Sjukförsäkringsexperimentet

forskningsöversikt

efter årtionden av evolution och experiment har det amerikanska hälsovårdssystemet ännu inte löst en grundläggande utmaning: att leverera kvalitetshälsovård till alla amerikaner till ett överkomligt pris. Under de kommande åren kommer nya lösningar att utforskas och äldre ideer kommer att ses över. En ide som har återgått till framträdande är kostnadsdelning, vilket innebär att man flyttar en större andel av vårdkostnader och ansvar på konsumenterna. Nyligen offentlig diskussion om kostnadsdelning har ofta citerat en milstolpe RAND-studie: Health Insurance Experiment (HIE). Även om det slutfördes för över två decennier sedan, 1982, är HIE den enda långsiktiga, experimentella studien av kostnadsdelning och dess effekt på serviceanvändning, vårdkvalitet och hälsa. Syftet med denna forskningsöversikt är att sammanfatta HIE: s viktigaste resultat och klargöra dess relevans för dagens debatt. Vårt mål är inte att dra slutsatsen att kostnadsdelning är bra eller dåligt utan att belysa dess effekter så att beslutsfattare kan använda informationen för att fatta sunda beslut.

lärande från Experiment: genomföra HIE

i början av 1970-talet tog finansiering och effekterna av kostnadsdelning centrum i den nationella hälsovårdsdebatten. Vid den tiden fokuserade debatten på fri, universell hälsovård och om fördelarna skulle motivera kostnaderna. För att informera denna debatt utformade och genomförde ett tvärvetenskapligt team av RAND-forskare HIE, ett av de största och mest omfattande Samhällsvetenskapliga experimenten som någonsin utförts i USA.

HIE ställde tre grundläggande frågor:

• hur påverkar kostnadsdelning eller medlemskap i en HMO användningen av hälsovårdstjänster jämfört med fri vård?
• hur påverkar kostnadsdelning eller medlemskap i en HMO lämpligheten och kvaliteten på den vård som tas emot?
• vilka är konsekvenserna för hälsan?

HIE var ett storskaligt, randomiserat experiment som genomfördes mellan 1971 och 1982. För studien rekryterade RAND 2 750 familjer som omfattade mer än 7 700 individer, som alla var under 65 år. De valdes från sex platser över hela USA för att ge en regional och urban/landsbygd balans. Deltagarna tilldelades slumpmässigt till en av fem typer av sjukförsäkringsplaner som skapats speciellt för experimentet. Det fanns fyra grundläggande typer av avgift för serviceplaner: en typ erbjöd gratis vård; de andra tre typerna involverade varierande nivåer av kostnadsdelning – 25 procent, 50 procent eller 95 procent samförsäkring (andelen medicinska avgifter som konsumenten måste betala). Den femte typen av sjukförsäkring plan var en ideell, hmo-stil grupp kooperativ. De som tilldelats HMO fick sin vård gratis. För fattigare familjer i planer som involverade kostnadsdelning var kostnadsdelningen inkomstjusterad till en av tre nivåer: 5, 10 eller 15 procent av inkomsten. Out-of-pocket utgifterna begränsades till dessa procentsatser av inkomst eller på $1,000 årligen (ungefär $3,000 årligen om justerat från 1977 till 2005 nivåer), beroende på vilket som var lägre. 95 procent samförsäkringsplanen i studien liknade nära de högavdragsgilla katastrofala planerna som diskuteras idag.

familjer deltog i experimentet i 3-5 år. Den övre åldersgränsen för vuxna vid inskrivningen var 61, så att inga deltagare skulle bli berättigade till Medicare innan experimentet avslutades. För att bedöma deltagarnas serviceanvändning, kostnader och vårdkvalitet fungerade RAND som familjernas försäkringsgivare och behandlade sina fordringar. För att bedöma deltagarnas hälsa administrerade RAND undersökningar i början och slutet av experimentet och genomförde också omfattande fysiska undersökningar. Sextio procent av deltagarna valdes slumpmässigt för att få tentor i början av studien, och alla fick physicals i slutet. Den slumpmässiga användningen av fysikaler i början var avsedd att kontrollera eventuella hälsoeffekter som kan stimuleras av den fysiska undersökningen ensam, oberoende av ytterligare deltagande i experimentet.

