pacient 1
pacient 1 a fost o femeie caucaziană în vârstă de 32 de ani, cu antecedente de debut sever de somn și insomnie de întreținere a somnului de mulți ani asociată cu oboseală severă în timpul zilei. Ora medie de culcare a pacientului a fost 11:00 p.m. nu a luat hipnotice și i-a luat 1-3 ore să adoarmă. Aproximativ jumătate din săptămână, a experimentat gânduri intruzive asociate cu incapacitatea ei de a adormi. Nu a experimentat niciodată sindromul picioarelor neliniștite.
odată ce pacientul a adormit, partenerul ei de pat nu a asistat la sforăit, episoade de apnee sau bruxism. Ea nu a aruncat și să se întoarcă în timpul nopții, și patul ei nu a fost în dezordine în dimineața. Ea a experimentat unele somn vorbind, dar nu somnambulism sau mananca somn. S-a trezit de mai multe ori pe noapte, începând la o jumătate de oră după ce a căzut somn, sufocându-se și gâfâind ca și cum ar fi sugrumat. După ce și-a prins respirația, i-a luat de la o jumătate de oră la 2 ore să se întoarcă la somn. A avut coșmaruri două sau trei nopți pe săptămână.
pacientul s-a trezit la o alarmă la 9 dimineața după cinci până la nouă ore de somn. Ea a fost uneori odihnit, și mai mult somn a fost mai revigorant. Se trezea adesea cu dureri de cap, gură uscată, congestie nazală și dureri în gât. Pacientul nu a dormit în timpul zilei, dar s-a simțit foarte somnoros în timp ce conducea și somnoros/obosit în timpul cursurilor sale ca student absolvent într-un domeniu legat de sănătate.
revizuirea sistemelor de către pacient a fost remarcabilă pentru dureri articulare/musculare și sentimente de „amorțeală și furnicături.”Nu a experimentat anxietate sau depresie. Istoricul ei medical era altfel de neimaginat, iar singurul ei medicament era un contraceptiv oral.
Figura 1 ilustrează scorurile chestionarului pacientului la momentul consultării sale inițiale. Scorul ESS al pacientului a fost de 1/24, indicând lipsa somnolenței, iar scorul FSS a fost de 5,1/7,0 (oboseală moderată până la severă). Scorul ISI a fost 26/28, indicând insomnie severă, iar scorul BSQ a fost 29/85, indicând prezența excitației somatice. (În cercetările noastre anterioare, subiecții sănătoși de control au marcat la sau sub 20/85 .)
scorurile celor patru chestionare completate de pacientul 1 pentru a cuantifica severitatea insomniei cronice (Indicele de severitate a insomniei), excitația somatică (chestionarul senzațiilor corporale), oboseala (scala de severitate a oboselii) și somnolența (scala de somnolență Epworth). Axa x a fiecărui grafic descrie durata, în luni, a interacțiunii noastre cu pacientul, iar axa y arată întregul interval de scor pentru fiecare chestionar. Data procedurii chirurgicale este indicată de un marker pe linia superioară a fiecărui grafic. Cifra indică un nivel ridicat de severitate a insomniei, severitatea oboselii și excitația somatică timp de peste 2 ani înainte de avansarea maxilomandibulară, cu o scădere promptă a severității tuturor celor trei simptome postoperator
la examenul fizic, pacientul avea o înălțime de 168 cm și cântărea 62 kg (indicele de masă corporală 22,0 kg/m2). Tensiunea arterială a fost de 134/87 mmHg, iar pulsul a fost de 75/minut. Aspectul pacientului a fost cel al hipoplaziei midface (maxilare) cu maxilar proeminent. Examinarea gurii a demonstrat o mușcătură deschisă (cu molarii ei opuși, mușcătura ei a rămas deschisă anterior; Fig. 2). Palatul ei dur era arcuit înalt și îngust, cu un palat moale alungit. Limba ei a apărut foarte mare pentru dimensiunea cavității bucale, cu vârful sprijinit în mușcătura deschisă (Fig. 2). Amigdalele ei nu au fost mărite, iar scorul ei Mallampati a fost 2. Restul examinării ei a fost de neimaginat.
