prezenta dureri cronice ale coloanei laterale care nu pot fi asociate cu o etiologie specifică. Un pacient se poate plânge subiectiv de o durere generalizată, durere articulară sau durere de tendon pe măsură ce tendonul peroneal trece sub canelura peroneală. În aceste cazuri, este important să se evalueze posibilitatea unei contribuții biomecanice. Un alt subset de pacienți a avut eliberări fasciale plantare extinse cu o eliberare completă a benzii laterale. Acești pacienți pot prezenta dureri de coloană laterală. Acest lucru este de obicei secundar stresului excesiv plasat pe coloana laterală din tulpina suplimentară a articulației calcaneocuboide în absența unei fascii plantare de susținere. Chiar dacă banda laterală a fasciei este lăsată intactă în timpul intervenției chirurgicale, se recomandă descărcarea extremității implicate timp de două până la trei săptămâni înainte de a relua purtarea greutății. Dacă nu, atunci posibilitatea durerii coloanei laterale este crescută dramatic din cauza stresului copleșitor în această locație.
informații cheie despre opțiunile de tratament conservator
când se tratează patologiile coloanei laterale, o abordare conservatoare este întotdeauna preferabilă intervenției chirurgicale. Suportul căptușelii sub formă de tampon cuboid pare să atenueze tulpina articulației și susține, de asemenea, orice dislocare ușoară care poate exista. O tehnică este aplicarea unei bucăți circulare sau dreptunghiulare de umplutură de pâslă de 1/4 – 1/2-inch direct sub cuboid. Se poate folosi acest lucru singur sau împreună cu un ortetic personalizat bine construit pentru a scoate presiunea de pe coloana laterală și a distribui greutatea mai medial. Dacă există o încărcare excesivă de-a lungul coloanei laterale biomecanic, atunci se poate plantarflex ușor coloana laterală atunci când se ia impresia ortetică turnat. Se poate realiza manipularea pentru a realinia articulația calcaneocuboidă într-o poziție mai normală uneori folosind manevra „Black snake heel whip”.2 puteți face acest lucru poziționându-vă în spatele pacientului, care este în poziție cu genunchiul flexat la 90 de grade pe membrul afectat. Pacientul se stabilizează cu mâinile pe un blat sau scaun. Medicul ține apoi piciorul din față cu degetele și își așează degetele mari, unul peste celălalt, pe aspectul medial plantar al cuboidului. Pacientul trebuie să fie într-o stare complet relaxată cu extremitatea inferioară afectată. Într-o singură mișcare rapidă în jos, manipulați piciorul ca un bici. Medicul va dori să mute cuboidul într-o direcție mai dorsală și laterală în raport cu calcaneul. Adesea, se va auzi un „pop” audibil sau medicul poate simți mișcarea subtilă a cuboidului. Masajul delicat al piciorului cu distragerea antepiciorului timp de una până la două minute înainte de efectuarea acestei manevre se poate dovedi util în relaxarea atelei musculaturii intrinseci și extrinseci. Ulterior, clinicienii pot utiliza o bandă bună de tip low-Dye pentru a ajuta la menținerea alinierii în urma procedurii. Manipularea multiplă poate fi utilă. În cazurile de subluxații cronice recurente, clinicienii pot realiza întărirea ligamentelor și capsulei articulației cu terapie proliferantă. Denumită și proloterapie, această soluție conține de obicei anestezic, dextroză și, rareori, fenol. Acesta este un volum mic, adesea mai mic de 1 cc. După o pregătire sterilă, se injectează această soluție direct în capsula articulară a articulației calcaneocuboide într-un efort de a provoca scleroza internă a capsulei și de a le strânge. Ideea este de a scleroza și irita zona pentru a crește fluxul de sânge în zonă. Rezultatul final este o formă de pseudoartroză care minimizează mobilitatea excesivă și subluxația articulației.
perle pertinente privind efectuarea fuziunii Calcaneocuboide izolate
când măsurile conservatoare au eșuat, fuziunea sitului poate fi justificată. Utilizați tehnici standard de fuziune folosind șuruburi sau capse. Am efectuat fuziunea izolată a articulației calcaneocuboide în ultimii 10 ani cu succes previzibil. Abordarea standard implică distragerea articulației și chiuretajul în încercarea de a evita scurtarea excesivă a coloanei laterale. Deoarece acești pacienți au adesea un tip de picior neutru până la supinat, nu se utilizează altoire pentru această procedură. Chirurgii pot lua în considerare altoirea dacă observă prăbușirea piciorului posterior în scenariul preoperator. Pacienții nu continuă niciodată să-și subluxeze cuboidul după această procedură și nici nu pare să afecteze funcția pacientului într-un mod negativ. Unii pacienți vor prezenta o răpire a piciorului afectat după o fuziune datorită „închiderii” unei articulații pe coloana laterală. Această răpire nu pare să afecteze articulația talonaviculară adiacentă, iar pacienții par să acomodeze răpirea cu ușurință, fără sechele clinice notate. Am efectuat peste 25 de fuziuni calcaneocuboide izolate, peste cinci fuziuni cuboide de bază metatarsiene izolate și câteva fuziuni complete ale coloanei laterale. Dintre fuziunile articulare cuboide izolate a patra și a cincea metatarsiană, unii dintre pacienți au dureri reziduale în articulația calcaneocuboidă după operație. Cu toate acestea, acei pacienți cu fuziuni izolate ale articulațiilor calcaneocuboide nu au avut probleme la articulația mai distală.
