MD av ACL har hittills varit en sällsynt patologisk enhet eftersom den har underdiagnostiserats och förväxlas med andra patologier.1) Den kännetecknas av infiltration av mucoid-liknande substans (glykosaminoglykaner) varvat i ämnet av ACL orsakar smärta och begränsad rörelse av knäet.2) Det verkar som att inte bara klinisk undersökning och MR är nödvändiga för diagnos, men histologi hjälper till vid detektering. Differentialdiagnosen måste framför allt göras med ACL ganglioncyst. Båda lesionerna av ACL är två olika enheter som ibland samexisterar.18) syftet med denna studie var att detaljera de kliniska, radiologiska, artroskopiska och patologiska resultaten av detta tillstånd och rapportera de kliniska resultaten efter artroskopisk behandling av MD av ACL.
en genomgång av litteraturen om ämnet avslöjar många kliniska fall och korta heterogena serier (Tabell 4).1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20) som noterats i tidigare rapporter inkluderar kliniska symtom på MD av ACL ospecifik knäsmärta med begränsning av räckviddsrörelsen och ligamentstabiliteten.7, 9, 18, 19, 20) Ingen av våra patienter visste exakt när deras symtom började, men alla hade ihållande knäsmärta i terminal flexion i minst 12 månader, vilket skilde sig från akut förlängningssmärta orsakad av meniscushink-handtag tårar. Det faktum att våra patienter inte hade ett trauma före knäsmärta och deras symtom inte svarade på icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och fysioterapi hjälpte oss att misstänka MD för ACL. MR och artroskopiska fynd hos våra patienter överensstämmer också med tidigare studier.1, 6)
|
Klicka för större bild
ladda ner som Excel-fil
artroskopisk total och partiell excision av MD av ACL, kombinerat med eller utan notchplasty, har visat sig resultera i smärtlindring och förbättras i knäets rörelseområde. I vår studie utförde vi 18 fullständiga resektioner och sju partiella resektioner av ACL. Efter operationen märkte vi att flexionsunderskott förbättrades under den postoperativa perioden. Den genomsnittliga knärörelsen ökade med 23,32 kg. Även om alla patienter återfick full flexion efter debulking av den mucinösa ACL, fortsatte några av dem att uppleva mild smärta när de gick eller klättrade trappor. Detta kan förklaras förmodligen av närvaron av samtidiga skador, såsom broskskador eller menisk tårar. Kwee et al.21) visade en stark koppling mellan ACL MD och broskskada, särskilt hos patienter > 50 år. Vissa författare rapporterade också att associerade menisk tårar och chondral skada tyder på att MC av ACL kan vara en del av en övergripande degenerativ process.22) i vår studie utförde vi meniscektomi hos åtta patienter. Även om de inte var smärtfria vid den slutliga uppföljningen fann vi minskningar i smärtpoäng (VAS-poäng minskade med i genomsnitt 6 poäng) förbättring av kliniska poäng (IKDC förbättrades med i genomsnitt 54 poäng och Lysholm förbättrades med i genomsnitt 38 poäng). Dessa värden är viktiga eftersom de flesta studierna inte har inkluderat kliniska poäng i den postoperativa utvärderingen. Så vitt vi vet har endast två studier utvärderat pre-och postoperativa värden.14, 15)
vår studie skiljer sig från andra studier eftersom MD i de flesta av studierna behandlades genom partiell debridering av ACL, medan i vår studie endast 28% av fallen behandlades genom partiell debridering.11, 14) frågan om instabilitet efter ACL-resektion är föremål för debatt; endast en publicerad studie använde ett systematiskt Lachman-test och Telos dynamiska röntgenbilder postoperativt för att bedöma ACL-funktion efter MD-resektion. I den studien hade 93% av patienterna en postoperativ främre slapphet och två patienter behövde en efterföljande ACL-rekonstruktion.12) tyvärr klargjorde författarna