pacientul 1 ” muscatura deschisa.”Cu molarii ei opuși, mușcătura pacientului este deschisă anterior, cu vârful limbii odihnindu-se în deschidere
polisomnograma pacientului a demonstrat o latență de somn de 189,5 minute cu un timp total de somn de 138 minute. Somnul ei a fost împărțit în două perioade de aproximativ 1 oră compuse în mare parte din etapele N1 și N2 cu o cantitate mică de N3 în fiecare perioadă. (Somnul non-rapid al mișcării ochilor este clasificat ca trei etape de creștere a adâncimii: N1, N2 și N3.) Nu avea somn rapid de mișcare a ochilor (REM). Modelul ei de flux de aer în timpul somnului a fost în mare parte ușoară limitare a fluxului de aer inspirator în absența sforăitului sonor. Indicele ei de apnee-hipopnee a fost de 0,4/oră, iar indicele ei de tulburări respiratorii (CDI) (inclusiv arousalele legate de efortul respirator) a fost de 15,2 / oră, în concordanță cu OSA ușoară până la moderată .
pacienta s-a întors la laboratorul de somn 1 săptămână mai târziu pentru un studiu de titrare a CPAP nazal, dar a dormit la fel de prost ca în timpul polisomnogramei diagnostice. CPAP nazal la 6 cmH2O a fost prescris, empiric, pentru limitarea ușoară a fluxului de aer inspirator al pacientului. Pacientul a încercat să doarmă acasă cu CPAP nazal, dar nu a putut să-l tolereze. Din cauza vârstei tinere a pacientului, a severității insomniei și oboselii, a mușcăturii deschise și a implicațiilor cosmetice ale hipoplaziei sale maxilare, medicii de Medicină a somnului au recomandat MMA, iar pacientul a fost de acord cu o consultație chirurgicală maxilo-facială.
chirurgul maxilo-facial a stabilit că maxilarele pacientului au fost retropoziționate cu o cale nazală îngustă. Mandibula ei nu a fost retropoziționată, dar a trebuit să fie avansată pentru a-și lărgi spațiul posterior al căilor respiratorii (Fig. 3A, cefalograf lateral stâng). Chirurgul maxilo-facial a recomandat o avansare maxilară LeFort 1 cu avansarea separată a fiecărei maxile, poziționându-le pentru a lărgi căile respiratorii nazale (Fig. 3); o osteotomie Ramus divizată sagitală bilaterală pentru a alungi corpul mandibulei, poziționând limba înainte (Fig. 3); și o osteotomie mandibulară inferioară anterioară pentru a avansa în continuare limba și a crea o bărbie mai proeminentă (genioplastie) (Fig. 3). Înainte de operație, însă, pacientul a suferit corectarea mușcăturii sale deschise de către un ortodont, proces care a durat aproximativ 1 an.
