PMC

către EDITOR:

studiile anterioare nu au reușit să ajungă la un consens cu privire la cel mai bun tratament al trombului venei ovariene (OVT). Scopul acestui studiu este de a evalua dacă rezultatele pacientului se modifică pe baza tratamentului, în special a anticoagulării. Au fost analizați pacienții care au efectuat orice diagnostic care conține cuvintele „cheag” sau „tromb” din ianuarie 2010 până în Mai 2015 în sistemul de Medicină Penn. Dacă un pacient a fost identificat ca având un OVT pe baza rezultatelor radiologice, extragerea datelor a fost efectuată prin revizuirea retrospectivă a diagramei. Din cei 1436 de pacienți identificați în perioada de includere, au fost identificați 50 cu OVT. Doisprezece subiecți nu au primit tratament, unul a fost tratat cu aspirină, 3 au fost tratați cu anticoagulante și antibiotice, iar 30 au primit anticoagulante în monoterapie. Durata medie de urmărire a fost de 23,7 luni. Durata medie a anticoagulării a fost de 13,2 săptămâni. Zece pacienți au prezentat imagini care arată rezoluția OVT după anticoagulare, în timp ce 2 care nu au primit anticoagulare au confirmat radiografic rezoluția OVT. Cinci pacienți tratați cu anticoagulare terapeutică au prezentat OVT persistent în urma tratamentului, în timp ce 4 pacienți care nu au primit anticoagulare au prezentat OVT persistent la imagistica de urmărire. Recurența simptomatică sau sângerarea nu au fost observate la niciun subiect. Nu s-a găsit nicio corelație semnificativă statistic între tratament și niciun tratament în ceea ce privește rezultatele globale pentru pacienții diagnosticați cu OVT. Pe baza constatărilor noastre, cu excepția cazului în care un OVT este simptomatic, de natură septică sau asociat cu o altă tromboză venoasă profundă (TVP) care necesită tratament, un OVT detectat întâmplător nu justifică neapărat terapia anticoagulantă.

OVT este o afecțiune rară care a fost asociată cu perioada postpartum, malignitate, chirurgie abdominală și pelvină, boală inflamatorie pelvină și boală inflamatorie intestinală.1-3 s-a raportat că apare la 0,05% până la 0,16% din sarcini, în principal în perioada postpartum și până la 2% din cezariana.4-6 au fost propuse mai multe teorii pentru a explica riscul crescut de OVT în perioadele peripartum și postpartum, inclusiv staza venoasă sau deteriorarea, endometrita și circulația crescută a factorului von Willebrand și a factorilor de coagulare I, II, VII, VIII, IX și X. 4, 7-9 diametrul venei ovariene crește de trei ori în timpul sarcinii, iar după naștere fluxul sanguin în vene scade,ducând la stază.5,6 OVT apare în vena gonadală dreaptă în până la 90% din cazuri, cel mai probabil datorită lungimii sale mai lungi, a valvelor incompetente multiple și a dextrorotării uterului gravid.2,4,5

prezentarea clasică a OVT este triada durerii pelvine, febră și o masă abdominală pe partea dreaptă, dar au fost raportate și tahicardie, hipotensiune arterială, tahipnee, dureri în cadranul inferior sau flanc, greață, vărsături, ileus și piurie.2,4,6,8,10 culturile de sânge sunt pozitive în cazuri rare.6,11 simptomele apar în general în primele 4 săptămâni postpartum, dar cel mai frecvent apar în primele 10 zile.4-6, 12 S-a sugerat că până la 50% dintre pacienții care au OVT au o predispoziție protrombotică, cum ar fi sindromul antifosfolipidic, mutația factorului V Leiden sau deficiența proteinei S.1,6,13

în trecut, laparotomia a fost utilizată ca instrument de diagnostic pentru OVT și este încă considerată standardul de aur.8,11 studii anterioare au evaluat diferite modalități imagistice pentru a diagnostica OVT puerperal septic și nu s-a ajuns la un consens cu privire la tipul de imagistică care este modalitatea de alegere. Un studiu a arătat că angiografia prin rezonanță magnetică a avut 100% sensibilitate și specificitate, tomografia computerizată (CT) cu contrast IV a avut 78% sensibilitate și 62% specificitate, iar ecografia Doppler color a avut 56% sensibilitate și 42% specificitate.14 în schimb, un studiu diferit a arătat că CT a avut sensibilitate 100% și specificitate 99%, iar imagistica prin rezonanță magnetică a avut sensibilitate 92% și specificitate 100%.15 diferențele în sensibilitățile și specificitățile raportate pot fi atribuite unor intervale largi de încredere pentru sensibilitate fără diferențe statistice reale, având în vedere că ambele studii au utilizat standarde de referință similare și echipamente de imagistică; cu toate acestea, acest lucru este dificil de confirmat, dat fiind că intervalele de încredere nu au fost raportate de ambele studii.

