indicele rezistiv este un Marker al funcției renale, patologiei, prognosticului și reacției la terapia cu steroizi la pacienții cu boală renală cronică

rezumat

pentru a evalua semnificația indicelui rezistiv renal (RI) ca marker neinvaziv al afectării histologice renale și indicator prognostic, am examinat ri prin ecografie Doppler la 202 pacienți cu boală renală cronică (CKD) care au suferit biopsie renală. RI a crescut pe măsură ce stadiul CKD a progresat și s-a corelat cu vârsta, tensiunea arterială sistolică, rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) și modificările histologice renale, inclusiv glomeruloscleroza, arterioloscleroza și leziunile tubulointerstițiale. Evaluarea prognostică cu o perioadă mediană de urmărire de 38,5 luni a arătat că pacienții cu (grup RI mare ) au avut o supraviețuire renală semnificativ mai slabă decât cei cu (grup ri normal ) și (grup RI mare normal ). Pacienții din grupul RI cu valori ridicate normale au prezentat un răspuns bun la steroizi. Cu toate acestea, în grupul cu RI ridicat, terapia cu steroizi nu a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea renală. Dintre indicii clinici studiați, hipertensiunea arterială, proteinuria și RFCE scăzute la diagnostic au fost factori de risc independenți pentru agravarea disfuncției renale. În concluzie, RI la pacienții cu CKD a fost considerat un marker al funcției renale, leziuni histologice și prognostic renal și un posibil determinant al indicației pentru steroizi.

1. Introducere

boala renală cronică (CKD) este un factor de risc cunoscut pentru boala renală în stadiu final (ESRD) și bolile cardiovasculare. Detectarea precoce și luarea deciziilor terapeutice adecvate sunt esențiale pentru îngrijirea medicală a CKD. Ultrasonografia Doppler este o metodă neinvazivă utilizată pe scară largă în practica clinică pentru pacienții cu CKD. Poate detecta nu numai macroabnormalitățile renale, ci și modificările vascularizării renale și ale fluxului sanguin. Indicele rezistiv (RI) este utilizat în mod obișnuit ca indice al rezistenței arteriale intrarenale. Ri crește în diferite afecțiuni renale, iar studiile anterioare au arătat asocierea RI cu funcția renală și prognosticul pacientului . Într-un cadru clinic, uneori experimentăm pacienți cu RI crescut, indicând un răspuns slab la terapia cu steroizi și progresia către ESRD. Cu toate acestea, din cunoștințele noastre, dacă creșterea RI afectează reacția la steroizi rămâne necunoscută. Mai mult, efectele RI moderat crescute în limite normale asupra prognosticului renal nu au fost încă clarificate.

relația dintre modificările histologice renale și RI a fost investigată anterior. S-a raportat că glomeruloscleroza (GS) , leziunile tubulointerstițiale (TI) și leziunile vasculare se corelează cu o creștere a RI. Cu toate acestea , rezultatele nu au fost întotdeauna consecvente și, deoarece studiile anterioare privind histologia renală au investigat adesea populații mici, nu au studiat pacienți din toate etapele CKD, iar asocierile dintre RI și modificările histologice renale în ceea ce privește locusul și severitatea lor nu au fost suficient de elucidate.

acest studiu a urmărit să evalueze semnificația RI ca marker neinvaziv al afectării histologice renale și, de asemenea, să studieze efectul creșterii RI asupra prognosticului renal și a reacției la terapia cu steroizi pentru a determina dacă este util în luarea deciziilor terapeutice în îngrijirea clinică a pacienților cu IRC.