cefalogramele laterale ale pacientului 1 preoperator (a) și postoperator (b), precum și o ilustrare a intervenției chirurgicale asociate cu avansarea maxilomandibulară a pacientului. a hipoplazia mijlocie a pacientului, cu săgeata orizontală care evidențiază vârful limbii în mușcătura deschisă. Linia albă oarecum verticală plasată peste baza limbii ilustrează apropierea sa de peretele faringian posterior. Cele trei elemente ale avansării maxilomandibulare sunt LeFort 1 (LF), avansând maxilarele; osteotomia ramusului divizat sagital bilateral (BSSRO), creând o avansare a mandibulei „diapozitiv trombon”; și o osteotomie mandibulară inferioară anterioară (AIMO) sau „genioplastie”, deplasând înainte inserarea genioglosului pe mandibulă. B cefalograma laterală postoperatorie a pacientului 1. Hipoplazia midface a fost corectată, iar mușcătura deschisă a fost închisă prin intervenția ortodontică. Linia albă verticală evidențiază spațiul crescut dintre baza limbii și peretele faringian posterior
pacientul a fost supus unei proceduri MMA la 2 ani și 4 luni de la prima consultație de somn (Fig. 3B, un cefalograf lateral stâng postoperator care ilustrează ortodonția și MMA). În prima zi postoperatorie, pacientul a avut umflături mici și a raportat chirurgului că a dormit „foarte bine” în noaptea precedentă. La 6 săptămâni, pacientul a raportat că a durat 5 până la 15 minute pentru ca ea să adoarmă, că nu s-a mai trezit gâfâind și că s-a întors să doarmă repede după treziri, care erau de obicei legate de tulburări exterioare (câinele ei). Nu mai avea coșmaruri și nu mai avea dureri articulare/musculare, pe care și-a dat seama că au fost cauzate de „tensiunea musculară.”Pacientul nu mai folosea opioide și folosea puțin analgezic de orice fel pentru durerea postoperatorie. Severitatea insomniei pacientului, nivelul de excitare somatică și severitatea oboselii au rămas în mod constant crescute timp de peste 2 ani până la efectuarea intervenției chirurgicale. Toate scorurile chestionarului ei s-au normalizat apoi în decurs de 6 săptămâni, fără nicio intervenție suplimentară (Fig. 1). La câteva luni postoperator, pacientul a acceptat o ofertă de muncă într-un alt stat și nu s-a întors pentru o polisomnogramă pentru a evalua obiectiv efectul MMA asupra somnului și respirației.
pacientul 2
pacientul 2 a fost un bărbat caucazian în vârstă de 22 de ani, recomandat de psihiatrul său pentru probleme cu somnul de mulți ani. Uneori, el a dormit pe tot parcursul nopții, fără probleme, dar trezit nerefreshed și obosit, incapabil să se ocupe de activitățile de zi cu zi. Uneori, nu putea să doarmă trei sau patru nopți consecutive și nu putea funcționa deloc. Incapacitatea lui de a dormi a fost episodică, fără model și fără declanșator. El a raportat un aport minim de cofeină și a negat abuzul de substanțe sau consumul de droguri recreative. El a încercat o varietate de medicamente și niciunul nu i-a îmbunătățit somnul (zolpidem, escitalopram, trazodonă și melatonină). El nu a putut să mențină un loc de muncă sau să urmeze Facultatea, motiv pentru care a solicitat o evaluare a somnului.
în nopțile în care nu putea adormi, pacientul a experimentat gânduri intruzive, dar nu și sindromul picioarelor neliniștite. Odată adormit, pacientul nu a sforăit, nu a asistat la apnee sau nu s-a trezit sufocând sau gâfâind. Și-a scrâșnit dinții. Era un somn neliniștit, iar patul lui era în dezordine dimineața. Nu știa să meargă sau să vorbească în somn. A avut coșmaruri de două ori pe lună.
în timpul copilăriei pacientului, pediatrul său l-a trimis pentru o polisomnogramă. Rezultatul a fost” neconcludent ” și nu s-a mai întors niciodată la specialistul în medicina somnului pentru urmărire. La vârsta de 15 ani, a avut un expander de palat timp de aproximativ 8 luni, dar a avut „o mulțime de probleme” cu acesta și a fost întrerupt. Pe lângă insomnia sa, a avut infecții cronice ale sinusurilor, anxietate, tulburare bipolară, tulburare de deficit de atenție/hiperactivitate, migrene, boală de reflux gastroesofagian și sindrom de colon iritabil. Nu a luat medicamente.
scorul SSE al pacientului a fost de 3/24, indicând lipsa somnolenței; scorul său FSS a fost de 5,2/7,0, indicând oboseală moderată până la severă; scorul ISI de 17/28 a caracterizat insomnia severă cu debut de somn fără probleme de întreținere a somnului; iar scorul său BSQ de 33/85 a fost în concordanță cu prezența excitației somatice. Pacientul a completat o scală de depresie auto-raportată, chestionarul de sănătate a pacientului-9 (PHQ-9), pe care a marcat 21/27, depresie severă, cu idei suicidare mai mult de jumătate din zilele sale. Prin urmare, datele chestionarului au reflectat depresia severă cu insomnie severă cu debut de somn, caracterizată prin excitare somatică și oboseală severă (Fig. 4).
