Innehållsförteckning

nyckelord

Limbus vertebra, låg ryggsmärta, Intervertebral disk degeneration, COL11A1 polymorfism

introduktion

Limbus vertebra beskrevs först av Schmorl 1927 . Schmorl postulerade limbus Kota bildas från en intrabody herniation av skivmaterial under barndomen eller tonåren . På vanliga filmer verkar det som ett triangulärt benfragment intill hörnet av en ryggkropp. Det var ofta misstas för en infektion, fraktur, eller tumör initialt. Patologiska studier av dessa fragment avslöjade emellertid närvaron av” skivmaterial”. Sedan 1976 tillhandahöll Ghelman och Freiberger det patofysiologiska beviset via Diskografi, vilket visade injektion av kontrast i nucleus pulposus sträcker sig faktiskt runt limbus vertebra .

den vanligaste presentationen av limbus vertebra är vid anterosuperior marginal av en enda vertebral kropp i ländryggen. Postero sämre hörn och andra regionala engagemang kan också ses om än mycket mindre i frekvens . I allmänhet anses anterior limbus vertebra (ALV) vara asymptomatisk, medan posterior limbus vertebra (PLV) kan efterlikna symtom på intervertebral skivbråck på grund av nervkompression . Nya data tycks dock föreslå TT-genotyp av COL11A1-polymorfism som en riskfaktor för limbus-ryggkotan och föreningen av ALV med degenerering av intervertebral disk (IDD) . Detta fall rapporterar en patient som presenterade kliniken med ryggsmärta med ALV och IDD.

fallrapport

40-årig manlig patient med kronisk ryggsmärta presenterade en akut förvärring av hans ryggsmärta i två veckor. Han förnekade några nya trauma på platsen. Han märkte låg ryggsmärta för första gången i hans mitten av 30-talet omedelbart efter skotta snön. Han hade upplevt intermittenta uppblåsningar av sin ryggsmärta sedan den tiden, som inträffade med en frekvens av ungefär en gång om året. Det föregicks vanligtvis genom att lyfta ett tungt föremål. Varje episod varade vanligtvis i ungefär en vecka och löstes spontant utan att behöva någon behandling.

vid ytterligare förhör uppgav patienten att han hade varit atletisk och fysiskt aktiv hela sitt liv. Han spelade tre sporter i gymnasiet, och han fortsätter att köra, spela softball, och lyfta vikter regelbundet i sin vuxen ålder. Han godkände också att ha deltagit i en uthållighetshändelse där han sprang 5 miles i lera medan han rensade 13 hinderbanor ungefär en vecka före starten av hans senaste ryggsmärta. Smärtan var belägen över midline ländryggen. Smärtan var 5 av 10 på en smärtskala. Smärtan var öm i kvalitet. Det förvärrades av aktivitet och lindrades av vila. Han förnekade någon svaghet eller strålning av smärtan i nedre extremiteterna. Han rapporterade inte heller några associerade konstitutionella symtom, inflammatoriska symtom i ryggen, sadelbedövning eller fekal och urininkontinens.

hans fysiska undersökningsresultat var unremarkable förutom spasm i paravertebral muskulatur och minskat rörelseområde i ländryggen sekundärt till smärta. Hans höftundersökning var unremarkable. Motorstyrkan, rakt bentest, känsla och reflexer i nedre extremiteterna var också normala.

vanlig radiografisk utvärdering (Figur 1) av ländryggen visade normal ryggkroppshöjd och inriktning i ländryggen. Emellertid befanns han ha mild till måttlig degenerativ skivsjukdom vid L4 – 5 och ett triangulärt benfragment intill det anterosuperior hörnet av L5 ryggkropp som överensstämmer med ALV. På grund av bristen på oroande neurologiska, inflammatoriska eller ”larm” symtom och tecken fattades beslutet att inte fortsätta Mr-utvärdering. Istället gjordes konservativa behandlingar, inklusive relativ vila, modifierade aktiviteter som tolererade och fysioterapi i sex veckor för rörelseomfång och förstärkningsövningar för hans kärn-och paraspinala muskler. Hans ryggsmärta löstes därefter efter ungefär två månader utan någon återkommande hittills.

diskussion

Limbus vertebra anses vara en följd av avlägsen skada på en omogen ryggrad. Vertebral ring apophysis försvinner under barndomen och tonåren tills den så småningom smälter samman med ryggraden genom skelettmognad i tidig vuxen ålder . Under denna sårbara period kan kronisk stress, trauma eller medfödd abnormitet orsaka en intrakroppsmarginal herniation av nucleus pulposus mellan ringapophysen och den intilliggande ryggkroppen, vilket resulterar i limbus vertebra . Det fristående fragmentet representerar en del av ringapophysen som misslyckades med att smälta samman med resten av ryggkotan, som förbenades separat .