2. Pacienți și metode

2.1. Pacienți și evaluare clinică

un total de 202 pacienți japonezi consecutivi cu CKD diagnosticați prin biopsie renală din decembrie 2001 până în martie 2010 la departamentul nostru au fost examinați. Criteriile de diagnostic CKD s-au bazat pe liniile directoare propuse de Inițiativa privind calitatea rezultatelor bolii renale (K/DOQI) a Fundației Naționale pentru rinichi (2002) , iar clasificările au fost făcute după cum urmează: etapa 1, rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) > 90; etapa 2, eGFR = 60-89; Etapa 3, eGFR = 30-59; etapa 4, eGFR = 15-29; și etapa 5, eGFR < 15 sau dializă. eGFR a fost calculat folosind ecuația revizuită pentru pacienții japonezi, adică eGFR (mL/min/1,73 m2) = 194 -1,094 -0,287 (0,739-0,739-femeie). Pentru fiecare pacient, au fost înregistrate vârsta, sexul, tensiunea arterială sistolică, proteina urinară, nivelul creatininei serice și eGFR la biopsia renală. Studiul a fost realizat în conformitate cu declarația de la Helsinki, iar consimțământul scris informat a fost obținut de la toți pacienții cu aprobarea Comitetului de etică a Cercetării al Spitalului Universității din Tokyo (nr. 1807).

2.2. Măsurarea ultrasonografică

testarea cu ultrasunete a fost efectuată cu o zi înainte de biopsia renală de către același operator (at) pentru toți pacienții. În imaginile maxime ale secțiunii axei lungi, s-au măsurat cel mai mare diametru și lățimea fiecărui rinichi, de obicei într-o poziție predispusă. Zona cortexului renal a fost calculată folosind următoarea formulă: zona cortexului Renal (cm2) = , unde = lungimea renală (cm), = lățimea renală (cm), = lungimea complexului ecou central (cm) și = lățimea complexului ecou central (cm). Dispozitivul cu ultrasunete SONOS5500 (Agilent Technologies, ca, SUA) sau NemioXG (Toshiba Medical Systems, Tochigi, Japonia) și o sondă de 3,5 MHz au fost utilizate pentru a obține imagini pentru măsurarea RI. La fiecare pacient, RI la artera interlobulară sau arcuită lângă marginea complexului ecou central a fost măsurată de trei ori în porțiunile superioare, medii și inferioare ale rinichiului în poziție supină și a fost calculată în medie pentru fiecare rinichi. Valoarea medie RI a ambilor rinichi a fost utilizată pentru analiză. Intervalul normal al RI este de 0,5-0,7 .

2.3. Evaluarea histologică

probele de biopsie renală au fost evaluate pentru severitatea GS, arterioloscleroza (As) și deteriorarea TI pe baza sistemelor de notare pe cinci niveluri . Pe scurt, scorurile GS și AS au fost evaluate în secțiuni periodice acid-Schiff (PAS-) colorate, iar scorul GS a fost definit după cum urmează: 0, GS normal; 1, expansiunea matricei sau GS < 25%; 2, GS = 26% -50%; 3, GS = 51% -75%; și 4, GS > 75%. Scorul AS a fost definit după cum urmează: 0, normal; 1, îngroșare medială; 2, hialinoză segmentară; 3, hialinoză globală; și 4, ocluzie luminală cu tromb sau celule infiltrate. Scorul TI a fost evaluat în secțiunile colorate azan – sau periodice acid-metenamină argint (PAM-) și a fost definit după cum urmează: 0, normal; 1, fibroză ușoară în jurul vasculaturii; 2, fibroză ușoară în jurul tubulilor; 3, fibroză moderată cu mulaje tubulare sau leziuni tubulare; și 4, fibroză severă cu infiltrare celulară. Scorul mediu al întregii zone a probei de biopsie a fost calculat pentru fiecare componentă histologică la fiecare pacient.

2.4. Evaluarea prognostică

prognosticul Renal a fost evaluat prin criteriul final combinat, fie prin dublarea concentrației serice de CR, fie prin IRST, necesitând dializă regulată. Urmărirea a fost întreruptă atunci când dializa regulată a devenit necesară din cauza scăderii funcției renale.