o privire mai atentă la considerente biomecanice esențiale
au existat mai multe studii biomecanice care măsoară mișcarea triplanară din articulația Lisfranc. Ouzounian și Shereff au prezentat statistic mai multă mișcare a planului sagital și frontal de-a lungul coloanei laterale față de cele trei articulații mediale.5 Nester, et. al., a demonstrat, de asemenea, o mișcare triplanară semnificativă din zona laterală a Lisfrancului, în special în planul sagital.6 având în vedere aceste constatări, articulația laterală distală este principala sursă de mișcare triplanară de-a lungul coloanei laterale. Aceasta este acum recunoscută ca o articulație” esențială ” pentru menținerea mobilității. În consecință, chirurgii ar trebui să lase această articulație deschisă, mai degrabă decât să o fuzioneze atunci când este prezentă artroza în stadiul final. În ceea ce privește abordarea chirurgicală pentru acest scenariu clinic, s-ar face de obicei o incizie liniară pentru accesul lateral dorsal la a patra și a cincea articulații metatarsocuboide. Chirurgii ar trebui să păstreze nervul sural atunci când este posibil. Lăsați atașamentul peroneus brevis singur pe procesul stiloid lateral. După facilitarea expunerii celor două articulații, rezecați aproximativ 1 cm din baza metatarsiană. Am găsit că este util să păstrăm osul subcondral al cuboidului. Acest lucru va oferi mai multă stabilitate a articulației și va preveni scăderea implanturilor. Shawan și Anderson au descris atât o interpunere a „hamsiei tendonului extensor”, cât și Ortosfera (Wright Medical). Acesta din urmă este un distanțier ceramic inert care a fost proiectat pentru a ajuta la menținerea distanței și mișcării articulațiilor către articulație. Singura excepție de la aceasta poate fi pentru artropatia Charcot. Principiul de bază în chirurgia Charcot este de a oferi stabilitate atunci când este posibil. Deoarece majoritatea acestor pacienți sunt neuropați, vă recomand să lăsați aceste două articulații singure atunci când este posibil. Atâta timp cât coloana mediană este stabilă, coloana laterală nu ar trebui să reprezinte o problemă. În situația rară în care este preferată sau necesară o fuziune distală, ar trebui să se ia în considerare și evaluarea echinusului posterior. Ahile poate deveni o forță semnificativă de-a lungul coloanei laterale a acestor pacienți și ar trebui prelungită atunci când este necesar.
Gânduri finale asupra fuziunii coloanei laterale distale
se înțelege bine că instabilitatea unei articulații proximale poate afecta articulațiile distale. La pacienții cu dureri articulare calcaneocuboide cronice, pot exista și dureri la a patra și a cincea bază metatarsiană-articulația cuboidă. Adesea, atunci când pacientul prezintă o durere izolată a coloanei laterale, efectuarea unei injecții diagnostice într-una din aceste două articulații ale coloanei laterale este utilă pentru a izola durerea. Se justifică concentrarea asupra articulației care este mai simptomatică. Am văzut de-a lungul anilor că pacienții cu luxații Lisfranc par să aibă un rezultat funcțional mai bun atunci când cele trei articulații mediale sunt topite în comparație cu o artrodeză completă a metatarsienilor de la unu la cinci. Datorită conturului anatomic al articulației laterale Lisfranc, ar avea sens că o fuziune izolată a acestei articulații poate fi problematică. Acest lucru se datorează faptului că articulația calcaneocuboidă mai proximală este o articulație în formă de șa care nu permite mișcarea triplanară. Bazându-se pe această articulație în coloana laterală pentru a absorbi toată mișcarea din coloană este dificilă.Majoritatea mișcării coloanei laterale iese din a patra și a cincea articulație metatarsocuboidă în planul sagital, mult mai mult decât articulația calcaneocuboidă proximală. Unele literaturi ortopedice discută artroplastia de rezecție a bazei metatarsiene a patra și a cincea pentru artroza în stadiul final al articulației cuboide metatarsiene. Din 2001, am efectuat doar artroplastia de rezecție a acestei articulații cu rezultate timpurii bune. Pacienții sunt în mod clar mult mai funcționali într-un stadiu incipient, deoarece nu trebuie să apară vindecarea osoasă. După o urmărire mai lungă și o evaluare mai bună, putem raporta studii prospective care evaluează rezultatele artroplastiei de rezecție pentru artroza metatarsocuboidă izolată a patra și a cincea. Există o cantitate considerabilă de literatură privind tratamentul coloanei mediale. Coloana laterală este uneori la fel de dificilă și poate reprezenta, de asemenea, provocări biomecanice. Distincția durerii coloanei mediale sau laterale depinde de tipul piciorului pacientului. Am observat că durerea coloanei laterale este mult mai răspândită într-un picior neutru până la supinat. Clinicienii pot trata cu succes durerea cronică și artroza în stadiul final al articulațiilor coloanei laterale cu abordările menționate mai sus. Deoarece tendonul lui Ahile este important în colapsul coloanei mediale, ar trebui să se ia în considerare și contribuția sa la patologia coloanei laterale. Dr. Chang este șeful Departamentului de medicină podiatrică și chirurgie la Centrul Medical Sutter din Santa Rosa, Ca. Este profesor clinic la școala de medicină podiatrică din California la Colegiul Samuel Merritt. Dr. Chang este membru al Colegiului American al Chirurgilor piciorului și gleznei și este membru al Facultății Institutului de Podiatrie.