psykisk sjukdom förebyggande och psykisk hälsa främjande: när, vem och hur

enligt vår konceptualisering (1-6) är de sociala determinanterna för mental hälsa samhällsproblem som påverkar stora delar av befolkningen (individer, familjer, samhällen och indirekt hela befolkningen) som stör optimal mental hälsa. Dessa faktorer ökar risken för psykiska sjukdomar och substansanvändningsstörningar, förvärrar resultaten bland dem med befintliga psykiska sjukdomar eller substansanvändningsstörningar och redogör för de psykiska hälsoskillnaderna och ojämlikheterna som finns över befolkningsgrupper. Sådana faktorer inkluderar negativa tidiga livserfarenheter; diskriminering och den resulterande sociala utslagningen; exponering för våld, krig, tvångsmigration och relaterade frågor; engagemang i det straffrättsliga systemet; utbildning, sysselsättning och ekonomiska ojämlikheter; områdesnivå och koncentrerad grannskapsfattigdom; dålig tillgång till stabila bostäder, högkvalitativ kost, transport, hälsovård eller sjukförsäkring; negativa egenskaper hos den byggda miljön (t.ex. byggnadsdesign, stadsplanering); grannskapsstörning; och exponering för föroreningar eller effekterna av klimatförändringar.

alla dessa problem, som är manifestationer av social orättvisa, stör hälsan och ökar risken för sjukdomar, både medicinska och psykiatriska. På individnivå påverkar de hälsan negativt och orsakar sjukdom genom minst tre mekanismer. För det första resulterar dessa problem ofta i minskade alternativ för individer. Till exempel resulterar brist på tillgång till eller brist på resurser för att köpa hälsosam mat ofta i beroende av en billig, kalorifattig, mikronäringsfattig diet fylld med bearbetad mat, skräpmat och snabbmat. I sin tur är dessa dåliga alternativ som individer måste välja är beteendemässiga riskfaktorer för sjukdomar och tillstånd som fetma, diabetes, högt blodtryck och depression. För det andra skapar de betydande och ihållande stress och utlöser därmed psykologiska och fysiologiska stressresponser som ökar risken för sjukdom. För det tredje kan de interagera med genetisk konstitution genom sådana mekanismer som gen-för-miljö-interaktioner och epigenetik.

även om de sociala bestämningsfaktorerna är relevanta för det tertiära förebyggande arbetet inom klinisk vård, är de också centrala för hälsoskillnader och ojämlikheter, och de ger insikter om hur man bäst kan förebygga psykiska sjukdomar och substansanvändningsstörningar och främja mental hälsa. Två ramar är allmänt kända för att vägleda medicinska och folkhälsosamhällen i att tänka på hur man närmar sig förebyggande. Den första ger en vägledning genom att fokusera på när man ska ge en intervention; den andra fokuserar på vem som får interventionen. Ett tredje ramverk—och vårt huvudfokus här-ger ett par uppströms, befolkningsbaserade tillvägagångssätt och väsentligt informerar och förbättrar instruktionsguiderna för de två första ramarna.

när: Primär, sekundär och tertiär förebyggande

det första ramverket handlar om när det förebyggande ingreppet tillhandahålls under en sjukdom. Primärt förebyggande sker före några tecken på sjukdom och syftar till att minska eller eliminera kausala riskfaktorer, förhindra uppkomsten och därmed minska förekomsten av sjukdomen. Välkända exempel inkluderar vaccinationer för att förebygga infektionssjukdomar och uppmuntra hälsosam kost och fysisk aktivitet för att förebygga fetma, diabetes, högt blodtryck och andra kroniska sjukdomar och tillstånd. Sekundär prevention sker vid ett latent stadium av sjukdomen – efter att en sjukdom har börjat men innan personen har blivit symptomatisk. Målen, som i slutändan minskar förekomsten av sjukdomen, är tidig identifiering genom screening samt att tillhandahålla interventioner för att förhindra att sjukdomen blir uppenbar. Screeningverktyg och test (t.ex. kontroll av kroppsmassindex, mammografi, HIV-testning) är exempel på sekundär förebyggande. Slutligen är tertiär förebyggande ett ingrepp som genomförs efter att en sjukdom har upprättats, med målet att förebygga funktionshinder, ytterligare sjuklighet och dödlighet. Medicinska behandlingar som levereras under sjukdomsförloppet kan betraktas som tertiär förebyggande. Detta är huvuddelen av det arbete som utförs av dagens medicinska fält, inklusive psykiatri. Återfallsprevention är en annan form av tertiär förebyggande. I psykiatrin exemplifieras primär, sekundär och tertiär förebyggande genom att eliminera vissa former av demens som härrör från vitaminbrister, screening för problematisk dricks som föregår alkoholanvändningsstörning och tillhandahålla psykosociala behandlingar för att minska funktionshinder bland individer med allvarliga psykiska sjukdomar. Ett tillvägagångssätt för when (primär, sekundär, tertiär) ram är att det inte i sig tar itu med ojämlikhet i hälsa (t. ex., orättvisa hälsoskillnader baserade på rasskillnader, socioekonomisk status eller geografisk plats) som uppstår med avseende på inte bara behandling utan också tillgång till primär och sekundär förebyggande.

