leziunea Essex-Lopresti este o leziune complexă rară a antebrațului constând într-o fractură a capului razei, ruperea membranei interosoase și întreruperea articulației radioulnare distale. În timp ce numit după Peter Essex-Lopresti, care a raportat două cazuri în 1951,1 este general acceptat faptul că prima descriere datează din 1946 într-o lucrare de Curr și Coe.2 este de obicei rezultatul unei căderi pe mâna întinsă. O forță longitudinală este transmisă prin încheietura mâinii la capul razei care este fracturat.1,3 dacă se exercită o forță suficientă, capul razei se va disloca, după care membrana interosoasă se rupe, articulația radioulnară distală este întreruptă și raza migrează proximal lăsând pacientul cu o instabilitate complexă a antebrațului.4,5 leziunea este adesea ratată, deoarece atenția se concentrează asupra fracturii capului razei.6 simptomele antebrațului și încheieturii mâinii pot fi minime în acest stadiu. Între 0.3% și 5% din toate fracturile capului sunt asociate cu o leziune a membranei interosoase.7 după câteva săptămâni, pacientul suferă de durere ulnocarpală la încheietura mâinii, cu restricție de mișcare datorită proeminenței relative a ulnei.8,9 pe măsură ce raza se scurtează, durerea și restricționarea mișcării la cot cresc. În timp ce scurtarea de până la 2 mm poate să apară după o fractură simplă a capului și să fie găzduită de ligamente radioulnare distale intacte,10,11 scurtare mai mare decât aceasta sugerează puternic o leziune Essex-Lopresti. De asemenea, trebuie apreciate diferențe minore în varianța ulnară între încheieturile rănite și cele neinjurate.
în 1988, Edwards și Jupiter6 au clasificat leziunile Essex-Lopresti în trei tipuri: Tip I, o fractură a capului cu un fragment mare deplasat și o mărunțire minimă sau fără, care poate fi deschisă reducerea și fixarea internă; tip II, o fractură mărunțită care nu poate fi reconstruită. Excizia capului cu un înlocuitor silastic (Dow Corning, Arlington, Tennessee) este susținută pentru a preveni migrarea proximală a arborelui razei;6 tip III, cazuri cronice cu migrare proximală ireductibilă a razei. Cei doi pacienți din seria lor au fost tratați prin scurtarea ulnei, deoarece tracțiunea intraoperatorie nu a putut restabili lungimea razei.6
opțiunile pentru tratamentul leziunilor de tip III sunt limitate și controversate. Nu există o strategie convenită din cauza rarității prejudiciului. Din 1951, doar 20 de cazuri au fost descrise de șapte autori.1,3,7,11–14 scopul nostru a fost de a stabili o abordare standard a acestui prejudiciu.
pacienți și metode
între 1999 și 2005 am tratat 12 pacienți cu o leziune Essex-Lopresti de tip III nediagnosticată anterior și cel puțin 3 mm de scurtare radială. Au fost șapte bărbați și cinci femei cu o vârstă medie de 44,9 ani (26-54). Zece pacienți au avut leziuni suplimentare la nivelul membrului superior, în timp ce doi au avut leziuni multiple și doar doi au izolat leziuni Essex-Lopresti (tabelul I). Chirurgia a fost efectuată la o medie de 4,6 luni (1 până la 16) după leziunea inițială la 11 pacienți și după 18 ani la unul. Managementul operativ al fiecărui pacient este prezentat în tabelul I. înlocuirea capului razei a fost efectuată la zece pacienți; o proteză monopolară (Link, Hamburg, Germania) a fost utilizată în nouă și o proteză bipolară (Tornier, Burscheid, Germania) într-una (Fig. 1). Unul a trebuit eliminat din cauza slăbirii (cazul 8) și unul a fost revizuit de două ori pentru slăbire (cazul 9). Trei pacienți au suferit o procedură Sauve-Kapandji, inclusiv cea a cărei proteză monopolară a fost îndepărtată. Procedura Sauve-Kapandji constă într-o artrodeză a articulației radioulnare distale, cu capul ulnar înșurubat la baza razei distale după compensarea mișcării înainte a ulnei. În același timp, rotația antebrațului este restabilită prin rezecția unui segment al ulnei cu o lungime de aproximativ 12 mm. Aceasta produce o pseudartroză iatrogenă în regiunea ulnei. Segmentul ulnar proximal își asumă apoi funcția unei articulații rotative.15,16
urmărirea s-a efectuat prin examen clinic și radiologic la o medie de 29,2 luni (2 până la 69). Funcția membrului superior a fost măsurată utilizând chestionarul privind dizabilitatea brațului, umărului și mâinii (DASH).17 pe această scară, un scor de 0 indică funcția normală și 100, invaliditate maximă. Gama de mișcare a fost măsurată în cot, antebraț și încheietura mâinii. Funcția cotului a fost evaluată folosind scorul de performanță al cotului Morrey.18 un scor de 95 la 100 reprezintă un rezultat excelent, 80 la 95 bun, 50 la 80 medie și mai puțin de 50, slab. Funcția încheieturii mâinii a fost măsurată folosind scorul Mayo modificat al încheieturii mâinii.19 scoruri între 91 și 100 indică o funcție excelentă, 80 până la 90 bune, 65 până la 79 moderate și sub 65, slabe. Articulația radioulnară distală a fost examinată clinic pentru instabilitate.