2.5. Analiza statistică

toate datele sunt prezentate ca eroarea standard medie a valorii medii (sem). Parcelele cutiei arată minimul eșantionului; quartilele inferioare, mediane și superioare; și maximul eșantionului. Corelațiile dintre variabile au fost evaluate prin testul de corelație a rangului lui Spearman. Comparațiile dintre cele două grupuri s-au bazat pe teste t pe două fețe și testul-atunci când este cazul. Pentru compararea variabilelor între diferitele grupuri RI, testul Kruskal-Wallis a fost efectuat folosind procedura Steel-Dwass. Impactul factorilor clinici și histologici asupra măsurătorilor ultrasonografice a fost evaluat prin analiza regresiei multivariate în trepte. Eficacitatea factorilor prognostici a fost examinată utilizând modelul de risc proporțional Cox, iar valorile limită pentru fiecare variabilă au fost determinate de sensibilitatea și specificitatea obținute dintr-o curbă caracteristică de funcționare a receptorului. Comparația supraviețuirii din punctul final a fost efectuată prin analiza Kaplan-Meier și un test log-rank. O valoare <0,05 a fost considerată semnificativă statistic.

3. Rezultate

3.1. Istoricul clinic al pacienților

un total de 202 pacienți cu IRC au fost diagnosticați prin biopsie renală. Acestea au inclus 81 de pacienți cu nefropatie IgA, 26 cu glomeruloscleroză segmentară focală (FSGS), 24 cu nefropatie membranoasă, 24 cu boli cu modificări minime, 10 cu nefroscleroză diabetică, 10 cu glomerulonefrită crescentică, 5 cu nefroscleroză hipertensivă, 5 cu nefrită lupus, 4 cu nefrită interstițială, 3 cu amiloidoză, 3 cu nefrită ereditară, 3 cu nefropatie legată de transplantul de celule stem hematopoietice, 2 cu glomerulonefrită acută postinfecțioasă și 2 cu nefrită glomerulonefrita. Au fost 110 pacienți de sex masculin și 92 de femei cu o vârstă medie de (interval, 16-84) ani și o tensiune arterială sistolică medie de mmHg, nivel proteic urinar de g/gCr, nivel seric de Cr mg/dL, eGFR de mL/min/1,73 m2 și RI de . Au fost 33 de pacienți cu CKD stadiul 1, 75 cu stadiul 2, 64 cu stadiul 3, 20 cu stadiul 4 și 10 cu stadiul 5.

3.2. Măsurători ultrasonografice ale dimensiunilor rinichilor

lungimea renală a fost semnificativ mai mică la pacienții cu CKD în stadiul 5 decât la cei cu CKD în stadiul 1 sau 2 (Figura 1). Cu toate acestea, în stadiile 1 până la 4, nu a existat o asociere clară între mărimea rinichilor și progresia bolii, iar lungimea renală și zona cortexului au arătat o corelație slabă cu funcția renală și scorurile leziunilor histologice (Tabelul 1).

(a)

(b)

(a)
(b)

Figura 1

modificări ale dimensiunilor rinichilor pe baza etapelor bolii renale cronice (CKD). Lungimea renală a fost semnificativ mai mică la pacienții cu CKD în stadiul 5 decât la cei cu CKD în stadiul 1 sau 2 (). Cu toate acestea, în stadiile CKD de la 1 la 4, nu a existat o asociere clară între stadiul bolii și dimensiunea rinichilor. * comparativ cu etapa 1, cu etapa 2.

3.3. Corelarea RI cu indici clinici și Histologici

în contrast, RI a crescut pe măsură ce stadiul CKD a progresat (Figura 2) și a fost corelat cu funcția renală (Figura 3) și scorurile leziunilor histologice (Figura 4), arătând cea mai bună corelație cu leziunile TI dintre cele trei componente histologice (Tabelul 1). RI a fost, de asemenea, asociată cu vârsta pacientului și tensiunea arterială sistolică; cu toate acestea, nu a fost asociată cu severitatea excreției urinare de proteine. Analiza de regresie multivariată în trepte a arătat că vârsta pacientului (, ), eGFR (,) și scorul TI (,) au fost factori de risc pentru creșterea RI la pacienții cu IRC (,). Valorile RI care au estimat cel mai bine etapele CKD 4 și CKD etapa 5 au fost 0,66 (73% sensibilitate și 73% specificitate) și, respectiv, 0,72 (80%, 88%). Valorile RI care au estimat cel mai bine un scor GS 2, un scor as 2 și un scor TI 2 au fost 0.65 (58%, 67%), 0.66 (73%, 72%), 0.65 (63%, 72%), respectiv.

