Intratympanisk steroidbehandling för idiopatisk plötslig Sensorineural hörselnedsättning efter misslyckande med intravenös behandling

Abstrakt

syfte. Syftet med denna studie är undersökningen av effektiviteten av intratympanisk steroidbehandling (IST) hos patienter med idiopatisk plötslig sensorineural hörselnedsättning (ISSHL) som inte hade svarat på intravenös behandling, utvärderat den totala hörselåterhämtningen och jämfört resultaten med olika variabler. Material och metoder. Vår studie bestod av 55 patienter med eldfast ISSHL som i slutet av 10 dagars behandling med intravenösa steroider hade Pureton 4-frekvensgenomsnitt (PTA) sämre än 30 dB. Patienterna fick 0,5 mL metylprednisolon genom direkt intratympanisk injektion. Förfarandet utfördes upp till 7 gånger inom en 20-dagarsperiod. Statistisk analys utfördes. Resultat. Totalt sett visade 29 patienter (52,7%) förbättring av PTA, 24 (43,8%) hade ingen förändring i hörseln och 2 (3,5%) försämrades. Det fanns en signifikant statistisk korrelation mellan hörselåterhämtning och tid till symtomdebut, svårighetsgrad av hörselnedsättning och frekvens av hörselnedsättning. Slutsats. IST är en effektiv och säker behandling i plötsliga sensorineural hörselnedsättning fall som är eldfasta mot standardbehandling. Den tidigare IST, hörselförlusterna mindre än 90 dB och involveringen av de låga frekvenserna verkar påverka positivt hörselåterhämtningen.

1. Introduktion

nästan 60 år efter den första rapporten om idiopatisk plötslig sensorineural hörselnedsättning (ISSHL) söker otologerna fortfarande svar på etiologin , fysiopatologin och terapeutisk hantering av denna störning. De vanligaste teorierna om ISSHLS etiologi inkluderar virusinfektion, vaskulär ocklusion med mikrocirkulationsstörningar, immunologiska sjukdomar och intralabyrintmembranbrott . ISSHL presenterar vanligtvis som en akut ensidig dövhet på mer än 30 dB hörselnedsättning som involverar tre sammanhängande frekvenser, med en plötslig start, vanligtvis inom tre dagar eller mindre. Det förekommer i 5-20 fall per 100.000-befolkning. Detta är ungefär samma incidens som m-syndrom (15 per 100000) och tjugo gånger vanligare än akustiskt neurinom (1 per 100000) . Den verkliga förekomsten av ISSHL underskattas förmodligen eftersom många som återhämtar sig tidigt är osannolikt att söka medicinsk behandling.

många behandlingar för ISSHL har testats och befunnits ineffektiva. Dessa inkluderar hyperbar syre, medel som minskar blodviskositeten (osmotiska diuretika, pentoxifyllin, prokain och heparin), vasodilatormedel (histamin, papaverin, verapamil och karbogen), fria radikaler, gingko biloba och magnesium. Vid denna tidpunkt är den enda behandlingen för ISSHL som visat sig vara effektiv i kontrollerade kliniska prövningar systemisk kortikosteroidbehandling med hög dos prednison taper. Den rapporterade framgångsgraden är cirka 50 till 80%, medan den spontana återhämtningsgraden är cirka 30 till 60% . Trots höga rapporterade spontana återhämtningsfrekvenser tyder den praktiska erfarenheten hos många otologer på att hörselåterhämtningen är dålig hos de patienter som har misslyckats med systemisk intravenös behandling .

även om säkerheten och effekten av intratympanic steroids therapy (IST) inte har studerats i en randomiserad klinisk studie, finns det många bevis som tyder på att ist förbättrar behandlingsframgången genom att öka intracochlear kortikosteroid och minska förekomsten av toxiska biverkningar. Det optimala läkemedlet, dosen, behandlingsschemat, behandlingens varaktighet och standardprotokollet som är allmänt accepterat är ännu inte känt.

syftet med denna studie är att undersöka säkerheten och effektiviteten av ist vid behandling av ISSHL efter misslyckande av intravenös steroidbehandling, med särskild uppmärksamhet för korrelationerna mellan hörselåterhämtning och tid till behandlingsstart, svårighetsgrad och frekvensområde av hörselnedsättning, patientens ålder och status för det kontralaterala örat.

