problemet
Quadrangular space syndrome (QSS) eller Quadrilateral space syndrome är en komprimerande neuropati av axillärnerven (AN) och/eller den bakre circumflex humeral artär (PCHA) i axeln. Den vanligaste orsaken är ett fibröst band i den fyrkantiga wpace (QS) och/eller omgivande muskelhypertrofi. QS gränsar till teres major och teres minor muskler, humeralaxeln och triceps (långt huvud) muskel. Dilaterade vener kan också placera kompression på AN.
klinisk Presentation
patienter kommer vanligtvis att presentera med VAG bakre axelsmärta, särskilt i overhead idrottare inklusive basebollkrukor, tennis och volleybollspelare. Patienter kan också klaga på parestesier i en icke-dermatomal distribution. I allmänhet ses QSS i den dominerande armen och är inte associerad med direkt trauma.
patienter kan ha genomgått tidigare axelprocedurer med fortsatt bakre axelsmärta, ofta mer sämre än den bakre placerade portalen. Kasta idrottare kan beskriva tråkig, brännande smärta, särskilt när den är i sen kukad position (bortförd/externt roterad) för att kasta. Fysisk undersökning kan framkalla ömhet bakåt 2-3 cm distalt till den typiska bakre artroskopiportalplatsen. Differentiell diagnos inkluderar thoraxutloppssyndrom, axillär artär ocklusion eller aneurysm, ansträngningstrombos, suprascapular nervinfångning, Komplext regionalt smärtsyndrom, brachial plexit, inre impingement, glenohumeral inre rotationsunderskott (GIRD), cervikal skivsjukdom och glenohumeral artrit.
diagnostisk upparbetning
fysiska undersökningsfynd inkluderar punkt bakre axel ömhet och/eller svaghet till yttre rotation/bortförande. Vid sen presentation kan det finnas viss atrofi hos deltoida muskeln.
MR kan visa isolerad denervering av teres minor-muskeln och/eller deltoidmuskeln; angiografi och MR-angiografi kan bedöma ocklusion av PCHA; subklavisk arteriografi utförs med armen först vid patientens sida följt av injektion med armen vid bortförande / yttre rotation. PCHA kan patenteras vid sidan och ockluderas med armen bortförd/externt roterad; mer nyligen Doppler ultraljud (US) kan visa bevis på blockering eller signifikant stenos av PCHA med bortförande/yttre rotation av axeln; röntgenstrålar i axeln bör tas för att utvärdera för någon sämre benig osteofyt som kan påverka AN och orsaka QSS-typ symtom. En paralabralcyst som kan ses på MR har rapporterats som en orsak till QSS. Ett osteokondrom av proximal humerus har rapporterats som en orsak till QSS bekräftad av CT. CT-angiografi används också för diagnostisk upparbetning. Ett 1% lidokaininjektionstest i QSS kan vara diagnostiskt om det eliminerar bakre axelvärk; se till att PCHA inte injiceras.
EMG används för diagnostisk upparbetning av en kompression i kroniska fall av QSS även om AN kan visa några tecken på denervering i akuta/subakuta fall.
diagnos kan vara utmanande med många patienter feldiagnostiserade. Medan tillståndet är sällsynt bör det övervägas för patienter och idrottare med bakre axelvärk.
icke-operativ hantering
patienter ska få veta att de flesta fall är ”självbegränsande” och fullständig upplösning med vila kan uppstå. I overheadkastaren ska idrottaren ”stängas av” i minst 6-8 veckor med en bedömning av kastarens pitchmekanik. När symtomen förbättras bör kärnförstärkning, rotator manschettsträckning och stabilisering utvecklas. Aktiv frisättningsterapi (ART) kan vara till hjälp. Vissa förespråkar” fullständig vila ” i minst 6 månader.
indikationer för kirurgi
persistenta symtom större än 6 månader med signifikanta symtom skulle vara en indikation för kirurgisk undersökning med bekräftelse med Mr angiogram eller arteriogram.
kirurgisk teknik
med patienten i en lateral decubitusposition görs ett 3,5-4,0 cm längsgående snitt över den bakre axeln. Den bakre aspekten av deltoiden identifieras och förhöjs. Deltoiden är inte fristående. Den humerala nacken palperas i sidled och fettet som ligger över teres major och mindre muskler identifieras och det neurovaskulära buntet dissekeras noggrant. Eventuella fibrösa band eller vidhäftningar som ligger över AN och PCHA dissekeras fritt, en kärlslinga placeras runt AN och det neurovaskulära (NV) buntet frigörs.
undersök för eventuell venös utvidgning som ibland kan komprimera AN. Detta bör undersökas med axeln bortförd och externt roterad. Venen ska sedan ligeras och binds av. Dissektion har uppnåtts när ett finger lätt kan passera genom QS. Vissa författare förespråkar partiell frisättning av teres major muskel (men sällan nödvändigt).
pärlor och fallgropar av teknik
-
bekräfta QSS med arteriogram som kan kräva tillsats av patientens axel vid bortförande och yttre rotation.
-
leta efter utvidgning av venen i QSS.
