poziționarea capului și a gâtului pentru intubație în poziția de adulmecare poate face intubația ușoară sau extrem de dură. Cu mulți ani în urmă, administrația camerei noastre de operație a decis că prosoapele de baie pe care le foloseam pentru a poziționa capul pentru intubare erau un pericol potențial pentru vărsarea scamelor. Deci, într-o noapte, în înțelepciunea lor infinită, prosoape au fost toate confiscate sumar și când am ajuns în dimineața următoare nu a fost un singur prosop pentru a fi găsit, vreodată din nou. Poate fi o exagerare să spunem că a urmat haosul, dar așa s-a simțit.
motivul pentru care acest eveniment este atât de memorabil este că pentru următoarele câteva zile furnizorii noștri de anestezie au avut probleme cu intubarea. L-am asemănat cu un jucător de golf expert care, atunci când se confruntă brusc cu un nou set de cluburi de golf cu greutate și lungime ușor diferite, trebuie brusc să reînvețe jocul. Ne-a făcut să ne dăm seama că modul în care poziționăm capul în poziția de adulmecare ne stabilește adesea fie pentru o intubație ușoară, fie pentru o intubație mai dificilă, dacă nu vă dați seama ce se întâmplă în timpul poziționării.
să începem prin revizuirea obiectivelor de poziționare. Pentru intubarea orală trebuie să aduceți calea de la dinții incisivi la laringe într-o linie dreaptă. Această cale are trei axe:
-
cele 3 axe ale căilor respiratorii cu capul în poziție neutră
axa cavității bucale (axa orală)
- axa cavității faringelui(axa faringiană)
- axa laringelui și traheei (axa laringiană)
unghiul axei gurii față de laringe este de 90%. Cea a faringelui la trahee este obtuză. Alinierea lor este doar o chestiune de mecanică aplicată. Faceți această aliniere mutând capul și gâtul pacientului în poziție optimă și apoi folosind lama laringoscopului pentru a face ajustarea finală. (Notă: aici vorbesc despre pacienți fără risc de leziuni ale măduvei spinării cervicale. Alte tehnici pot fi utilizate dacă nu trebuie să mișcați capul și gâtul pacientului.) Puteți intuba în orice poziție, cu toate acestea, plasarea capului pacientului la nivelul vârfului inferior al sternului, sau procesul xifoid, oferă cel mai bun avantaj mecanic.
cele 3 axe ale căilor respiratorii cu capul în poziția de adulmecare.
pentru a obține capul mediu al pacientului adult non-obez în această poziție, ridicăm capul la aproximativ 10 cm (4 inci) de pe pat, plasând o foaie pliată sau alt obiect sub cap. Lăsați umerii pe pat.
această poziționare aliniază axele faringiene și laringiene în ceea ce numim poziția sniffing. Coloana cervicală este acum dreaptă și pacientul se află în așa-numita „poziție de adulmecare.”Imaginați-vă cum cineva din respirație își ține capul: înainte și înclinat ușor înapoi. Îndreptăm automat căile respiratorii pentru a minimiza rezistența atunci când dorim să mișcăm mult aer cu ușurință. O altă analogie este reprezentarea înghițitorului de săbii. Pentru a trece sabia fără rănire pe esofag, care este paralel cu traheea, totul trebuie să fie în linie cât mai dreaptă posibil.
cele 3 axe ale căilor respiratorii în poziția sniffing cu capul extins.
poziția de adulmecare plasează de obicei nivelul canalului urechii cu umărul anterior. Odată ce capul este poziționat optim, înclinați capul în extensie cu mâna dreaptă pentru a aduce toate axele în aliniere.
diferite moduri de a poziționa capul în poziția Sniffing pentru intubare
puteți folosi întotdeauna puterea personală pentru a ridica capul în aer și în poziția optimă, și de multe ori în situația de urgență, cum ar fi în domeniu, este posibil să nu aveți de ales. Cu toate acestea, poate fi foarte obositor, mai ales dacă încercarea de intubare este prelungită și puterea superioară a corpului nu este bine dezvoltată. Este ușor să pierdeți focalizarea, să vă pivotați încheietura mâinii și să deteriorați dinții. Pentru a evita nevoia de a ridica atât de sus, de obicei poziționăm capul în poziția de adulmecare pentru a aduce axele în aliniere fără a fi nevoie să ridicăm capul de pe pat.
cele mai frecvente lucruri folosite pentru a poziționa capul sunt prosoapele pliate, foile pliate, păturile laminate, „gogoșile” din spumă, tetierele din spumă și mâna unui ajutor. Contează ce folosești? Așa cum departamentul meu de anestezie a descoperit în acea dimineață cu mult timp în urmă, densitatea și textura a ceea ce utilizați de fapt pot afecta tehnica.
prosop pliat:
Pro: 1-2 prosoape pliate de obicei optime. Moale și ușor maleabil, permițând modificarea rapidă în formă (mounding sau aplatizare) după cum este necesar. Ușor pentru a înclina capul pacientului înapoi, chiar dacă teancul de prosoape este prea mare, deoarece acestea aluneca și mucegai la forma aveți nevoie rapid, fără a fi nevoie pentru a trage un prosop din stivă.
contra: se presupune că poate vărsa niște scame minime (problema potențială a sălii de operație).
foi pliate:
Pro: ușor disponibile în majoritatea setărilor. Moale și oarecum maleabil, dar nu la fel de mult ca prosoape. De obicei, poate înclina capul înapoi, chiar dacă este prea mare, împingând foaia superioară spre umerii pacienților. Fără scame.