2. Material och metoder

mellan januari 2005 och December 2008 genomfördes en icke-randomiserad prospektiv klinisk studie på 158 patienter med diagnos av ISSHL. Studien godkändes av den lokala institutionella Granskningsnämnden och varje patient gav informerat samtycke. Patienterna var på sjukhus vid Otosurgery and Audiology-enheterna vid General Hospital of Dolo (Venedig) och San Bortolo Hospital of Vicenza. Fysisk undersökning, ren ton-och talresponsaudiometri, tympanometri, syfilis serologi, autoimmuna antikroppstester, auditiv hjärnstamrespons (ABR) och temporal ben högupplöst datortomografi (CT) utfördes. Cerebral magnetisk resonansavbildning (MRI) utfördes endast om en retrocochlear lesion misstänktes med hjälp av ABR och högupplöst CT.

alla patienter behandlades intravenöst med 4-8 mg intravenöst Betametason i 10 dagar.

hörselfunktionen bestämdes av ren ton audiometri; de genomsnittliga hörselnivåerna uttrycktes som genomsnittet av hörseltrösklar vid 0,5, 1, 2 och 3 kHz (4-tone average) (PTA), enligt riktlinjerna från utskottet för hörsel och jämvikt vid American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Auditiva mätningar utfördes före, under och 3 månader efter behandlingen, enligt Siegels kriterier för hörselförbättring . ”Fullständig återhämtning” definierades som mer än 30 dB hörselförstärkning och som slutlig hörsel bättre än 25 dB, ”partiell återhämtning” som mer än 15 dB hörselförstärkning och som slutlig hörsel mellan 25 och 45 dB, ”liten förbättring” som mer än 15 dB hörselförstärkning men med en slutlig hörsel sämre än 45 dB, och ”ingen förbättring” som mindre än 15 dB hörselförstärkning och slutlig hörsel sämre än 75 dB.

efter intravenös steroidbehandling, om patienterna visade en återhämtning mindre än 50%, registrerades de för ist som räddningsbehandling.

2.1. Inklusionskriterier

patienter med isshl registrerades och behandlades med IST om de:(i)hade en plötslig ensidig hörselnedsättning på minst 30 dB över 3 sammanhängande frekvenser som inträffade på mindre än 72 timmar eller gradvis under flera dagar, men med en debut inom 30 dagar;(ii)hade börjat steroidbehandling (4-8 mg intravenös Betametason i 10 dagar) Inom 10 dagar efter hörselnedsättning;(iii)återhämtade mindre än 50% av sin preloss-hörsel under steroidbehandling och presenterades för ist inom 1 månad efter starten;(iv)hade ingen retrocochlear patologi som demonstrerades av negativ MR-skanning; (v)var 18 år eller äldre.

2.2. Exklusions kriterier

patienter med ISSHL uteslöts när de presenterade hörselnedsättning historia med debut under 30 dagar, onkologisk historia med nyligen kemoterapi eller strålbehandling, autoimmuna sjukdomar, medfödda cochlea missbildningar, m Ucluni Uclure ’ s sjukdom, akut eller subakut otitis media med onormal tympanometri, neurologiska störningar, ny användning av ototoxiska läkemedel, svår lever-eller njursvikt, graviditet, nyligen trauma.

2.3. Operativt förfarande för Intratympanisk injektion

det operativa förfarandet för intratympanisk steroidinjektion utfördes under ett mikroskop och med patienten i ryggläge. Efter att kirurgen bekräftat intakt tympaniskt membran och mellanöratstatus administrerades lokalbedövning med en bomullstuss indränkt med lidokain 10% pumpspray (Xylocaine), som applicerades på det tympaniska membranet i 20 minuter. Medan patienten lutade huvudet 45 msk till den friska sidan infördes en 25-gauge spinalnål i den posteroinferior delen av membranet och 0,4-0.5 mL metylprednisolon (40 mg/mL) instillerades genom denna plats. Patienten instruerades att undvika att svälja eller röra sig i 30 minuter, kvar i samma position. IST utfördes den 1: a, 3: e, 5: e dagen upp till 7 totala injektioner, en varannan eller tre dagar.

2.4. Statistisk analys

statistisk analys utfördes med hjälp av studerandenas 2-test för kontinuerliga variabler och Fishers test för kategoriska variabler. Ett värde på mindre än .05 ansågs statistiskt signifikant.

3. Resultat

efter inklusions-och exklusionskriterier tillämpades var 55 patienter tillgängliga för studien.

det fanns 24 män (43,6%) och 31 kvinnor (56,4%). Medelåldern vid inskrivning för alla patienter var 49,7 år och varierade från 18 till 83 år. Medelåldern för männen var 53,2 år och för kvinnorna 46,1 år.

3.1. Total Hörselåterhämtning

totalt sett visade 29 patienter (52,7%) förbättring av PTA, 24 (43,8%) hade ingen förändring i hörseln och 2 (3,5%) försämrades (Figur 1). Enligt Siegels kriterier visade 13 patienter ”fullständig återhämtning” med en genomsnittlig vinst på 36, 2% (intervall 12, 4% till 86, 9%); 10 patienter visade ”partiell återhämtning” med en genomsnittlig förbättring på 18, 9% (intervall 7, 8% till 69, 2%); 6 patienter hade en ”liten återhämtning” med en genomsnittlig vinst på 16, 2% (intervall 6, 1% till 49, 8%) (figur 2).