effekter på användningen av hälsovårdstjänster

resultaten visade att kostnadsdelning minskade användningen av nästan alla hälsovårdstjänster. Specifikt,

• i genomsnitt på alla nivåer av samförsäkring gjorde deltagare (inklusive både vuxna och barn) med kostnadsdelning ett till två färre läkarbesök årligen och hade 20 procent färre sjukhusvistelser än de med fri vård. Nedgångarna var likartade även för andra typer av tjänster, inklusive tandläkarbesök, recept och mentalvård (se Figur 1 och 2).
• konsumenter i HMO-stilkooperativet hade 39 procent färre sjukhusinläggningar än konsumenter med fri vård i avgiftsbelagd service, men de hade liknande användning av öppenvårdstjänster. Utgiftsminskningar inom ramen för HMO-planen var jämförbara med effekterna av en högre samförsäkringsgrad i systemet för avgifter för tjänster.
• deltagare i kostnadsdelningsplaner spenderade mindre på hälso-och sjukvård; dessa besparingar kom från att använda färre tjänster snarare än att hitta lägre priser. De med 25 procent coinsur – ance spenderade 20 procent mindre än deltagare med fri vård, och de med 95 procent coinsurance spenderade cirka 30 procent mindre (Se figur 3).
• minskad användning av tjänster berodde främst på att deltagarna beslutade att inte initiera vård. När patienterna kom in i hälso-och sjukvården, kostnadsdelning endast blygsamt påverkat intensiteten eller kostnaden för en episod av vård.

effekter på vårdens lämplighet och vårdkvalitet

analysen undersökte också lämpligheten av Tjänsterna minskade genom kostnadsdelning och den tekniska kvaliteten på vården som deltagarna fick. Har kostnadsdelning avskräcka deltagarna från att söka lämplig vård i större eller mindre utsträckning än det avskräckt ineffektiv vård? För att svara på denna fråga grupperade analytiker specifika tillstånd i sju kategorier beroende på i vilken grad öppenvård och terapier var kända för att vara effektiva vid behandling av varje tillstånd. Kategorierna varierade från förhållanden för vilka vård är mycket effektiv till förhållanden för vilka vård sällan är effektiv.

analysen visade att kostnadsdelning minskade användningen av effektiv och mindre effektiv vård över hela linjen (se tabellen). För sjukhusvistelser och receptbelagda läkemedel minskade kostnadsdelning också effektivare och mindre effektiv vård i ungefär lika stora mängder för alla deltagare. Andelen olämpliga sjukhusvistelser var densamma (23 procent) för kostnadsdelning och friplandeltagare, liksom olämplig användning av antibiotika.

förutom att mäta lämpligheten av vård som patienterna sökte, mätte experimentet kvaliteten på den vård som levererades. Analytiker konstruerade processåtgärder för kvaliteten på ambulatorisk och tandvård som mottagits av HIE-deltagare. Processåtgärderna handlade om lämplig användning av besök och diagnostiska tester av leverantörer och lämplig användning av terapeutiska ingrepp efter att deltagarna sökt vård.

två slående resultat framkom: för det första påverkade kostnadsdelning inte signifikant kvaliteten på vården som deltagarna fick. Kliniskt meningsfulla skillnader mellan gratisplanen och kostnadsdelningsplanerna dök bara upp för processkriterierna som handlade om behovet av ett kontorsbesök: 59 procent för free – plan deltagare kontra 52 procent för dem under kostnadsdelning. För det andra var den övergripande kvalitetsnivån för processåtgärder förvånansvärt låg för alla deltagare: kvalitetskriterierna uppfylldes endast 62 procent av tiden. Dessa resultat var nedslående vid den tiden. Dessutom fann det senaste RAND-arbetet att vårdkvaliteten kanske inte har förbättrats avsevärt under tiden. Resultaten av en rikstäckande studie från 2003 visade att kvalitetskriterierna uppfylldes endast 55 procent av tiden. Trots enorma tekniska framsteg som ökar det potentiella värdet av vård som erhållits har vårdkvaliteten som andel av bästa möjliga vård inte förbättrats under de senaste 20 åren.