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 2

indicele rezistiv (RI) bazat pe etapele CKD. O imagine ultrasonografică a unui control sănătos cu CKD Etapa 1 (a) și a unui pacient cu boală renală în stadiu final (ESRD) cu CKD etapa 5 (b). RI a crescut odată cu progresia CKD () (c). * comparativ cu etapa 1, cu etapa 2, cu etapa 3.

Figura 3

corelația dintre RI și funcția renală. RI a arătat o corelație cu rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) (,).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 4

RI și scorurile daunelor histologice. Ri a fost corelat cu glomeruloscleroza (GS), arterioloscleroza (AS) și scorurile de daune tubulointerstițiale (TI). Cea mai mare corelație a fost demonstrată în leziunile TI (, pentru scorul GS; , pentru scorul AS; și , pentru scorul TI).

3.4. RI și prognostic Renal

toți pacienții au fost examinați pentru prognostic renal pentru o perioadă mediană de urmărire de 38, 5 (interval, 1-111) luni. Douăzeci și cinci de pacienți (12,4%) au prezentat scăderea funcției renale. Dintre acestea, 5 (2, 5%) au avut o dublare a nivelurilor serice de Cr și 20 (9, 9%) au progresat la ESRD. Pacienții au fost împărțiți în trei grupuri pe baza RI la biopsia renală după cum urmează: grupul RI normal (, ), grupul RI normal ridicat (,) și grupul ri ridicat (,). Pacienții din grupul cu RI normal au fost mai tineri și au prezentat RFGe mai mare și leziuni ti mai ușoare decât cei din celelalte două grupuri (Tabelul 2). În schimb, pacienții din grupul cu RI crescut au fost mai hipertensivi și au avut AS mai severe decât cei din grupul cu RI normal și au avut, de asemenea, eGFR mai mic și GS mai severe decât pacienții din celelalte două grupuri. Analiza Kaplan-Meier a arătat că pacienții din grupul cu RI ridicat au avut un prognostic semnificativ mai slab decât cei din celelalte grupuri (Figura 5).

Figura 5

analiza Kaplan-Meier pentru supraviețuirea din scăderea funcției renale prin RI la biopsia renală (). Pacienți cu ri 0.70 (grupul RI ridicat) au prezentat prognostic semnificativ mai slab decât cei cu RI < 0,65 (grupul ri normal) () sau cu 0,65 ri < 0,70 (grupul ri normal ridicat) (). Supraviețuirea renală în grupurile RI normale și mari normale nu a diferit semnificativ (). Ratele de supraviețuire la 3 ani pentru grupurile RI normale, ridicate și ridicate au fost de 0,967, 0,843 și, respectiv, 0,646.

3.5. Factorii de risc pentru agravarea funcției renale

analiza univariată utilizând modelul de risc proporțional Cox a arătat că vârsta, tensiunea arterială sistolică, eGFR, nivelul proteinelor urinare, scorurile histologice și RI au fost factori prognostici eficienți pentru scăderea funcției renale, iar rata de risc a pacienților cu a fost de 5, 83 . Analiza multivariată cu selecție treptată, incluzând toți parametrii histologici, a arătat că vârsta pacientului, nivelul proteinelor urinare, eGFR scăzut și scorul GS ridicat au fost factori de risc independenți pentru progresia disfuncției renale (Tabelul 3). Evaluarea numai a markerilor clinici sau neinvazivi a arătat că RI ridicat la biopsia renală, tensiunea arterială sistolică ridicată, nivelul proteinelor urinare și eGFR scăzut au fost factori de risc independenți pentru progresia disfuncției renale.