Figur 1

övergripande hörselåterhämtning.

Figur 2

Hörselåterhämtning enligt Siegels kriterier.

3.2. Återhämtning relaterad till tid till symtomdebut

det genomsnittliga antalet dagar från symtomdebut till IST var 33 dagar med ett intervall på 5 dagar till 96 dagar. För den grupp som svarade på IST med en ” fullständig återhämtning ”(GHz=7) var medianen 12 dagar; för den grupp som svarade på IST med en” partiell eller liten återhämtning ” (ie=22) var medianen 23 dagar; för den grupp som inte svarade (ie=26) var medelvärdet 34 dagar. Statistisk analys visar att det finns en signifikant korrelation mellan hörselåterhämtning och tid till symtomdebut; patienter som startade IST strax efter att misslyckanden med systemisk behandling upptäcktes hade en uppenbar fördel (XXL=.007 Fishers test).

3.3. Återhämtning relaterad till svårighetsgrad av hörselnedsättning

totalt 16 patienter (29, 1%) hade hörselnedsättning större än 90 dB med en förbättringsgrad på 7, 2%; totalt 29 patienter (52, 7%) hade hörselnedsättning på 90 dB eller mindre och större än till 50 dB med förbättringsgrad på 21, 2%; Totalt 10 patienter (18, 2%) hade hörselnedsättning mindre än 50 dB och större än 30 dB med en förbättringsgrad på 47, 6% (figur 3). Patienter med allvarliga förluster större än 90 dB hade en sämre återhämtning (7, 2%) jämfört med förluster mindre än 90 dB (35, 6%) (POV=0, 06 Fishers test).

Figur 3

återhämtningsgrad relaterad till svårighetsgraden av initial hörselnedsättning.

3.4. Återhämtning relaterad till patientens ålder

Hörselåterhämtning relaterad till patientens ålder studerades. Femtiosju procent av patienterna var under 60 år och hade en total återhämtningsgrad på 26%. Fyrtiotre procent av patienterna var 60 år eller äldre och hade en total återhämtning på 32%. Statistisk analys visar inga signifikanta korrelationer mellan ålder och förbättring efter ist (xhamster=.08 Fishers test).

3.5. Återhämtning relaterad till status för det Controlaterala örat

totalt 76,5% av patienterna hade normal hörsel i det kontralaterala örat. Återhämtningsgraden i denna grupp var 31,5%. Endast 23, 5% av patienterna hade onormal hörsel i motsatt öra. Återhämtningsgraden i denna grupp var 22,5%. Statistisk analys visar inga signifikanta korrelationer mellan återhämtning och situationen för det kontralaterala örat (XXL=1,2 Fishers test).

3.6. Återhämtning relaterad till frekvensen av hörselnedsättning

vi har analyserat hörselåterhämtningen för varje frekvens (0.25, 0.5, 1, 2, 4, och 8 kHz) av hörselgränsen. Totalt 37 patienter (67, 2%) visade förbättring över 30 dB vid hörselförstärkning för frekvensen 0, 25 och 0, 5 kHz. Samma resultat erhölls med 1 kHz-frekvens hos 27 patienter (49,1%), med 2 kHz-frekvens hos 23 patienter (41,8%), med 4 kHz-frekvens hos 14 patienter (25.4%) och med 8 kHz frekvens hos 9 patienter (16,3%) (Figur 4). Statistisk analys visar en signifikant korrelation mellan återhämtning och låga frekvenser (0,25 och 0,5 kHz) av hörseltröskeln (0,5 kHz=.06 Fishers test).

Figur 4

återhämtningsgrad relaterad till frekvensen av hörselnedsättning.

4. Diskussion

ISSHL är en mycket skrämmande och handikappande händelse, och det försämrar allvarligt patientens livskvalitet och social interaktion. Med tanke på den höga frekvensen av spontan återhämtning är det svårt att avgöra om någon terapeutisk intervention faktiskt förbättrar hörseln. Den naturliga historien hos obehandlade patienter med ISSHL säger att återhämtningsgraden varierar från 31% till 65% , medan hörselåterhämtningen hos behandlade patienter varierar från 35% till 89% . Ett sådant resultat kan relateras till olika faktorer: de variabla behandlingsprotokollen, vilken typ av steroid som används, behandlingslängden, patientdata, svårighetsgraden av hörselnedsättning, varaktigheten från symptomstart till behandling, metoden för statistisk analys. Vid denna tidpunkt anses steroider systematisk administrering vara den vanligaste accepterade behandlingen för ISSHL.