inte om dessa två patienter hade utvecklat instabilitet på grund av kronisk sträckning efter partiell resektion eller på grund av subtotal eller total resektion av mucoid ACL. De flesta författare tror att debridering av mucinös substans med partiell ACL-debulking är det säkraste terapeutiska alternativet.11, 14) men först kom vi överens med Kumar et al.4) who föreslog att total borttagning av ACL är ett säkert behandlingsalternativ som inte skulle leda till instabilitet. Vi utförde 18 kompletta ACL-resektioner, varav endast en ung patient klagade över instabilitet och genomgick en ACL-rekonstruktion 2 år efter primär operation. Detta kan också bero på den högre medelåldern hos våra patienter än i tidigare rapporterade serier. Filbay et al.23) i sin metaanalys identifierade inga signifikanta skillnader i knärelaterad livskvalitet (QOL) mellan ACL-bristfälliga och ACL-rekonstruerade grupper. De identifierade också att de genomsnittliga hälsorelaterade QOL-poängen hos ACL-bristfälliga personer liknade de som rapporterades i en allmän befolkning men försämrades jämfört med mer aktiva populationer. Vi anser att om en total borttagning av ACL görs hos en ung aktiv patient, bör en ACL-rekonstruktion göras samtidigt.6, 19) idag, även om vi utförde 18 kompletta ACL-resektioner och fick goda resultat, håller vi med den aktuella litteraturen som rekommenderar att skadan debulkas utan att äventyra ACL: s integritet.18)
en ytterligare notchplasty anses nödvändig av vissa författare. Ändå motmans och Verheyden11) nämnde specifikt att notchplasty inte krävs eftersom grundlig debridering av ACL i sig löser impingement och därmed patologin. I vår studie utförde vi inte någon notchplasty. Lintz et al.6, 12) utförde två notchplasties av 29 patienter men inte rutinmässigt. Vi utförde en resektion eller noggrann debridering av mucoid ACL i syfte att minska volymen, uppnå avlägsnande av mucoidmassan och dekompression av den skrymmande patologiska ACL. Vi tror att notchplasty kan behövas i vissa fall där notch är ganska stenotisk och påverkas av osteofyter, särskilt hos äldre patienter. Det kan dock inte behövas hos medelålders patienter där notch är fri från osteofyter.
en av begränsningarna i denna studie är den lilla provstorleken; den minsta uppföljningen var dock 3 år. I jämförelse, i en studie av Kim et al.1) som inkluderade den största kohorten av patienter med denna patologi (91 fall), inklusionskriteriet baserades endast på kliniska och Mr-fynd utan histologisk patologi, och uppföljningsperioden var bara 2 år. Dessutom, i andra studier, gjordes inte biopsi hos alla patienter.14, 15) i vår studie inkluderade vi relativt färre patienter eftersom vi bara analyserade patienter i vilka diagnosen gjordes baserat på kliniska, Mr -, artroskopiska och histologiska fynd. Patienter med MR som utfördes på annat sjukhus utesluts också. En annan begränsning är bristen på jämförelse mellan grupper. Även om vi utförde både partiella och totala debridements av ACL på grund av provets lilla storlek, kunde vi inte bestämma statistisk signifikans. En multicenter långsiktig uppföljning av patienter kommer att avgöra om förnuftig debulking av ACL är säker och tillräcklig eller om det finns ett behov av fullständigt avlägsnande av ACL med eller utan rekonstruktion.
Sammanfattningsvis bör MD övervägas vid differentiell diagnos av kronisk ospecifik knäsmärta och stelhet i icke-specifik etiologi. Vår studie ger ytterligare bevis för att artroskopisk total eller partiell excision av ACL är en säker och effektiv behandling för MD av ACL, vilket förbättrar patientnöjdheten och funktionen utan att orsaka klinisk instabilitet i dagliga aktiviteter. Unga patienter bör dock varnas om denna risk och ACL-rekonstruktion kan vara nödvändig.