hälsoeffekter

i allmänhet hade minskningen av tjänster som orsakats av kostnadsdelning ingen negativ effekt på deltagarnas hälsa. Det fanns dock undantag. De fattigaste och sjukaste 6 procenten av provet i början av experimentet hade bättre resultat enligt den fria planen för 4 av de 30 uppmätta förhållandena. Specifikt,

• fri vård förbättrade kontrollen av högt blodtryck. De fattigaste patienterna i frivårdsgruppen som gick in i experimentet med högt blodtryck såg större blodtryckssänkningar än vad deras motsvarigheter med kostnadsdelning gjorde. Den beräknade effekten var ungefär en 10-procentig minskning av mortaliteten för dem med högt blodtryck.
• frivård marginellt förbättrad synför de fattigaste patienterna.
• fri vård ökade också sannolikheten bland de fattigaste patienterna att få nödvändig tandvård.
• allvarliga symtom var mindre vanliga för fattigare människor på den fria planen.
• kostnadsdelning hade också några fördelaktiga effekter. Deltagare i kostnadsdelningsplaner oroade sig mindre för sin hälsa och hade färre begränsade aktivitetsdagar (inklusive tid för att söka sjukvård).

på samma sätt var patientnöjdheten, ett annat resultat av intresse, generellt hög och varierade inte på olika nivåer av kostnadsdelning mellan avgiftsplanerna. Medan hälsoutfall vid HMO inte var annorlunda än resultat för dem med fri vård, var patientnöjdheten lägre bland deltagarna som ursprungligen tilldelades HMO. Dessa deltagare var mindre nöjda med vård totalt sett än antingen de som tidigare hade valt att vara i HMO eller de som stannade kvar i systemet för avgift för service.

slutligen undersökte experimentet om att bära mer av sina egna sjukvårdskostnader leder till att människor tar bättre hand om sig själva. Det gjorde det inte. Riskabla beteenden påverkades inte-rökning och fetma, till exempel, förändrades inte.

konsekvenser för dagens Hälsovårdsreformdiskussion

dagens hälsovårdsmiljö skiljer sig på grundläggande sätt från den där HIE ägde rum. Vetenskapen om medicin har förändrats över alla dimensioner. Hanterad vård har blivit mer framträdande, liksom receptbelagd droganvändning. Läkare betonar förebyggande vård i större utsträckning och vet mer om att tillhandahålla den. Med tanke på dessa och många andra systemförändringar är det omöjligt att veta om ett liknande experiment som genomförs idag skulle ge liknande resultat.

det är möjligt att ta två kontrasterande perspektiv på HIE: s relevans för dagens vårddebatt. Å ena sidan väcker studien möjligheten att kostnadsdelning kan anpassas för att uppnå grundläggande mål: att innehålla kostnader och minska avfall utan att skada hälsan eller vårdkvaliteten. Skulle parning av någon form av kostnadsdelning och hanterad vård tillåta oss att utnyttja kostnadsdelningens fördelar (minskade kostnader och onödig vård, små övergripande hälsoeffekter) samtidigt som vi undviker dess negativa effekter (minskning av nödvändig vård, vissa hälsoeffekter för fattigare och sjukare patienter)? Studien föreslog att kostnadsdelning skulle vara minimal eller obefintlig för de fattiga, särskilt de med kronisk sjukdom.

å andra sidan visade HIE att kostnadsdelning kan vara ett trubbigt verktyg. Det minskade både nödvändiga och onödiga hälsovårdstjänster. Faktum är att efterföljande RANDARBETE om lämplighet av vård fann att ekonomiska incitament i sig inte förbättrar lämpligheten av vård eller leder till kliniskt förnuftiga minskningar av serviceanvändningen.

dessutom kan kostnadsdelning inte ta itu med de främsta orsakerna till kostnadstillväxten. Kostnadsdelning minskar utgifterna genom att minska besök men har liten effekt på kostnaden för behandling när vård söks. Om, som man allmänt tror, kostnadsökningar drivs av behandlingskostnader och ny teknik, kan kostnadsdelning bidra till att minska kostnaderna vid varje tidpunkt men kan ha liten effekt på den totala kostnadstillväxten.