i 2002 Gloddek et al. demonstrerade det immunologiskt medierade vaskulit-förhållandet med isshl-patogenes. Endotelcellernas roll i denna mekanism härleds, och dessa celler tros främja vaskulit genom att utsöndra cytokiner . Dessutom verkar ISSHL betraktas som resultatet av onormal aktivering av endokokleär kärnfaktor-kB. Detta är en molekylär transkriptionsfaktor som spelar en nyckelroll i den normala cellulära fysiologin och vid förmedling av cellulära svar på en patogen stress (infektiös, mekanisk eller osmotisk), med stimulering av syntes av cytokiner och förändringar av homeostatisk balans i innerörat. Den övergående aktiveringen av detta system kan vara relaterad till en spontan återhämtning, medan en långvarig stimulering bör leda till en irreversibel skada på cochleära celler (i de flesta fall atrofi hos Cortis organ) .

den exakta mekanismen genom vilken steroider kan förbättra hörseln förblir okänd; både glukokortikoid-och mineralkortikoidreceptorer kan hittas i innerörat . Huvudrollerna för Steroider vid behandling av ISSHL är: (i) skyddet av cochlea från de skadliga effekterna av inflammatoriska mediatorer, såsom tumörnekrosfaktorn (TNF-XXL och NF-kB) och cytokiner (interleukin 1 och 6), som är förhöjd vid infektion och flogos; (ii) ökande cochleärt blodflöde och därigenom undviker cochleär ischemi; (iii) undviker bullerinducerad hörselnedsättning ; (iv) reglering av proteinsyntes i innerörat . Där reglerar vaskulär stria Na / K-sekretion för att upprätthålla endokokleär potential; det är den vanligaste skadan i ISSHL . Systemisk steroidbehandling förbättrar vaskulär striafunktion och kan bevara dess morfologi och därmed dess potential för återhämtning från ISSHL .

den första rapporten från ist vid behandling av ISSHL var av Silverstein 1996 följt av Parnes 1999 . Flera andra rapporter har publicerats sedan denna första rapport, majoritetsformuläret 2001 . Det visas att intratympanisk infusion av steroider leder till en mycket högre perilymfatisk koncentration jämfört med den systemiska vägen. Dessutom har en väsentlig basal-apikal koncentrationsgradient av steroid i scala tympani perilymph hittats efter applicering av runda fönster .

vanligtvis används intratympaniska steroider i tre huvudprotokoll, som initial behandling, som tilläggsbehandling som ges samtidigt med systemiska steroider och som räddningsbehandling efter misslyckande av standardbehandling.

de olika kriterierna för hörselförbättring och den stora variationen i behandlingsprotokoll hindrar tolkningen av resultaten. Enligt både randomiserade och icke-randomiserade studier verkar IST, som förstahandsterapi, vara en värdefull lösning i eldfast ISSHL, minst lika effektiv som systemiska steroider. Enligt vår studie rapporterar vissa studier i litteraturen att IST verkar vara mer effektivt vid hörselnedsättning på låga frekvenser . Eftersom den intratympaniska steroiden sprider sig in i perilymfen genom det runda fönstret, skulle det faktiskt förväntas att hörselförbättring kan uppstå i höga frekvenser (basal vridning av cochlea) än i låga frekvenser (spetsen av cochlea). Den differentiella sårbarheten hos basala och apikala hårceller verkar förklara detta kliniska resultat. Cochleas basala vändning är mer sårbar för trauma och fria radikaler än den apikala svängen; i daglig klinisk praxis förekommer hörselnedsättning från buller, ototoxiska läkemedel eller trauma lätt i det höga frekvensområdet som involverar den cochleära basen. Dessutom utvecklar de yttre och inre hårcellerna i den cochleära basen ultrastrukturella anomalier snabbare än de i apikala svängarna efter svår eller total cochleär ischemi .

även om rapporterna om kombinationen av topisk och systemisk terapi är kontroversiella , bekräftar den senaste granskningen av litteraturen att IST kan vara ett rimligt alternativ för patienter som inte kan tolerera systemisk terapi eller vid misslyckande av intravenös behandling .

5. Slutsatser

svårighet att bevisa säkerhet och effekt av en enda modalitet av IST är närvarande i alla studier på issh, på grund av flera behandlingsprotokoll, en variabel återhämtningsgrad och en hög grad av spontan återhämtning. Dessutom verkar hörselförlusterna mindre än 90 dB, involveringen av de låga frekvenserna och den tidigare IST påverka positivt hörselåterhämtningen, även om framgången kan hänföras till sjukdomens naturhistoria.

mer välkontrollerade kliniska prövningar och standardkriterier för hörselåterhämtning krävs för att dokumentera den verkliga effekten av detta alternativ vid behandling av ISSHL och för att bestämma den mest lämpliga användningen och rätt tidpunkt och dosering av denna terapeutiska modalitet inom det framväxande området för leverans av inre öronmedicin.