scorurile acelorași patru chestionare ilustrate în Fig. 1: indicele de severitate a insomniei, chestionarul senzațiilor corporale, scala de severitate a oboselii și scala de somnolență Epworth, evaluând severitatea insomniei, excitației somatice, oboselii și, respectiv, somnolenței. Aceste chestionare au fost completate de pacientul 2 în timpul evaluării și tratamentului său. Axa x a fiecărui grafic oferă durata, în luni, a interacțiunii noastre cu pacientul, iar axa y oferă întregul interval de scor pentru fiecare chestionar. Data procedurii chirurgicale este indicată de un marker pe linia superioară a fiecărui grafic. Deoarece pacientul 2 a prezentat tulburare bipolară, o scală de depresie, chestionarul de sănătate a pacientului cu nouă articole, este ilustrată în partea de jos a figurii. Cifra indică un nivel ridicat, dar oarecum variabil, de severitate a insomniei, excitare somatică, oboseală/somnolență și afectare deprimată pentru puțin mai mult de 1 an înainte de avansarea maxilomandibulară, cu o scădere promptă și persistentă a severității tuturor simptomelor postoperator. Creșterea ușoară a nivelului de stres al pacientului (chestionarul senzațiilor corporale) și oboseala (în jurul lunii 24) coincide cu relocarea sa în sud-vestul Statelor Unite. Ultimul set de scoruri a fost obținut după finalizarea relocării
la examenul fizic, înălțimea pacientului a fost de 178 cm, iar greutatea sa a fost de 109 kg (IMC 34,4 kg/m2). Pacientul a câștigat 18 kg în ultimele 6 luni după ce durerile severe de spate i-au limitat activitatea. Tensiunea arterială a fost de 127/80 mmHg, cu un puls periferic de 80. Căile sale respiratorii orale s-au caracterizat printr-un palat tare arcuit, ușor îngustat, cu un palat moale alungit și un scor Mallampati de 3. Restul examinării sale fizice a fost de neimaginat.
în dimineața următoare polisomnogramei pacientului, el a susținut că i-a luat „mult timp” să adoarmă și că a dormit, ușor, doar 3 până la 4 ore. Polisomnograma a demonstrat o latență a somnului de 28 de minute (Limita superioară a normalului este de 30 de minute), un timp total de somn de 375 de minute și o eficiență a somnului de 89% (normal). Procentul de somn N2 a fost ușor crescut (60%); latența REM a fost prelungită (timpul până la debutul somnului REM 148,5 minute); iar procentul de somn REM a fost scăzut (14%). Indicele apnee-hipopnee al pacientului a fost de 6,2 cu o CDI de 12.2, în concordanță cu OSA ușoară .
pentru a trata OSA ușoară a pacientului, am prescris CPAP autotitrant nazal (APAP) cu limite de presiune de 4 cmH2O și 8 cmH2O. în același timp, el a fost referit la un chirurg maxilo-facial pentru a fi luat în considerare pentru MMA curativ. După săptămâni de încercare de a dormi cu APAP nazal, pacientul nu a putut. Am trimis pacientul la un dentist pentru un dispozitiv de avansare mandibulară, iar el a mers la o consultație, dar nu a cumpărat un dispozitiv. Chirurgul maxilo-facial i-a spus pacientului că este candidat la MMA, dar că va trebui mai întâi să-și scoată dinții de înțelepciune și să permită 6 luni pentru vindecare. El a ales să-și scoată dinții de înțelepciune.