contra: nu la fel de maleabil ca prosoapele, dar destul de bun. Aveți nevoie de mult mai multe dintre ele, deoarece sunt mai subțiri, ceea ce poate crea o problemă de aprovizionare cu lenjerie.
pături pliate
Pro: nu au nevoie de cât mai multe pentru a ridica capul, deoarece acestea sunt mai groase.
contra: foarte dens. Greu de schimbat forma dacă poziția capului nu este optimă. Dacă este prea mare, poate împiedica înclinarea capului înapoi și poate împiedica deschiderea gurii. De asemenea, tind să fie destul de fermi și dacă pacientul urmează să stea pe ele ore întregi, cum ar fi într-un OR, ar trebui să mișcați periodic capul pentru a preveni petele de presiune.
gogoasa spuma si tetiera spuma (de exemplu, tetiera Tip Shea)
când utilizați o „gogoașă” din spumă sau o tetieră din spumă de Shea, capul se așează adesea jos în gaura centrală. Te poate înșela gândindu-te că capul este în poziția de adulmecare atunci când nu este. (de la oricine poate Intubate, ediția a 5-a.)
Pro: conceput pentru a ține capul constant pentru proceduri, astfel încât capul să nu se „rostogolească”. Pernă moale care poate fi apoi utilizată în timpul anestezicului pentru a proteja capul de punctele de presiune.
contra: îngreunează înclinarea capului înapoi. De asemenea, este ușor să fii păcălit să gândești că capul este poziționat optim atunci când nu este. Partea din spate a capului se află în gaura gogoșei, adesea plană la suprafață — totuși din lateral capul pare că este ridicat în poziția de adulmecare. . Dacă aveți de gând să utilizați o tetieră/gogoașă din spumă, verificați dacă canalul urechii pacientului este la același nivel cu crestătura sternală. Dacă nu este posibil să fie nevoie să adăugați ceva dedesubt pentru a-l ridica mai sus. Apoi, asigurați-vă că pacientul își poate înclina capul înapoi. Dacă nu pot, nu veți putea vedea laringele cu ușurință.
mâna asistentului
când un asistent ridică capul, asistentul trebuie să mențină capul constant sau intubatorul poate rupe dinții. (de la oricine poate intuba)
Pro: de obicei, aveți unul disponibil imediat.
contra: este ușor pentru asistentul dvs. să miște accidental capul în timpul intubării, ceea ce este periculos pentru dinți. Cea mai sigură cale este ca asistentul tău să-și așeze pumnul închis sub cap și să-l sprijine pe suprafață (Fig 5-3). Dacă asistentul dvs. oferă fizic, atunci ridicați – vă, asigurați-vă că amândoi comunicați bine. Dinții pot fi rupți dacă asistentul schimbă brusc capul într-un moment greșit.
rampa de lenjerie
folosind o rampă de lenjerie pentru a poziționa în mod optim un pacient obez morbid în poziția de adulmecare pentru intubare. Asigurați-vă că pacientul poate înclina capul înapoi. (/de la oricine poate Intubate 5 Ed.)
dacă pacientul este obez, lățimea antero-posterioară a peretelui toracic și a țesutului mamar poate interfera cu laringoscopia și vizualizarea. Construirea unei rampe superficiale prin plasarea lenjeriei pliate sub umeri, cu scopul de a alinia canalul urechii cu pieptul sternal, îmbunătățește adesea capacitatea de a deschide gura și de a vedea laringele.
Ramping cu tabelul OR
utilizarea tabelului OR pentru rampa pacientului. Ridicați spatele în sus cu aproximativ 20-30 de grade și apoi înclinați secțiunea capului înapoi pentru a extinde gâtul.
de fapt, puteți utiliza standardul sau masa pentru a rampa pacientul atâta timp cât suportul pentru cap este pornit și pacientul este poziționat pe pat cu spatele pe secțiunea din spate (spre deosebire de a fi rotit pe pat cu spatele pe secțiunea piciorului).Ridicați secțiunea din spate cu aproximativ 20-30 de grade și apoi înclinați secțiunea capului înapoi, verificând pentru a vă asigura că canalul urechii și crestătura sternală sunt aliniate.
dacă pacientul este rotit pe pat, puteți obține același efect prin plasarea patului în trendelburg invers și înclinarea capului înapoi. Dezavantajul acestei manevre este că există un risc mai mare de hipotensiune cu picioarele în jos.
lucrul frumos despre utilizarea patului pentru a crea rampa pentru OR este:
- puteți ajusta cu ușurință gradul de rampă în timpul intubării dacă nu este optim
- nu trebuie să îndepărtați lenjeria pe care ați folosit-o pentru a construi rampa după ce pacientul este intubat dacă interferează cu poziționarea chirurgicală. Îndepărtarea unei rampe considerabile de lenjerie de sub un pacient anesteziat morbid obez poate fi dificilă.
- puteți pune pacientul înapoi în poziția rampă la sfârșitul cazului pentru extubare, fiind astfel mai bine pregătiți să reintubați dacă pacientul nu reușește încercarea de extubare
- nu aveți nevoie de multă lenjerie pentru a construi rampa
există multe modalități diferite de a atinge „poziția de adulmecare” pentru o intubație. Fiecare are avantaje și dezavantaje. Cu toate acestea, dacă nu țineți cont de aceste diferențe, intubația dvs. poate fi mult mai dificilă decât trebuie să fie.
pentru informații suplimentare privind poziționarea pentru intubare, a se vedea, de asemenea:
- intubarea pas cu pas
- evitarea intubării dificile a căilor respiratorii ușoare