puterea de prindere a fost măsurată cu un dinamometru Jamar (Fabrication Enterprises Inc., White Plains, New York) folosind cealaltă mână ca control. După trei măsurători bilaterale consecutive, puterea de prindere a încheieturii vătămate a fost exprimată ca procent din control, permițând un factor de corecție de 1,07 pentru mâna dominantă asupra non-dominantă.20
satisfacția pacientului a fost determinată prin chestionar. Pacienților li s-a cerut să precizeze dacă sunt mulțumiți de rezultatul operației lor, dacă a redus durerea și a îmbunătățit mobilitatea și dacă, retrospectiv, vor fi supuși din nou aceleiași proceduri.
s-au efectuat radiografii anteroposterioare și laterale ale cotului și antebrațului lezate și ale ambelor încheieturi.
rezultate
scorul mediu DASH postoperator a fost de 55 (37 până la 83), iar scorul de performanță al cotului Morrey a fost de 72,2 (39 până la 92). Cot de flexie a fost de la o medie de 25° flexie fixă (0° la 40°), pentru a 117.1° (90° la 135°). Media pronație a fost de 43,3° (5° la 90°) și supinație a fost 68.8° (5° la 90°).
media Mayo încheietura mâinii scorul a fost de 61,3 (35 la 80); medie dorsiflexie a fost 47.1° (25° la 80°) și palmare a fost 47.1° (30° la 60°). Nu au existat semne de instabilitate a încheieturii mâinii. Migrarea radială proximală preoperatorie medie a fost de 7,25 mm (5 până la 10), iar postoperator, valoarea a fost de 0,25 mm (0 până la 11).
puterea medie de prindere a fost de 68,5% (39,6% până la 91.3%) din partea neafectată atunci când a fost luat în considerare un factor de corecție de 1,07 pentru dominanță.
în patru cazuri am reușit să obținem o funcție satisfăcătoare sau bună pur și simplu prin înlocuirea capului radial. Acești pacienți și-au recăpătat, de asemenea, o rezistență excelentă la aderență (în medie 89,2% (87% până la 91,3%)), deși pacienții au considerat ameliorarea durerii ca fiind mai importantă.
în două cazuri, leziunea Essex-Lopresti a fost combinată cu o fractură Monteggia. Acești pacienți au reușit doar o funcție medie sau slabă, cu o aderență slabă. Prezența unei fracturi a arborelui ulnei nu numai că a făcut diagnosticul mai problematic din cauza dificultății de a stabili adevărata lungime relativă a razei, dar a făcut și realinierea operativă a articulației radioulnare mai dificil de judecat.