-
höj bakre deltoid för identifiering av teres stora och mindre muskler.
potentiella komplikationer
med icke-operativ behandling kan smärta och funktionshinder kvarstå; en baseballkastare kanske inte kan kasta; med operativ behandling kan neurovaskulär skada uppstå; axelsmärta kan kvarstå om diagnosen QSS är felaktig.
postoperativ rehabilitering
en slinga bibehålls för komfort i 10 dagar, vilket undviker hyperabduktion och yttre rotation under de första 4 veckorna. Utför pendelövningar omedelbart för att förhindra bildandet av ny vidhäftning. Efter avlägsnande av lyftselen börjar rörelseomfång (ROM) övningar tillsammans med förstärkning med sjukgymnastik (PT).
resultat / bevis i litteraturen
Cahill, B.. ”QSS”. J. Hand Surg. vol. 8. 1983. s. 65-9. (En studie av 18 patienter med 8 patienter med QSS med fullständig lättnad, 8 med förbättring och 2 utan förbättring. Seminalartikel som beskriver QSS med fyra ”kardinaltecken”: smärta dåligt lokaliserad till axeln, parestesi i en icke-dermatomal fördelning, diskret punkt ömhet i det fyrkantiga utrymmet och ett positivt arteriogramfynd vid bortförande och yttre rotation.)
Francel, T.. ”QSS”. Plast Recon Surg.vol. 87. 1991. s. 911-16. (En studie som visar smärtlindring men utan funktionell återgång.)
Tubbs, R.. ”Kirurgisk anatomi av axillärnerven inom QS”. J Neurosurg. vol. 102. 2005. s. 912-914. (QSS i en 20 år gammal kanna.)
McAdams, T.. ”Kirurgisk dekompression av QS hos overhead idrottare”. AJSM. vol. 36. 2007. s. 528-532. (Granskning av 4 overhead idrottare som genomgick framgångsrik dekompression för QSS. Fibrösa band hittades hos 3 patienter och venös dilatation hos en patient.)
Lester, B.. ”QSS: diagnos, patologi och behandling”. vol. 28. 1999. s. 718-725. (Granskning av QSS-fall där endast 30% av patienterna hade pågående symtom som krävde kirurgisk ingrepp.)
McClelland, D.. ”Ett fall av QSS med involvering av triceps långa huvud”. AJMSM. vol. 36. 2008. s. 1615-1617. (Tecken och symtom på QSS som presenteras i triceps senans långa huvud med axillär nerv innervation av triceps långa huvud i 24/35 axeldissektioner.)
Cotran, R.. ”QSS: förekomst av bildfynd i en population som hänvisas till MR i axeln”. AJR. vol. 184. 2005. s. 989-992. (Denna studie tyder på att Mr-fynd av teres minor atrofi eller onormal signal kan förekomma hos så många som 0,8% av patienterna som hänvisas till axel-MR. Studien tyder på att de flesta av dessa patienter har andra axelavvikelser på Mr bortsett från atrofi eller onormal signal till teres minor eller deltoida muskler eller båda.)
Amin, M.. ”En ovanlig orsak till QS-impingementsyndromet av en benspik”. Skel. Rad. vol. 35. 2006. s. 956-958. (Ett rapporterat fall av QSS relaterat till en benspik efter en malunited gammal scapular fraktur. Benspetsen demonstrerades väl genom MULTIDETEKTOR CT-skanning. Teres minor atrofi orsakades av den inträngande benspiken i en långvarig och intermittent kurs till följd av en tidigare malunited fraktur av scapula.)
Apaydin, N.. ”Granskning av den kirurgiska anatomin hos axillärnerven och den anatomiska grunden för dess iatrogena och traumatiska skada”. Surg. Radiol. Anat. vol. 32. 2010. s. 193-201. (En genomgång av QSS och hjälpsamma anatomiska figurer som visar landmärkena för axillärnerven; EMG är det valfria testet för att utvärdera för onormal funktion hos teres minor och/eller deltoid.)
Robinson, D.. ”Ultraljud av PCHA”. J. Med. Imaging Strålning Oncol. vol. 54. 2010. s. 219-23. (En ny teknik beskrivs för att använda oss för att identifiera PCHA. Skanningen utfördes från ett posterolateralt tillvägagångssätt strax ovanför nivån på den kirurgiska nacken.)
sammanfattning
QSS, men sällsynt och vanligtvis ”självbegränsande”, bör vara i skillnaden för källor till bakre axelvärk. Detta gäller särskilt för overhead kasta idrottsman. En noggrann historia bör erhållas inklusive varaktighet av symtom och axelposition när smärtan ökar. Fysisk undersökning bör undersöka för lokaliserad atrofi, punkt ömhet och tillhörande svaghet. Avbildningsmetoder bör inkludera Mr i axeln och MR-angiografi för att undersöka för arteriell ocklusion. EMG bör också erhållas men kommer ofta att ligga inom normala gränser. Kirurgisk dekompression bör övervägas för fortsatta symtom och misslyckad icke-operativ behandling med förväntade kirurgiska fynd som inkluderar fibrösa band och möjlig venös dilatation. Resultaten av operationen är i allmänhet bra till utmärkt.