având în vedere prezentarea nespecifică a OVT, este esențial să se mențină un nivel ridicat de suspiciune, deoarece întârzierea diagnosticului poate duce la complicații care pot pune viața în pericol, inclusiv abces ovarian, infarct ovarian, tromboflebită septică, extensie în vena cavă inferioară (IVC), embolizare pulmonară (EP), necroză uterină și compresie ureterală.2,4,6,8,14,16 când au fost incluse EP simptomatice și incidentale, ratele de incidență a EP la pacienții cu OVT au fost raportate în până la 13% până la 25% din cazuri și au fost observate chiar și după laparotomie pentru tratarea OVT.4,11,16

în prezent nu există linii directoare de tratament definite pentru OVT, dar recomandările anterioare de tratament pentru OVT simptomatice și asimptomatice au inclus antibiotice, histerectomie, trombectomie, ligaturarea venei ovariene, excizia venei ovariene, ligaturarea IVC și plasarea filtrului IVC.3,6,17,18 având în vedere că OVT se poate rezolva spontan, a fost dezbătută și necesitatea tratamentului, în special anticoagularea.3 în multe cazuri, tratamentul atunci când se suspectează tromboflebită constă în prezent în 7 până la 10 zile de anticoagulare cu heparină IV legată de warfarină plus antibiotice cu spectru larg.12,19 până la 3 luni de warfarină a fost recomandată dacă trombul se extinde în venele renale sau IVC.9 Dacă se suspectează tromboflebită septică, opțiunile antibiotice includ ampicilină-sulbactam, piperacilină-tazobactam, ticarcilină-clavulanat sau ceftriaxonă plus metronidazol.20 alegerea antibioticelor a fost ghidată de culturile cervicale sau endometriale în trecut, atunci când este disponibilă.12

durata adecvată a tratamentului anticoagulant la pacienții diagnosticați cu OVT este încă în curs de investigare. Wysokinska și colab au analizat recurența OVT în comparație cu TVP la extremitatea inferioară pentru a determina lungimea adecvată a anticoagulării. Studiul a inclus 35 de pacienți diagnosticați cu OVT și 114 pacienți diagnosticați cu TVP pe o perioadă de 16 ani. Durata medie a anticoagulării cu warfarină a fost de 5,3 luni în grupul tratat cu OVT și de 6,9 luni în grupul tratat cu TVP. Recurența a fost comparabilă între grupurile OVT și TVP la 3 la 100 pacienți-ani de urmărire, când extinderea trombului a fost inclusă în rata de recurență. Toate evenimentele din grupul OVT au avut loc în primele 2 luni de la trombul inițial. Având în vedere ratele de recurență comparabile între grupurile OVT și TVP, autorii au concluzionat că orientările generale de tratament pentru TVP pot fi aplicabile OVT. Ei au recomandat 3 luni de anticoagulare dacă a fost identificată o cauză de bază, în timp ce un curs mai lung ar putea fi luat în considerare dacă un OVT a fost idiopatic.3

un studiu a examinat scanările CT de la 50 de femei cu afecțiuni maligne ginecologice care au fost 3 până la 20 de luni postoperatorii de la Histerectomia abdominală totală și salpingo-ovarectomie bilaterală. Ei au descoperit că 80% dintre acești pacienți s-au dovedit a avea OVT incidental, ocluziv, unilateral. Douăzeci de pacienți au avut scanări CT repetate la 3 până la 24 de luni, care au arătat OVT nemodificat. Anticoagulantele nu au fost administrate acestor pacienți. Acești subiecți au avut scanări CT la fiecare 3 luni pe o perioadă de 2 ani și nu au fost observate complicații aparente de la OVT. Autorii au susținut că pacienții care nu aveau dovezi radiologice de flebită și nu aveau simptome de PE nu necesitau tratament.7