att testa effekterna av kostnadsdelning i dagens miljö och bestämma dess användbarhet som ett verktyg för reform av hälsosystemet skulle kräva en annan storskalig demonstration. Så vitt vi vet har ingen sådan demonstration genomförts sedan HIE. Emellertid har viktigt icke-experimentellt arbete gjorts under tiden med hjälp av HIE: s resultat om effekten av kostnadsdelning i mer riktade försäkringsplaner. En ny serie RAND-studier visade att minskning av receptbelagda betalningar för patienter som behövde kolesterolsänkande läkemedel mest kunde förbättra deras hälsa och spara mer än 1 miljard dollar årligen i medicinska kostnader genom att öka vidhäftningen och minska risken för sjukhusvistelse. I detta fall ledde minskad kostnadsdelning till större besparingar och förbättrad hälsa.

när hälsovårdsreformen återinträder i den nationella politiska dialogen tillhandahåller RAND Health återigen en ram och objektiv analys för att informera utvärderingen av alternativ. Comprehensive Assessment of Reform Efforts (COMPARE) initiative utvecklar en flerdimensionell ram inom vilken en rad föreslagna lösningar på problemen i det amerikanska hälsovårdssystemet kan utvärderas. RAND Health kommer att använda en mängd olika analysverktyg inklusive mikrosimulering för att utforska den förväntade prestandan hos hälso-och sjukvårdssystemet under de kommande två decennierna i avsaknad av betydande politiska förändringar (dvs. upprätta ett basfall). Förslag till förändring kommer att utvärderas i jämförelse med basfallet. Detta arbete fortsätter den roll som RAND Health började med HIE genom att tillhandahålla fakta och analys som krävs för att informera hälsopolitiken.

anteckningar

• för en sammanfattning av detta arbete, se ”det första nationella rapportkortet om kvaliteten på hälso-och sjukvården i Amerika,” RB 9053-2.
• definierad som bröstsmärta vid träning, blödning (annan än näsblod eller menstruation) som inte orsakas av olycka eller skada, medvetslöshet, andfåddhet med lätt träning av arbete och viktminskning på mer än tio pund (utom vid dieting).
• för en sammanfattning av detta arbete, se ” bedömning av vårdens lämplighet: hur mycket är för mycket?”RB-4522.

• för en sammanfattning av detta arbete, se ”Cutting Drug Co-betalningar för sjukare patienter på kolesterolsänkande läkemedel kan spara en miljard dollar varje år,” RB-9169.

källor

denna Forskningshöjdpunkt sammanfattar viktiga resultat från RAND Health Insurance Experiment:

Robert H. Brook et al. ”Kvaliteten på ambulatorisk vård: epidemiologi och jämförelse av försäkringsstatus och inkomst.”Sjukvård, Maj 1990, Vol. 28, nr 5, s. 392-433.

Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp och Joseph P. Newhouse. Effekten av samförsäkring på vuxnas hälsa: Resultat från RAND Health Insurance Experiment. Santa Monica, Kalifornien.: RAND Corporation, R-3055-HHS, December 1984.

Emmett B. Keeler. ”Effekter av kostnadsdelning på användning av medicinska tjänster och hälsa.”Medical Practice Management, sommaren 1992, s. 317-321. Tillgänglig online.

Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Reboussin och Joseph P. Newhouse. Användning av Sjukvård I RAND Health Insurance Experiment: diagnos-och Servicespecifika analyser i en randomiserad kontrollerad studie. Santa Monica, Kalifornien.: RAND Corporation, R-3469-HHS, December 1986.

Joseph P. Newhouse och Försäkringsexperimentgruppen. Gratis för alla? Lärdomar från RAND Health Experiment. Cambridge, Massa. Harvard University Press, 1993.

bibliografisk anmärkning: arbetet med HIE började 1973 och slutade 1982. Studien ledde till över 300 publikationer, inklusive tidskriftsartiklar, rapporter och böcker. Visa en omfattande bibliografi över hie-relaterade publikationer ”