în timp ce pacientul a așteptat timp de 6 luni, modelul său de simptome a continuat neabătut. El a experimentat mai multe zile consecutive „fără somn”, urmate de o noapte mai bună, dar fără o îmbunătățire a oboselii din timpul zilei sau a afectării sale. Se temea că capacitatea sa intelectuală se deteriorează. De asemenea, el și-a exprimat scepticismul cu privire la îmbunătățirea insomniei sale după MMA.
la aproximativ 1 an după ce a fost văzut pentru prima dată, pacientul a revenit la SBUSDC. Simptomele sale au fost întotdeauna mai grave în toamna târzie și iarna și a simțit că se înrăutățeau. El s-a plâns de insomnie severă, oboseală și somnolență, cu dureri de cap tensionate în fiecare zi și dureri cronice de spate care erau tratate cu injecții. Scorul său ISI a fost de 24/28, iar scorul său BSQ a fost de 47/85, indicând insomnie severă cu excitare somatică marcată. Scorul său FSS a fost de 6,3 / 7,0, indicând oboseală severă, iar scorul său PHQ-9 a fost de 17/27, indicând depresie moderată simptomatică (Fig. 4). Pacientul a fost încurajat să continue cu MMA ca procedură curativă pentru toate simptomele sale și a părăsit numirea angajată să continue cu MMA.
MMA-ul pacientului a fost efectuat la 13 luni după consultarea inițială a somnului. Procedura a inclus o avansare maxilară LeFort 1, o osteotomie Ramus divizată sagitală bilaterală pentru a alungi corpul mandibulei, poziționând limba înainte și o osteotomie mandibulară inferioară anterioară (genioplastie) pentru a avansa în continuare limba și a crea o bărbie mai proeminentă (procedura ilustrată în Fig. 3). Figura 5 demonstrează anatomia căilor respiratorii superioare a pacientului înainte și după operație.
cefalogramele laterale ale pacientului 2 înainte și după avansarea maxilomandibulară. Cele două cefalograme din stânga sunt vederi midsagittale care evidențiază structurile țesuturilor moi. La momentul inițial, pacientul a demonstrat îngustarea căilor respiratorii la baza limbii, cu lărgirea după procedură. Cele două cefalograme din dreapta evidențiază anatomia osoasă și ilustrează procedura LeFort 1, osteotomia bilaterală Ramus divizată sagitală a mandibulei și genioplastia (vezi Fig. 3 legendă)
efectul MMA asupra insomniei pacientului a venit rapid. La 6 săptămâni postoperator, pacientul a observat „un somn mai odihnitor”, simțindu-se obosit și gata de culcare după-amiaza târziu/seara și trezindu-se mai ușor dimineața. Preoperator, el a avut nevoie de o alarmă foarte tare să-l trezească, în timp ce postoperator, el a trezit la telefonul său mobil vibratoare. În general, pacientul sa simțit mai bine, iar familia sa a observat. La 7 luni postoperator, pacientul a dormit în medie 8 ore pe noapte, pe care l-a considerat un rezultat „fantastic”.
un efect neprevăzut al procedurii MMA a fost o pierdere mare în greutate. Pacientul a observat că, deși nu a ținut dietă sau nu și-a mărit exercițiile fizice, nu a „dorit în mod constant calorii” și a mâncat „semnificativ mai puțin”, mergând mai mult între gustări și mese. Pacientul a slăbit 19 kg între vizita inițială și vizita finală 23 de luni mai târziu.
până la 7 luni, afecțiunea pacientului s-a îmbunătățit foarte mult, iar încrederea în sănătatea sa îmbunătățită a crescut foarte mult. A fost acceptat într-un program de colegiu online și și-a făcut planuri să se mute din Long Island într-un oraș din sud-vestul Statelor Unite, unde oportunitățile sale de a echilibra munca cu școala și recreerea erau mai bune. Rezultatele Chestionarului pacientului pe parcursul anului următor intervenției chirurgicale (Fig. 4) demonstrați rezoluția rapidă și persistentă a insomniei, oboselii, excitației somatice (BSQ) și depresiei.