în alte două cazuri, dislocarea carpiană a provocat dificultăți practice în realinierea articulației radioulnare distale.
zece pacienți au fost mulțumiți de rezultatele operației lor și au spus că, în aceleași circumstanțe, vor fi supuși din nou procedurii. Doi nu au fost mulțumiți, deoarece mobilitatea lor nu s-a îmbunătățit. Durerea a fost redusă în 11, iar șapte au declarat că mobilitatea lor sa îmbunătățit.
discuție
gestionarea prejudiciului Essex-Lopresti rămâne o problemă, deoarece nu există o strategie clară pentru tratamentul acesteia. Puținele cazuri publicate1,3, 7, 11-14, 21 nu dau nicio direcție clară.
credem că cel mai important factor este restabilirea relației longitudinale corespunzătoare dintre rază și ulna. Articulațiile radioulnare proximale și distale trebuie reduse complet pentru a stabiliza antebrațul. Acest lucru poate fi realizat fie prin înlocuirea capului razei, care corectează migrația proximală, fie prin scurtarea ulnei distale.3,11-13 rezecția capului razei este inadecvată.3
înlocuirea capului este o operație solicitantă în aceste circumstanțe. Articulația radioulnară distală trebuie redusă prin tracțiune radială și ținută cu un fir Kirschner. Dimensionarea implantului poate fi, de asemenea, supărătoare, deoarece o proteză prea mică va duce la instabilitate. În viitor, poate fi posibilă utilizarea protezelor modulare (Fig. 2). Proteza tradițională de siliciu nu este recomandată din cauza ratei ridicate de complicații.12 locul alogrefelor capului este neclar. În 1997, Szabo et al13 a raportat succes în două cazuri, dar mai recent, Karlstad et al12 a obținut doar un rezultat satisfăcător la unul din patru pacienți.
procedura Sauve-Kapandji poate fi utilă atunci când articulația radioulnară distală rămâne instabilă, în ciuda restabilirii alinierii radioulnare normale.3,7,16 am tratat cu succes trei pacienți folosind această tehnică (Fig. 3). Toți trei s-au contopit solid și au recăpătat o aderență bună. În ciuda rapoartelor din literatură contrare, 22-24 nu a existat o punte osoasă a defectului ulnar și nici o iritare a nervului ulnar.16 Daecke și Martini3 și Neuber et al7 au raportat rezultate similare bune.
s-a sugerat că, dacă instabilitatea persistă, trebuie efectuată o sinostoză radioulnară (operația antebrațului unic osos) pentru a preveni migrarea radială ulterioară.9 totuși, aceasta duce la pierderea completă a rotației antebrațului și nu este recomandată.25 de încercări de reconstrucție a membranei interosoase folosind tendonul palmaris longus rămân într-un stadiu experimental.3,4,26-28
cazurile noastre ilustrează faptul că rezultatul funcțional al unui prejudiciu Essex-Lopresti depinde de prezența și natura oricărui prejudiciu asociat. Ele evidențiază, de asemenea, forța considerabilă necesară pentru a perturba coloana osoasă a razei și a ligamentelor interosoase. Cele mai multe cazuri raportate au fost asociate cu leziuni similare.1,4,6,7,13,14
în timp ce ne-am concentrat asupra leziunii nediagnosticate Essex-Lopresti, am sublinia importanța diagnosticării corecte în stadiul acut. Atunci când există o fractură deplasată a capului razei, în special atunci când aceasta s-a dislocat, încheietura mâinii trebuie examinată cu atenție pentru durere, instabilitate și proeminență a ulnei, însoțită de durere la pronație și supinație a antebrațului. Dacă radiografiile ambelor încheieturi în două planuri sugerează o deplasare proximală a razei mai mari de 1.9 mm, ar trebui suspectată o leziune Essex-Lopresti și o Scanare MR a întregului antebraț efectuată pentru a identifica deteriorarea membranei interosoase și a complexului ligamentului ulnocarpal.10,11 diagnosticul poate fi complicat de prezența leziunilor asociate.
nu este posibil să se prevadă rezultatul funcțional al unei leziuni Essex-Lopresti nediagnosticate în cazul individual. Cu toate acestea, dizabilitatea reziduală va fi redusă la minimum dacă raza și ulna sunt realiniate și capul razei înlocuit. Dacă acest lucru nu reușește să stabilizeze antebrațul, recomandăm procedura Sauve-Kapandji pentru a artrodeza articulația radioulnară distală.
