perfecționare: patogeneza și prevenirea CDI
cel mai important factor de risc pentru CDI este expunerea la antimicrobiene. Achiziționarea de c difficile este foarte puțin frecventă în spital, în absența unei expuneri antimicrobiene recente. De remarcat, pacienții cu achiziție c difficile noi după o expunere antimicrobiană reprezintă probabil majoritatea cazurilor de CDI cu debut spitalicesc.
doar câteva studii au fost concepute pentru a determina perioada de incubație de la achiziția c difficile la CDI, dar toate aceste studii au descoperit că perioada de incubație mediană este < 7 zile.Un alt aspect important în patogeneza CDI este că pacienții nou simptomatici care nu au primit încă un diagnostic și nu sunt încă tratați au vărsat cei mai mulți spori de c difficile. Pe lângă faptul că nu se află în tratament, acești pacienți nu sunt adesea încă precauți de contact. Sporii c difficile contaminează mediul imediat al pacientului și sunt răspândiți la alți pacienți pe mâinile lucrătorilor din domeniul sănătății și a echipamentelor medicale aduse în cameră.
atât riscul de CDI după tratamentul antimicrobian, cât și perioada cea mai mare de contagiune evidențiază două principii fundamentale ale prevenirii CDI: prevenirea transmiterii c difficile și minimizarea riscului pentru CDI dacă are loc transmiterea. În prezent, singura modalitate de a preveni CDI dacă are loc transmiterea este administrarea antimicrobiană. Dacă microbiomul colonic nu este perturbat de antimicrobiene, riscul de a deveni colonizat cu C difficile și de a dezvolta CDI este mult mai mic, chiar și cu expunerea la C difficile.
aproximativ 25% dintre pacienții cu antimicrobiene din spital nu au o infecție bacteriană. Dacă nu se prescriu antimicrobiene la acești pacienți, se va reduce riscul de apariție a CDI dacă apare o expunere la C difficile. Acest lucru duce la un ciclu virtuos: mai puțini pacienți tratați cu antimicrobiene duc la mai puțini pacienți care dezvoltă CDI și, prin urmare, mai puțini oameni care contribuie la răspândirea c difficile. Deci, prescrierea antimicrobiană îmbunătățită reduce atât riscul de CDI la acel pacient, dacă apare transmiterea c difficile, cât și reduce transmiterea c difficile.
înainte de a prescrie antimicrobiene, stabiliți mai întâi dacă pacientul are o infecție bacteriană care necesită antimicrobiene—de exemplu:
-
bacteriurie asimptomatică: nu
-
infecție simptomatică a tractului urinar: da;
-
infecții ale tractului respirator superior: nu; sau
-
pneumonie: da.
atunci când sunt indicate antimicrobiene, studiile au constatat, de asemenea, că prescrierea antimicrobienelor asociate cu un risc mai scăzut pentru CDI (în loc de antimicrobiene cu risc mai mare) poate reduce incidența CDI (tabel).
masă. Examples of High-, Medium-, and Low-Risk Antimicrobials for C difficile Infection
| High Risk | Medium Risk | Low Risk |
|
Aminopenicillins Clindamycin Cephalosporins Fluoroquinolones |
Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor combinations Carbapenems |
Macrolides Trimethoprim/sulfamethoxazole Tetracyclines |
Of note, when using this approach, un agent eficient de primă linie pentru infecția la îndemână ar trebui să fie prima prioritate. De exemplu, tratarea unei infecții simptomatice necomplicate a tractului urinar cu trimetoprim/sulfametoxazol în loc de fluorochinolonă din cauza unei tulpini sensibile este adecvată, deoarece ratele de vindecare sunt identice pentru infecția tractului urinar. În schimb, dacă un pacient cu alergie la penicilină care tolerează cefalosporinele are endocardită cauzată de Staphylococcus aureus susceptibil la meticilină, acesta trebuie tratat cu o cefalosporină adecvată și nu cu vancomicină, în ciuda riscului crescut de CDI cu cefalosporină, deoarece studiile indică rate mai mari de eșec cu vancomicină pentru această infecție.
pentru a preveni transmiterea, punem pacienții pe precauții de contact. Deoarece pacientul cu CDI este cel mai contagios înainte de începerea tratamentului, este important să se identifice cu promptitudine pacienții cu CDI, astfel încât aceștia să poată fi supuși precauțiilor de contact și să înceapă tratamentul. Cheia diagnosticului prompt este identificarea pacienților cu diaree semnificativă clinic. Kundrapu și colegii săi au descoperit că timpul median de la debutul diareei până la diagnosticul CDI la unitatea lor de asistență medicală a fost de 3,2 zile. Pentru a minimiza în continuare riscul de transmitere a c difficile la alți pacienți, pacienții pot fi plasați pe precauții de contact în timp ce testul c difficile este în așteptare.