polisomnografia a fost efectuată la 9 luni postoperator. În dimineața următoare studiului, pacientul a susținut că nu știe cât a durat să adoarmă și că a dormit prost în comparație cu acasă, timp de 5 până la 6 ore. Polisomnograma a demonstrat o latență a somnului de 7,5 minute, un timp total de somn de 346,5 minute și o eficiență a somnului de 75%. Comparativ cu prima sa polisomnogramă, somnul pacientului a fost mai puțin consolidat. După ce a adormit inițial timp de 45 de minute, pacientul s-a trezit aproape 2 ore înainte de a reveni la somn pentru restul nopții. Procentul de somn N2 a fost ușor crescut (58%); latența REM a fost prelungită (223,5 minute); iar procentul de somn REM a fost normal (19%). Pacientul a continuat să aibă respirație dezordonată de somn cu un indice de apnee-hipopnee de 3,3 și o CDI de 6,8, care nu mai îndeplinește criteriile pentru OSA (cdi 15 la un individ asimptomatic) . Menținerea agravată a somnului pacientului a fost atribuită unui „efect de primă noapte”, somnul mai ușor și mai puțin continuu al unui individ „sănătos” care dormea într-un mediu nou .
pacienta 3
pacienta 3 a fost o femeie caucaziană în vârstă de 27 de ani trimisă pentru o evaluare a somnului de către chirurgul ei maxilo-facial, la care a fost trimisă pentru artroplastia articulației temporomandibulare (TMJ) după ani de bruxism. La vârsta de 15 ani, i s-a efectuat o muncă ortodontică și i s-a spus că are nevoie de „operație TMJ”, dar nu a avut o procedură în acel moment.
la consultarea somnului, pacientul a recunoscut că este un „somn sărac pe tot parcursul vieții.”S-a dus la culcare la 9:30 p.m. după ce a luat un supliment de magneziu și a adormit în 30 până la 60 de minute. Cu toate acestea, în jurul perioadei menstruale, latența somnului a crescut foarte mult și a susținut că are episoade de insomnie completă care durează de la 3 zile la 1,5 săptămâni. În așteptarea somnului, pacientul a recunoscut disconfort la nivelul picioarelor și a experimentat episodic halucinații hipnagogice vizuale cuplate cu paralizie. Odată adormită, pacientul a fost neliniștit, sforăind, măcinându-și dinții și trăind apnee, ceea ce a trezit-o ocazional într-o stare fără suflare. Aproximativ de trei ori pe săptămână, ea a experimentat un coșmar recurent de a fi prins / rănit. Pacientul a avut, de asemenea, insomnie de întreținere a somnului, trezindu-se de trei sau patru ori pe noapte și luând o jumătate de oră, de fiecare dată, pentru a reveni la somn.
pacientul s-a trezit la 7:00 A.M. nerefreshed, în ciuda faptului că dormea de obicei 8 ore. S-a trezit cu congestie nazală, gură uscată și dureri în gât și, adesea, dureri de cap. În timpul zilei, era atât somnoroasă, cât și obosită, în special după nopțile în care nu dormea deloc. Când conducea, putea să adoarmă la luminile roșii și să experimenteze perioade în care credea că este trează, dar nu-și amintea de evenimente.
pacientul a avut un sept nazal deviat cu rinită/sinuzită și alergii nazale sezoniere. De asemenea, a suferit anxietate și i s-a prescris fluoxetină (20 mg) de către ginecologul ei, singurul ei medicament, care a oferit o oarecare ușurare.
la examenul fizic, pacientul avea o înălțime de 158 cm și cântărea 59 kg (IMC 23,6 kg/m2). Tensiunea arterială a fost de 111/69 mmHg, iar pulsul periferic a fost de 70. Căile respiratorii superioare au fost remarcabile pentru TMJ dezarticulate cu o mandibulă deplasată posterior (Fig. 6; vizualizări preoperatorii). Căile respiratorii orale au fost caracterizate printr-un scor Mallampati de 3 cu un palat dur îngust, arcuit înalt și 1+ amigdale.