3.6. RI ȘI răspunsul la terapia cu steroizi

evaluarea prognostică stratificată prin utilizarea steroizilor au furnizat informații mai precise privind rezultatul renal în fiecare grup RI (Figura 6). În grupul RI normal, în ciuda proteinuriei grele la biopsia renală, pacienții care au suferit terapie cu steroizi au prezentat o rată ridicată de supraviețuire similară cu cei care nu au necesitat administrarea de steroizi. În plus, în grupul RI normal ridicat, pacienții au prezentat un răspuns excelent la terapia cu steroizi și au avut rezultate preferabile cu administrarea de steroizi. Cu toate acestea, în grupul cu RI ridicat, terapia cu steroizi nu a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea renală, sugerând o reacție slabă. Analiza multivariată cu selecție treptată a arătat că RI ridicat la biopsia renală, vârsta înaintată și glomeruloscleroza au fost factori de risc independenți pentru prognosticul slab al pacienților care au suferit terapie cu steroizi. Proporțiile pacienților cărora li s-au administrat inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (ECA-I) sau blocanți ai receptorilor angiotensinei II (ARB) au fost similare la pacienții cu și fără terapie cu steroizi (64/100 față de 68/102; ).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figura 6

analiza Kaplan-Meier a pacienților cu niveluri diferite de ri stratificate prin administrarea de steroizi. Pacienții din grupul RI cu valori ridicate normale au prezentat un răspuns bun la steroizi. Cu toate acestea, în grupul cu RI ridicat, terapia cu steroizi nu a îmbunătățit semnificativ supraviețuirea renală. Ratele de supraviețuire renală de 3 ani cu și fără terapie cu steroizi au fost 0, 982 și, respectiv, 0, 947 () în grupul RI normal; 0, 957 și, respectiv, 0, 682 () în grupul ri normal ridicat; și 0, 600 și, respectiv, 0, 684 () în grupul ri ridicat.

3.7. Riscurile de RI cu limite normale ridicate fără tratament cu steroizi

supraviețuirea renală a pacienților din grupurile RI normale și mari normale nu au diferit semnificativ în comparație generală. Cu toate acestea, pacienții din grupul RI normal ridicat care nu au fost supuși terapiei cu steroizi au avut un prognostic semnificativ mai slab decât cei din grupul ri normal (testul log-rank), similar cu pacienții din grupul ri ridicat (). Pentru pacienții din grupul cu RI normal ridicat la diagnostic care nu au primit administrare de steroizi, rata de risc pentru rezultatul renal advers a fost de 6, 82 (IÎ 95% = 1, 32–35, 15) comparativ cu acești pacienți din grupul cu RI normal.

4. Discuție

în studiul de față, am evaluat diferitele utilități ale indicelui rezistiv, măsurat prin ultrasonografie Doppler, la pacienții cu IRC. Dintre indicii ultrasonografici studiați, RI a fost cel mai bun marker al etapelor CKD. RI a crescut odată cu stadiul CKD și a prezentat corelații cu funcția renală și scorurile leziunilor histologice. În schimb, lungimea renală și zona cortexului au arătat doar o asociere slabă cu funcția renală. Dimensiunile rinichilor sunt adesea afectate de dimensiunea corpului pacienților , iar anumite afecțiuni ale bolii, cum ar fi nefropatia diabetică, glomerulonefrita rapid progresivă și nefropatia amiloidă, pot duce, de asemenea, la mărirea rinichilor. Rezultatele noastre au sugerat că indicii mărimii rinichilor au fost un indicator slab al stadiului CKD.

RI a arătat o corelație cu toți parametrii histologici, iar cea mai mare corelație a fost observată cu leziunile TI în studiul de față. Ikee și colab. a raportat că, după cum a arătat cea mai bună asociere cu RI crescute . Includerea unei populații mai tinere cu disfuncție renală relativ ușoară în studiul lor (vârsta medie, ani; clearance-ul creatininei, mL/min; și RI ) poate să fi contribuit la rezultate diferite ale studiului lor comparativ cu cele ale studiului nostru. Corelația RI cu afectarea TI independent de funcția renală a fost o constatare notabilă în studiul nostru. Fibroza interstițială cu atrofie tubulară și pierderea capilarelor sunt descoperiri frecvente în leziunile renale avansate, iar deteriorarea TI este un parametru histologic care se corelează cel mai bine cu funcția renală . Deși mecanismele prin care afectarea TI poate provoca o creștere a RI rămân necunoscute, modificările vaselor postglomerulare prin fibroză interstițială pot determina o rezistență crescută la fluxul sanguin cortical renal, cu o reducere ulterioară a perfuziei glomerulare, independentă de severitatea glomerulosclerozei . Funcționarea defectuoasă a tubulilor atrofici în zonele fibrozei interstițiale poate afecta, de asemenea, funcția glomerulară. În ambele cazuri, corelația RI cu afectarea țesutului renal sugerează că RI poate fi un posibil indicator al leziunilor țesutului renal la pacienții cu IRC.