un alt studiu a analizat 6 pacienți cu afecțiuni maligne cunoscute despre care s-a observat întâmplător că au OVT la tomografii care au fost obținute pentru supraveghere după tratamentul afecțiunilor lor maligne. Niciunul dintre subiecți nu a primit antibiotice și doar 1 pacient a fost tratat cu o săptămână de heparină, în timp ce ceilalți 5 subiecți nu au primit anticoagulante. Doar 1 subiect a fost simptomatic și nu au fost observate complicații aparente, inclusiv EP, la niciunul dintre acești pacienți. S-a observat că doi subiecți au o rezoluție a OVT pe baza scanărilor CT de urmărire fără tratament anticoagulant; cu toate acestea, perioada de timp dintre diagnostic și urmărire nu a fost clar definită pentru toți subiecții.1

Brown și colab au efectuat un studiu randomizat prospectiv care analizează tratamentul OVT în stabilirea infecției pelvine. După 5 zile de antibiotice IV, 15 subiecți care erau febrili persistenți au avut scanări CT care arătau OVT. Jumătate au continuat antibiotice singure, iar cealaltă jumătate au continuat antibiotice și heparină IV. Nu a existat nicio diferență statistică între grupuri pentru timpul până la rezoluția febrei sau durata șederii în spital; cu toate acestea, studiul a avut puterea adecvată de a evalua singur rezoluția febrei. Niciunul dintre subiecți nu a continuat tratamentul anticoagulant după externare și nu au existat complicații aparente la 3 luni de urmărire. Hipercoagulabilitatea și extinderea trombului nu au fost discutate de autorii acestui studiu.21

studiile anterioare nu au reușit să ajungă la un consens cu privire la cel mai bun tratament pentru OVT. Scopul acestui studiu este de a evalua dacă rezultatele pacientului se modifică pe baza tratamentului, în special a anticoagulării. Presupunem că nu va exista nicio diferență în rezultatele dintre pacienții anticoagulați și cei care nu sunt tratați pentru OVT.

o analiză retrospectivă a pacienților din Sistemul de Medicină Penn a fost efectuată cu aprobarea Consiliului de evaluare instituțională. O listă de subiecți identificați fie în ambulatoriu, fie în spital cu orice clasificare internațională a bolilor, ediția a 9-a (ICD-9), Cod corespunzător oricărui tip de cheag sau tromb a fost asamblată prin centrul nostru de analiză a datelor din ianuarie 2010 până în mai 2015. Acest interval de timp a fost selectat pentru a se asigura că datele adecvate ar putea fi extrase din graficele pacienților, deoarece cea mai mare parte a sistemului de sănătate s-a transformat într-o fișă medicală electronică până în 2010. Această metodă a fost utilizată deoarece OVT nu poartă un cod specific ICD-9 sau ICD-10. Au fost incluși numai pacienții cu vârsta peste 18 ani. Au fost revizuite lecturile radiologice ale imagisticii pelvine a subiecților, inclusiv ultrasunete, imagistică prin rezonanță magnetică, angiografie prin rezonanță magnetică și CT, iar subiecții au fost incluși dacă rapoartele au inclus trombi de venă ovariană sau gonadală. Două persoane au efectuat extragerea datelor pentru a se asigura că datele duplicate nu au fost analizate. Un total de 50 de subiecți au fost identificați ca având OVT de 875 de subiecți examinați din dosarul medical electronic de spitalizare și 561 de subiecți examinați din dosarul medical electronic ambulatoriu. Odată ce subiecții au fost identificați, următoarele date au fost extrase din diagramele lor: rasa, vârsta la diagnostic, data diagnosticului, istoricul familial al trombului, activitatea hipercoagulabilă, dacă este cazul, lateralitatea OVT, dacă OVT a fost ocluzivă, dacă OVT s-a extins în venele adiacente, trombul anterior, contextul diagnosticului, tratamentul utilizat, durata tratamentului, complicațiile și data ultimului contact (Tabelul 1).