| caz | vârstă (ani) | sex | timp până la tratament (mths) | leziuni suplimentare | tratament | urmărire (mths) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 32 | F | 18 ani | dislocarea cotului | rezecția capului Radial, Sauve-Kapandji | 22 |
| 2 | 50 | F | 6 | dislocarea cotului | Sauve-Kapandji | 50 |
| 3 | 43 | M | 1 | fractură Monteggia, politraumă fractură acetabulară dreaptă fractură Ramus ischial stâng | proteză radială a capului | 57 |
| 4 | 36 | M | 6 | dislocarea carpului | proteză radială a capului | 12 |
| 5 | 49 | F | 4 | fractură Monteggia | proteză radială a capului | 14 |
| 6 | 53 | M | 1 | Cot dislocare, olecranon fracturat mărunțit, fractură trans-scafoidă-dislocare | proteză radială a capului | 14 |
| 7 | 54 | F | 8 | dislocarea cotului | proteza capului Radial | 36 |
| 8 | 50 | F | 1 | dislocarea cotului, fractură radială distală fragmentată | proteză radială a capului, Sauve-Kapandji, îndepărtarea protezei | 37 |
| 9 | 43 | M | 16 | nici unul | rezecție radială a capului, osteotomie de reducere a ulnei, proteză radială a capului, schimbare de proteză, schimbare de proteză | 2 |
| 10 | 26 | M | 2 | politrauma, respirație artificială pe termen lung | proteză radială a capului | 33 |
| 11 | 49 | M | 5 | dislocarea cotului, dislocarea carpului | rezecția capului radial 1, proteza capului radial 2 | 4 |
| 12 | 54 | M | 1 | None | Radial head prosthesis | 69 |
Fig. 1a, Fig. 1b, Fig. 1c, Fig. 1d, Fig. 1e Case 11. Radiografiile care prezintă a) fractura de tip III a capului radial combinată cu dislocarea cotului, B) după reducerea închisă, c) migrarea proximală a razei, d) și e) lungimea radială a fost restabilită după implantarea unei proteze radiale a capului.
Fig. 2a, Fig. 2b, Fig. Cazul 2c 9. Radiografii la 56 de luni de la accident. a) și b) la două luni după accident, rezecția capului radial și o osteotomie de reducere a ulnei au fost efectuate la o altă clinică. Doar o proteză bipolară special concepută care conține un scut capitellum a asigurat ameliorarea durerii. c) lungimea radială a fost restabilită corect.
Fig. 3a, Fig. 3b, Fig. 3c, Fig. Caz 3d 1. Radiografiile care prezintă a) și b) la 18 ani după fractura capului radial. La patru ani după accident, rezecția capului radial a fost efectuată la o altă clinică și c) și d) după o procedură Sauve-Kapandji (18 ani după trauma inițială).
niciun beneficiu sub nicio formă nu a fost primit sau va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.
- 1 Essex-Lopresti P. fracturile capului radial cu dislocare radio-ulnară: raport de două cazuri. J Articulație Osoasă Surg 1951; 33-B:244-7. Link, Google Scholar
- 2 Curr JF, Coe WA. Dislocarea articulației radioulnare inferioare. Br J Surg 1946;34:74-7. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
- 3 Daecke W, Martini AK. Tratamentul secundar pentru leziunea Essex-Lopresti. Z Orthop 2004; 142: 235-40. Medline, ISI, Google Scholar
- 4 Hotchkiss RN. Leziuni la ligamentul interosos al antebrațului. Clin De Mână 1994; 10: 391-8. Medline, ISI, Google Scholar
- 5 Rabinowitz RS, lumina TR, Havey RM, și colab. Rolul membranei interosoase și al complexului fibrocartilaj triunghiular în stabilitatea antebrațului. J Surg Mână 1994; 19-A:385-93. Google Scholar
- 6 Edwards GS Jr, Jupiter JB. Fracturi de cap Radial cu dislocare radioulnară distală acută: Essex-Lopresti revisited. Clin Orthop 1988; 234: 61-9. Google Scholar
- 7 Neuber M, Joist A, Joosten U, Rieger H. consecințele și tratamentul posibil al dislocării radio-ulnare distale după leziunea Essex-Lopresti. Unfallchirug 2000; 103: 1093-6 (în Germană). Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
- 8 Friedman SL, Palmer AK. Sindromul de impact ulnar. Clin De Mână 1991; 72:295-310. Google Scholar