Limbus vertebra tros vara ofta lokaliserad vid den anterosuperior marginalen i ryggraden sekundär till övre ryggkroppar är mindre jämfört med de intilliggande nedre. Under lastning av ryggen i flexion tvingas troligen den främre delen av skivan in i den överlägsna ändplattan på den större ryggkotan nedan . Patofysiologi av limbus vertebra postuleras också för att vara liknande i Schmorls noder och Scheuermanns sjukdom där kärnmaterialet extruderar mer centralt och på flera nivåer i den nedre bröstkorgen, respektabelt . Som sådan är det inte ovanligt att limbus vertebra, Schmorls noder och Scheuermanns sjukdom samexisterar hos samma patient.

det typiska roentgenografiska utseendet på limbus vertebra är en liten, kortikerad, triangulär, osseös densitet med skleros av ytan av bendefekten intill hörnet av en ryggkropp hos vuxna . Som sådan är vanlig radiografisk undersökning av ryggraden vanligtvis tillräcklig för att ställa diagnosen . Men hos barn och ungdomar kan endast en oregelbunden destruktiv uppträdande process vara närvarande på ryggraden, vilket gör diagnosen mer tvetydig . I fall där roentgenografiskt utseende kanske inte är tillräckligt, särskilt för PLV där lesionerna vid L5-och S1-nivåerna ofta döljs av bäckenstrukturer, har CT och Mr visat sig vara till hjälp för att bekräfta diagnosen limbus vertebra . Detta skulle vara särskilt viktigt för patienter med PLV som kan kräva operation på grund av misslyckad konservativ behandling från nervkompression. Operationen för PLV kan kräva tekniker och utrustning som inte rutinmässigt används för en intervertebral skivbråck .

till skillnad från PLV har det varit en lång kontrovers om den kliniska betydelsen av ALV. Många ansåg att ALV var ett tillfälligt fynd hos asymptomatiska patienter . MR-studier utförda på ungdomar med ALV avslöjade emellertid en hög frekvens av associerad IDD som liknar Scheuermanns sjukdom . Dessutom, Henales, et al. publicerade 13 pediatriska patienter med ALV som presenterade symtomatisk ryggsmärta 1993. Senast, Koyama, et al. rapporterade en hög förekomst av ryggsmärta, limbus vertebra och IDD i 104 japanska kollegiala gymnaster och betydande förening av ALV med IDD i dessa kollegiala gymnaster. Dessutom, Koyama, et al. fann också COL11A1 genotyp och sportupplevelse som riskfaktorer för limbus vertebra, och risken för limbus vertebra minskar med åldern. Acosta, et al. har också föreslagit sportupplevelse som en viktig riskfaktor för limbus vertebra, och Baranto, et al. rapporterade att frekvensen av apofyseala förändringar faktiskt inte ökade över tiden i en 15-årig uppföljning av toppidrottare genom MR-studier, vilket ytterligare gav stöd till teorin om att limbus vertebra uppträder under barndomen och ungdomar.

när det gäller patienten i fallstudien inträffade ALV sannolikt under sin ungdom på grund av hans kraftfulla sportupplevelse. Därefter bidrog ackumuleringen av upprepad böjkraft som applicerades på hans extruderade skiva från hans vanliga atletiska aktiviteter troligen till utvecklingen av progressiv IDD och kronisk ryggsmärta. Detta fall stöder föreningen av ALV med IDD och ryggsmärta. Som sådan bör ALV inkluderas i differentialdiagnosen hos patienter som har smärta i ryggen. Dessutom måste ytterligare studier utföras för att belysa andra potentiella genetiska riskfaktorer för limbus vertebra förutom COL11A1 polymorfism.

viktiga punkter

•Limbus vertebra är marginell interosseös herniation av nucleus pulposus på grund av medfödd abnormitet, kronisk stress och trauma mot en omogen ryggrad under barndomen och ungdomar. Patofysiologin hos limbus vertebra är sannolikt likartad och relaterad till Schmorls noder och Scheuermanns sjukdom.