dintre cei 50 de subiecți identificați, vârsta medie la diagnostic a fost de 43,4 ani. Cincizeci și șase la sută dintre subiecți erau afro-americani, 38% erau caucazieni și 6% erau de altă etnie. Opt la sută dintre pacienți au prezentat semne sau simptome de OVT la prezentare, în timp ce 18% OVT au fost găsite întâmplător. Șaizeci la sută din OVT au fost în vena gonadală dreaptă, 14% au fost bilaterale și 24% au fost în vena gonadală stângă. Treizeci și opt la sută din OVT au fost ocluzive. Opt la sută s-au extins în venele adiacente, iar 7 subiecți (14%) au fost diagnosticați cu trombi în alte locații în momentul diagnosticului OVT. Un subiect a avut un diagnostic de trăsătură de celule secera, în timp ce altul a avut anticorpi anticardiolipinici. Unsprezece subiecți au avut o malignitate activă, 9 au fost peri – sau postpartum, 11 au avut o intervenție chirurgicală în decurs de 3 luni de la diagnostic, 3 pacienți au avut o intervenție chirurgicală la distanță și 4 au avut o infecție activă la momentul diagnosticului.

în ceea ce privește tratamentul, 12 subiecți nu au avut tratament, 2 au avut filtre IVC plasate, 3 au fost tratați cu antibiotice și anticoagulare, 30 au primit anticoagulare în monoterapie și 1 a primit aspirină în monoterapie. Durata medie de urmărire a fost de 23,7 luni. Durata medie a anticoagulării a fost de 13,2 săptămâni. Doisprezece pacienți (24%) au avut imagistică de urmărire. Zece pacienți au prezentat imagini care arată rezoluția OVT după anticoagulare, în timp ce 2 care nu au primit anticoagulare au confirmat radiografic rezoluția OVT. Cinci pacienți tratați cu anticoagulare terapeutică au prezentat OVT persistent în urma tratamentului, în timp ce 4 pacienți care nu au primit anticoagulare au prezentat OVT persistent la imagistica de urmărire.

Similar studiilor anterioare, am constatat că majoritatea pacienților aveau OVT pe partea dreaptă și majoritatea OVT au fost găsite în contextul malignității, sarcinii, perioadei postpartum sau postoperator. A existat o preponderență pentru identificarea acestei complicații la pacienții afro-americani, care au constituit 56% din subiecții identificați. Dintre pacienții care au prezentat dureri abdominale sau pelvine, 21 au identificat alte surse potențiale de durere abdominală sau pelvină, în timp ce 15 nu au avut altă explicație a durerii lor decât OVT. Patru la sută dintre subiecți au fost identificați ca având o stare hipercoagulabilă, deși acest lucru nu a fost examinat la majoritatea pacienților. Recurența simptomatică sau sângerarea nu au fost observate la niciunul dintre subiecți. PEs au fost observate la 4% dintre subiecții din studiul nostru, ceea ce este mult mai mic decât rata de complicații de 25% care a fost raportată anterior. Șapte (14%) dintre pacienții identificați în studiul nostru au fost diagnosticați cu TVP sau PEs în alte locații la momentul diagnosticului OVT. Acești pacienți trebuie tratați conform ghidurilor pentru tratamentul cheagurilor respective.

nu s-a găsit nicio corelație semnificativă statistic între tratament și niciun tratament în ceea ce privește rezultatele globale pentru pacienții diagnosticați cu OVT. Limitările studiului nostru includ, dar nu se limitează la, dimensiunea mică a eșantionului, natura retrospectivă a studiului, un rezultat primar (rezoluția trombozei) de semnificație discutabilă și că alegerea tratamentului nu a fost alocată aleatoriu. Trei dintre cele 4 studii anterioare citate nu au arătat în mod similar nicio diferență în rezultatele dintre cei tratați cu anticoagulare și cei care nu au fost tratați cu anticoagulare, deși aceste studii au fost observaționale sau nu au fost alimentate în mod adecvat. Rezultatele celui de-al patrulea studiu au fost extrapolate pentru a argumenta tratamentul, deoarece pacienții cu OVT au avut rate de recurență similare cu pacienții cu TVP atunci când extensia OVT a fost inclusă în ratele de recurență. Pe baza constatărilor noastre, cu excepția cazului în care un OVT este simptomatic, septic în natură sau descoperit cu un TVP sau PE coexistent, un OVT detectat întâmplător nu justifică neapărat terapia anticoagulantă. Acest subiect ar fi probabil mai bine explorat cu un studiu de registru sau un studiu bazat pe populație, având în vedere rata scăzută de apariție aparentă.