anatomia orofaringiană a pacientului 3 înainte și după operația maxilo-facială pentru a-și înlocui articulațiile temporomandibulare și pentru a-și ameliora apneea obstructivă de somn. Preoperator, condilii mandibulari degenerați ai pacientului pot fi văzuți dezarticulați din fosa glenoidă a osului temporal, înconjurați cu o linie albă fină în vederea laterală a oaselor. În consecință, corpul mandibular (și bărbia, în vederea laterală a țesuturilor moi) a scăzut, iar căile respiratorii sunt îngustate semnificativ. Procedura chirurgicală a inclus o artroplastie, o osteotomie LeFort 1 și o osteotomie mandibulară inferioară anterioară (genioplastie; vezi și Fig. 5). Protezele condilare personalizate au servit atât la articularea cu fosa glenoidă, cât și la avansarea corpului mandibular, făcând inutilă o osteotomie Ramus divizată sagitală bilaterală (vezi Fig. 3 legendă). Vederile laterale și frontale ale oaselor arată hardware-ul implantat în timpul operației și bretelele aplicate de ortodont. Vederea postoperatorie a țesuturilor moi arată alungirea liniei maxilarului și a căilor respiratorii faringiene lărgite
evaluarea chestionarului pacientului a evidențiat un scor ESS de 15/24 sau somnolență moderată; un scor FSS de 4,9/7.0, sau oboseală moderată; un scor ISI de 9/28, insomnie subclinică (vizita pacientului nu a coincis cu insomnia severă la momentul perioadei sale); și un scor BSQ de 39/85, excitare somatică crescută (Fig. 7).
scorurile pacientei 3 pe aceleași patru chestionare completate de pacienții 1 și 2 pe parcursul tratamentului (vezi Fig. 1 legendă). După setul de chestionare de bază, pacienta a fost plasată pe autotitrare nazală presiune pozitivă continuă a căilor respiratorii, pe care a folosit-o, cu o complianță remarcabilă, timp de 6 luni înainte de completarea celui de-al doilea set de chestionare. Postoperator, toate scorurile pacientului s-au îmbunătățit la niveluri minim simptomatice. Data procedurii chirurgicale este indicată de un marker pe linia superioară a fiecărui grafic
din cauza plângerilor pacientului care sugerează respirația dezordonată a somnului, sindromul picioarelor neliniștite și halucinațiile hipnagogice cu paralizie (simptome de narcolepsie), pacientul a suferit polisomnografie diagnostică urmată de un test de latență multiplă a somnului (MSLT). Fluoxetina ei nu a fost întreruptă înainte de studii.
în noaptea polisomnogramei, pacientul a petrecut 499 de minute în pat dormind timp de 364,5 minute, o eficiență a somnului de 73%. Latența ei de somn a fost prelungită la 102 minute. Somnul NREM a fost caracterizat printr-un procent scăzut de N2 (36%) și o creștere a N3 (33%). Latența REM a fost crescută la 132,5 minute cu un procent normal de somn REM (24%). Pacientul a sforăit cu un indice de hipopnee de apnee de 5,8 și o CDI de 10,9. Nu s-au observat mișcări ale picioarelor în concordanță cu tulburări periodice ale mișcării picioarelor. În timpul trezirilor din somn, activitatea electromiografică (EMG) a scalpului a fost semnificativ crescută și au existat explozii episodice de activitate EMG crescută a bărbiei pe tot parcursul studiului, dar exploziile scurte și repetitive ale activității EMG a bărbiei observate frecvent cu bruxismul au fost absente. În timpul MSLT, pacientul nu a dormit în timpul a patru din cele cinci încercări de somn. Latența de somn a somnului rămas a fost de 17 minute fără debut REM. Pacientul a fost diagnosticat cu OSA ușoară asociată cu insomnie cronică și sindrom TMJ.
deoarece OSA a pacientului ar fi putut fi anterioară distrugerii TMJ-urilor sale (bruxismul ei ar fi putut fi un indicator al obstrucției faringiene în timpul somnului), chirurgul maxilo-facial a decis să efectueze o osteotomie LeFort 1 cu avansare maxilară și genioplastie împreună cu artroplastia bilaterală TMJ. Artroplastia a fost făcută folosind proteze condilare personalizate care nu numai că au înlocuit condilii mandibulari ai pacientului, dar au împins și corpul mandibular înainte, făcând inutilă o osteotomie Ramus divizată sagitală bilaterală. Înainte de operație, chirurgul maxilo-facial a trimis pacientul pentru ortodonție corectivă pentru a-și alinia mușcătura postoperatorie (Fig. 6). În așteptarea intervenției chirurgicale, pacientului i s-a prescris APAP nazal cu limite de presiune de 5 cmH2O și 8 cmH2O, un interval de presiune adecvat pentru OSA ușoară.