dintre indicii clinici studiați, RI crescut, proteinurie, hipertensiune arterială și RFCE scăzut au fost factori de risc independenți pentru progresia IRC. Acest lucru a fost în concordanță cu un studiu de urmărire de 4 ani realizat de Sugiura și Wada . Prognosticul mai slab al pacienților cu ri 0,7 decât al celor cu RI mai scăzut a fost, de asemenea, în concordanță cu alte studii care arată semnificația potențială a RI ca indicator prognostic . În grupul RI normal, în ciuda faptului că au proteinurie mai grea la biopsia renală, pacienții care au suferit terapie cu steroizi au prezentat o rată de supraviețuire la fel de mare ca și cei care nu au fost supuși terapiei cu steroizi. S-a speculat că administrarea de steroizi a contribuit la rezultatele favorabile, de exemplu, prin reducerea proteinuriei și prevenirea hipoalbuminemiei persistente care ar putea provoca insuficiență renală hipovolemică la pacienții nefrotici. Mai mult decât atât, pacienții din grupul RI cu valori ridicate normale au prezentat un răspuns excelent la steroizi; cu toate acestea, terapia cu steroizi nu a îmbunătățit semnificativ rezultatul renal la pacienții din grupul cu RI ridicat. EGFR inferior și GS avansat în grupul ri ridicat pot explica răspunsul slab la tratamentul cu steroizi. Interesant este că severitatea bolii reflectată de GS a avut un impact mai mare asupra prognosticului renal decât cronicitatea bolii estimată din leziunile TI. Deși deciziile privind administrarea steroizilor trebuie luate cu atenție în fiecare caz, RI este considerată utilă nu numai ca indicator prognostic, ci și ca determinant neinvaziv al indicației pentru steroizi.

în cele din urmă, creșterea RI poate să nu fie întotdeauna rezultatul disfuncției renale și mulți factori cardiovasculari, cum ar fi complianța vasculară, pulsatilitatea , ritmul cardiac și administrarea ACE-I sau ARB pot afecta , de asemenea, RI. În acest studiu, deși corelațiile RI cu indicii clinici și histologici nu au fost modificate chiar și atunci când au fost stratificate prin utilizarea ACE-I și/sau ARB, asociațiile RI cu vârsta și tensiunea arterială sistolică au fost în concordanță cu alte studii care arată impactul arteriosclerozei asupra RI . De fapt, ar putea fi dificil să se stabilească o limită ri normală absolută, deoarece poate varia în funcție de vârsta pacientului și, de asemenea, cu mulți factori cardiovasculari. Cu toate acestea, în acest studiu, supraviețuirea slabă a pacienților cu RI în limite normale ridicate (0,65-0,7) fără terapie cu steroizi a indicat riscuri de creștere a RI chiar și în limite normale. Evaluările pentru arterioscleroză, cum ar fi grosimea intimo-mediană a arterei carotide și viteza undei pulsului, ar fi favorabile la pacienții cu CKD cu RI cu limite normale ridicate. Investigațiile suplimentare cu o perioadă mai lungă de urmărire ar putea contribui la o evaluare mai precisă a rolurilor RI.

5. Concluzii

RI la pacienții cu IRC a fost considerat un marker al funcției renale, leziuni histologice și prognostic renal și un posibil determinant al indicației pentru steroizi. În plus, pacienții cu IRC cu RI în limite normale ridicate (0,65-0,70) au fost, de asemenea, expuși riscului de prognostic renal advers.

recunoaștere

această lucrare a fost parțial susținută de un grant de cercetare din 2009 de la Biroul de Asistență Socială și Sănătate Publică, Guvernul Metropolitan Tokyo.