•bakre limbus vertebra ses mycket mindre ofta jämfört med ALV, men kan orsaka symtomatisk nervkompression som kan kräva operation om konservativ behandling misslyckas.

upplysningar om potentiell intressekonflikt

det finns ingen potentiell intressekonflikt.

ytterligare Information

det finns inget statligt, kommersiellt, privat stiftelse, läkemedels-eller industristöd.

förklaring av patientens samtycke

patienten har lämnat skriftligt informerat samtycke för att hans falluppgifter och bilder ska publiceras.

1. Schmorl G (1926) Die Patologische Anatomie der Wirbelsaule. Verhandlungen der Deutchen Orthopadeschen Gesellschaft 21: 3-41.
2. Schmorl G, Junghanns H (1971) den mänskliga ryggraden i hälsa och sjukdom. (2: a edn), New York, Grune & Stratton.
3. Lowrey JJ (1973) Dislocated lumbar vertebral epifys hos ungdomar. J Neurosurg 38: 232-234.
4. Ghelman B, Freiberger RH (1976) limbus vertebra: en främre skivbråck demonstrerad genom Diskografi. AJR Am J Roentgenol 127: 854-855.
5. Sanal H, Yilmaz S, Simsek I (2012) klinisk bild: Limbus vertebra. Artrit Rheum 64: 4011.
6. Huang PY, Yeh LR, Tzeng WS, Tsai min, Shih TT, et al. (2012) Avbildningsfunktioner hos bakre limbus ryggkotor. Clin Avbildning 36: 797-802.
7. Koyama K, Nakazato K, Min S, Gushiken K, Hatakeda Y, et al. (2012) COL11A1-genen är associerad med limbus vertebra i gymnaster. Int J Sports Med 33: 586-590.
8. Koyama K, Nakazato K, Min S, Gushiken K, Hatakeda Y, et al. (2013) Anterior limbus vertebra och intervertebral disk degeneration i japanska kollegiala gymnaster. Orthop J Sports Med 1: 1-6.
9. Edelson JG, Nathan H (1988) stadier i naturhistoria av vertebrala Ändplattor. Ryggrad (Phila Pa 1976) 13: 21-26.
10. Akhaddar a, Belfquih H, Oukabli M, Boucetta M (2011) Posterior ring apofysseparation kombinerad med lumbar skivbråck hos vuxna: en 10-årig erfarenhet av kirurgisk hantering av 87 fall. J Neurosug Ryggrad 14: 475-483.
11. Goldman, a, Ghelman B, Doherty J (1990) bakre limbus ryggkotor: en orsak till utstrålande ryggsmärta hos ungdomar och unga vuxna. Skelettradiol 19: 501-507.
12. Hellstadius A (1949) ett bidrag till frågan om ursprunget till främre paradisiska defekter och så kallade ihållande apofyser i ryggkropparna. Acta Orthop Scand 18: 377-386.
13. Swischuk L, John S, Allbery S (1998) disk degenerativ sjukdom i barndomen: Scheuermanns sjukdom, Schmorls noder och limbus vertebra: Mr-fynd hos 12 patienter. Pediatr Radiolo 28: 334-338.
14. Resnick D, Niwayama G (1978) Intravertebrala diskbråck: brosk (Schmorls) noder. Radiologi 126: 57-65.
15. Yagan R (1984) CT-diagnos av limbus vertebra. J Comput Hjälpa Tomogr 8: 149-151.
16. Yen Y, Wu F (2014) klinisk bild: Jätte limbus vertebra som efterliknar en ryggradsfraktur. Q J Med 107: 937-938.
17. Henales V, Hervas J, Lopez P, Martinez J, Ramos R, et al. (1993) intervertebrala skivbråck (limbus vertebrae) hos barn: rapport om 15 fall. Pediatr Radiol 23: 608-610.
18. Acosta V, Pariente E, Lara M, Pini S, Rueda-Gotor J (2016) Limbus ryggkotor och kronisk ryggsmärta. J Fam Med 3: 1048-1051.
19. Baranto A, Hellstrom M, Cederlund C, Nyman R, Sward L (2009) ryggsmärta och Mr-förändringar i thoraco-ländryggen hos toppidrottare i fyra olika sporter: en 15-årig uppföljningsstudie. Knä Surg Sport Traumatol Arthrosc 17: 1125-1134.