pacientul a revenit pentru urmărire la aproximativ 6 luni după începerea APAP nazal. Raportul ei de Conformitate pentru cele 30 de zile înainte de numirea ei a demonstrat utilizarea zilnică a APAP cu perne nazale în medie 8 ore și 42 de minute pe noapte. Presiunea nazală mediană a fost de 6.6 cmH2O cu 95% din noaptea petrecută la presiuni sub 7,9 cmH2O (limita superioară a presiunii a fost de 8,0 cmH2O). Pacientul a raportat că latența obișnuită a somnului a scăzut la 10 minute de la începerea APAP nazal și nu a mai experimentat halucinații hipnagogice cu paralizie. În timpul menstruației, nu a mai rămas trează „zile întregi”, dar a durat încă „2 până la 3 ore” pentru a adormi. În timpul somnului, nu s-a mai trezit sufocându-se și gâfâind, dar credea că încă se bruxizează. Trezirile ei nocturne au scăzut ușor în frecvență și a reușit să se întoarcă la somn în 10 minute. Dimineața, nu se mai trezea cu congestie nazală și dureri de cap. În general, ea credea că abilitatea ei de a se concentra și de a se concentra s-a îmbunătățit, dar anxietatea ei nu s-a îmbunătățit.
scorurile chestionarului pacientului au reflectat starea sa îmbunătățită (Fig. 7). Scorul ei ESS a scăzut la 6/24. Scorul ei FSS a scăzut la 3,6 / 7,0, iar scorul ei BSQ a scăzut la 31/85. Scorul ISI a rămas neschimbat la 10/28. Nivelul persistent ridicat de excitare somatică și oboseală a fost în concordanță cu insomnia și anxietatea continuă a pacientului, dacă este mai ușoară.
la aproximativ 8 luni de la vizita de urmărire, s-a efectuat artroplastia/MMA a pacientului. Vederile postoperatorii din Fig. 6 demonstrați munca chirurgicală și ortodontică efectuată. Imediat postoperator, pacientul și-a întrerupt APAP nazal, iar la 6 săptămâni postoperator, a avut polisomnografie repetată.
în noaptea polisomnogramei postoperatorii, pacientul a petrecut 477,5 minute în pat, dormind 422.5 minute, o eficiență normală a somnului de 88%. Latența ei de somn a scăzut foarte mult de la studiul inițial la 21,5 minute. Comparativ cu polisomnograma inițială, somnul NREM a devenit mai ușor cu creșterea N1 (26%), N2 normal (55%) și scăderea N3 (5%). Latența REM a rămas prelungită la 177 de minute cu scăderea somnului REM (14%). Indicele de apnee-hipopnee al pacientului a scăzut la 0,9 cu o CDI de 3,0, sub pragul pentru un diagnostic de OSA. Somnul mai ușor al pacientului cu somn REM întârziat și scăzut a fost atribuit unui „efect de primă noapte” care apare la un pacient „sănătos” care doarme pentru prima dată într-un mediu nou .
pacienta a revenit la SBUSDC la aproximativ 2 luni după polisomnograma postoperatorie. Ea a raportat o îmbunătățire suplimentară a simptomelor sale față de nivelurile lor folosind APAP nazal, rezolvarea completă a insomniei (chiar și în timpul menstruației) și îmbunătățirea suplimentară a capacității cognitive și a anxietății (deși nu întrerupse fluoxetina). Scorurile chestionarului ei au reflectat îmbunătățirea ei marcată, cu scorul ESS, scorul FSS, scorul BSQ și scorul ISI, toate reduse la minimum. Îmbunătățirea a fost reconfirmată de un alt set de scoruri la chestionar 3 luni mai târziu (Fig. 7).