Who: universella, selektiva och indikerade förebyggande ingrepp

den andra metoden för att tänka genom förebyggande fokuserar till stor del på vem som får en intervention. Denna ram, populariserad av Institute of Medicine rapporter under de senaste decennierna (7, 8), har också tre nivåer av förebyggande (universell, selektiv och indikerad), uppdelad i termer av vem som ska ges en förebyggande intervention. Universella förebyggande insatser ges till hela gruppen (t.ex. en skola, ett helt samhälle eller hela befolkningen), oavsett individers risknivå för sjukdomen. Exempel är befästning eller berikning av livsmedel, skolbaserade läroplaner om missbruk och informationskampanjer, till exempel public service-meddelanden om att bära säkerhetsbälten eller inte sms under körning. Selektiva förebyggande insatser är de som levereras till en undergrupp med ökad risk för ett sjukdomsresultat. Denna kategori exemplifieras av statinanvändning bland dem med hyperlipidemi (för att förhindra senare hjärt-kärlsjukdom) och pneumokockvaccination hos äldre vuxna. Indikerade förebyggande ingrepp är de som ges till en ännu mer utvald grupp som har särskilt hög risk eller redan uppvisar subkliniska symtom. Exempel inkluderar livsstilsförändringar för prediabetes eller prehypertension. I psykiatrin exemplifieras universella, selektiva och indikerade förebyggande insatser av sociala och emotionella utvecklingsplaner som tillhandahålls i grundskolan, gruppbaserad psykoterapi för barn till föräldrar med depressiva störningar och ansträngningar att identifiera och behandla Ungdomar och unga vuxna som verkar ha klinisk hög risk (ofta benämnd ”Ultrahög risk”, även om frekvensen av falska positiva effekter förblir hög) för schizofreni. I likhet med when-ramverket är en svaghet i who-ramverket att det finns ojämlikheter i tillgången till dessa förebyggande insatser; denna ram ger ibland ett pund förebyggande för vissa grupper och bara ett uns för andra.

hur: förfölja förebyggande samtidigt som man främjar hälsa rättvisa

psykiatri har länge varit intresserad av hur vi som fält kan bedriva förebyggande av psykiska sjukdomar. Flera discipliner (t. ex. området samhällspsykologi), akademiska och utbildningsprogram (t. ex. och rättvisa politik vid University of Washington) och uppskattade forskare (inklusive Sheppard Kellam, en barnpsykiater genom utbildning) har etablerat och avancerat området för förebyggande av psykisk sjukdom. Trots framsteg tyder dock förekomsten av och funktionshinder som härrör från psykiska sjukdomar på att stora framsteg fortfarande behövs. Förutom de mycket användbara när (primär, sekundär och tertiär förebyggande) och who (universella, selektiva och indikerade förebyggande interventioner) ramar, leder de sociala determinanterna för hälso-ramverket oss om hur man ska gå till förebyggande på minst två sätt.

för det första kommer att minska befolkningsbördan för någon av de sociala determinanterna (som tenderar att vara starkt sammankopplade) förbättra befolkningens fysiska och psykiska hälsa och minska risken för sjukdom. Med tanke på deras samhälleliga rötter (ofta inbyggda i samhällets struktur) är det ingen lätt uppgift att ändra de sociala determinanterna för hälsa. Det kräver, i vår konceptualisering, att ändra både offentlig politik (t.ex. organisationspolitik, lagstiftning, domstolsbeslut) och sociala normer (dvs. kulturellt sanktionerade sätt att interagera med varandra på grundval av medfödda egenskaper eller social ställning). Att minska bördan av dessa sociala risker för individer (t.ex. i klinisk miljö) kommer att ha en liknande effekt, om än med bara en patient i taget. Att ta itu med de sociala determinanterna har också en effekt på sjukdomsförloppet—delvis genom att göra det lättare att följa behandlingen (och därmed få ett bättre svar på terapeutiska ingrepp) och genom att förbättra sin förmåga till självhantering av sjukdomar-vilket är mycket relevant för det tertiära förebyggande arbetet där nästan alla vårdgivare engagerar sig. Att ta itu med de sociala determinanterna själva är därför ett sätt att förebygga.

för det andra vägleder social determinants of health framework utövare om hur man ska gå till förebyggande eftersom det påminner oss om att vi måste arbeta för att eliminera ojämlikheter (inklusive ojämlikheter i tillgång till förebyggande tjänster och insatser). För att när och who-ramarna ska vara effektiva för att förebygga psykiska sjukdomar och substansanvändningsstörningar måste de vara tillgängliga för alla. Att ändra offentlig politik och sociala normer kommer att flytta oss mot att förverkliga löftet om förebyggande, eftersom dessa aktiviteter är förebyggande själva men också för att de kommer att hjälpa oss att jämföra spelplanen (dvs. eliminera orättvisa hälsoskillnader) så att förebyggande är en rättighet för alla. Vi måste se till att det finns åtgärder för att övervaka rättvis tillgång till alla tjänster för förebyggande av sjukdomar och hälsofrämjande. Med tanke på den sociala orättvisa som leder till de sociala bestämningsfaktorerna själva, måste vi vara försiktiga med ojämlikheter inte bara när det gäller behandling utan också på alla förebyggande arenor.