- 9 Geel CW, Palmer AK. Fracturile capului Radial și efectul lor asupra articulației radioulnare distale: o rațiune pentru tratament. Clin Orthop 1992; 275:79-84. Google Academic
- 10 Morrey BF, Chao EY, hui FC. Studiul biomecanic al cotului după excizia capului radial. J Os Comun Surg 1979; 61-A: 63-8. ISI, Google Scholar
- 11 Stephen IBM. Excizia capului radial pentru fractură închisă. Acta Orthop Scand 1981; 52: 409-12. Crossref, Medline, Google Academic
- 12 Karlstad R, Morrey BF, Cooney WP. Eșecul alogrefelor capului radial proaspăt înghețat în tratamentul leziunii Essex-Lopresti: un raport de patru cazuri. J Os Comun Surg 2005; 87-A:1828-33. Google Scholar
- 13 Szabo RM, Hotchkiss RN, Slater RR Jr.utilizarea înlocuirii capului radial înghețat-alogrefă pentru tratamentul traducerii proximale simptomatice stabilite a razei: experiență preliminară în cinci cazuri. J Surg Mână 1997; 22:269-78. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
- 14 van Schoonhoven J, Prommersberger KJ. Diagnosticul diferențial și terapia rotației limitate post-traumatice a antebrațului. Handchir Microchir Plast Chir 2000; 32:390-8 (în Germană). Crossref, Medline, Google Scholar
- 15 Zilch H, Kauschke T. Kapandji operația corectivă a tulburării post-traumatice a articulației distal-ulnare. Unfallchirurg 1996; 99:841-4 (În Germană). Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
- 16 Kapandji JA. Operația Kapandji – Sauve: tehnicile și indicațiile sale în bolile non-reumatoide. Ann Chir Principal 1986; 5: 181-93. Crossref, Medline, Google Scholar
- 17 Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. dezvoltarea unei măsuri de rezultat a extremităților superioare: DASH (dizabilități ale brațului, umărului și mâinii). Am J Ind Med 1996; 29: 602-8. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
- 18 Morrey BF, un KN, Chao EYS. Evaluarea funcțională a cotului. În: cotul și tulburările sale. Morrey BF, ed. A doua ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1993: 86-9. Google Scholar
- 19 Cooney WP, Bussey R, Dobyns JH, Linscheid RL. Fracturi dificile ale încheieturii mâinii: fractură perilunată-dislocarea încheieturii mâinii. Clin Orthop 1987; 214:136-47. Google Scholar
- 20 Thorngren KG, Werner CO. Rezistență normală la prindere. Acta Orthop Scand 1979; 50: 255-9. Crossref, Medline, Google Academic
- 21 Trousdale RT, Amadio PC, Cooney WP, Morrey BF. Disociere radio-ulnară: o revizuire a douăzeci de cazuri. J Os Comun Surg 1992; 74-A:1486-97. Google Scholar
- 22 Haferkamp H. Artrodeze radioulnare para-articulare la încheietura mâinii cu rezecție ulnară distală Kapandji. Handchir Mikrochir Plast Chir 1994; 26:313-18 (în Germană). Medline, Google Scholar
- 23 Pechlaner S, Sailer R. Die arthrodese des distalen radioulnargelenks mit segmentresektion der elle. Operat Orthop Traumatol 1993; 5: 48-9. Crossref, Google Scholar
- 24 Preisser P, Buck-Gramcko D, Hess J. artrodeza Radio-ulnară distală și rezecția segmentului Kapandji ulna în tratamentul rotației limitate a antebrațului. Handchir Mikrochir Plast Chir 1991; 23:255-61 (în Germană). Medline, Google Scholar
- 25 Peterson ca 2nd, Maki S, lemn MB. Rezultatele clinice ale antebrațului cu un singur os. J Surg Mână 1995; 20:609-18. Medline, ISI, Google Scholar
- 26 Skahen JR, Palmer AK, Werner FW, Fortino MD. Membrana interosoasă a antebrațului: anatomie și funcție. J Mână Surg 1997; 22:981-5. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
- 27 Sowa DT, Hotchkiss RN, Weiland AJ. Translația proximală simptomatică a razei după rezecția capului radial. Clin Orthop 1995; 317: 106-13. Google Scholar
- 28 Tomaino MM, Pfaeffle J, Stabile K, Li ZM. Reconstrucția ligamentului interosos al antebrațului reduce sarcina pe capul radial în cadavre. J Surg Mână 2003; 28:267-70. Medline, Google Scholar