Tratamiento con Esteroides Intratimpánicos para la Pérdida Auditiva Neurosensorial Súbita Idiopática después del fracaso de la Terapia Intravenosa

Resumen

Propósito. El objetivo de este estudio es investigar la eficacia de la terapia con esteroides intratimpánicos (IST) en pacientes con pérdida auditiva neurosensorial súbita idiopática (ISSHL) que no habían respondido al tratamiento intravenoso, evaluar la recuperación auditiva general y comparar los resultados con diferentes variables. Materiales y Métodos. Nuestro estudio consistió en 55 pacientes con ISSHL refractario que, al final de 10 días de tratamiento con esteroides intravenosos, presentaron un promedio de 4 frecuencias de puretona (PTA) de peor de 30 dB. Los pacientes recibieron 0,5 ml de metilprednisolona por inyección intratimpánica directa. El procedimiento se llevó a cabo hasta 7 veces en un período de 20 días. Se realizó un análisis estadístico. Resultado. En total, 29 pacientes (52,7%) mostraron mejoría en la ATR, 24 (43,8%) no presentaron cambios en la audición y 2 (3,5%) empeoraron. Hubo una correlación estadística significativa entre la recuperación de la audición y el tiempo hasta la aparición de los síntomas, la gravedad de la pérdida de audición y la frecuencia de la pérdida de audición. Conclusion. IST es una terapia eficaz y segura en casos de pérdida auditiva neurosensorial súbita que son refractarios al tratamiento estándar. Las TSI anteriores, las pérdidas auditivas inferiores a 90 dB y la implicación de las frecuencias bajas parecen influir positivamente en la recuperación auditiva.

1. Introducción

Casi 60 años después del primer informe de pérdida auditiva neurosensorial súbita idiopática (ISSHL) , los otólogos todavía están buscando respuestas a la etiología, fisiopatología y manejo terapéutico de este trastorno. Las teorías más comunes de la etiología del ISSHL incluyen infección viral, oclusión vascular con trastornos microcirculatorios, enfermedades inmunológicas y roturas de membrana intralabirintina . El ISSHL se presenta generalmente como una sordera unilateral aguda de más de 30 dB de pérdida auditiva que involucra tres frecuencias contiguas, con un inicio abrupto, generalmente dentro de tres días o menos. Se presenta en 5-20 casos por cada 100.000 habitantes. Esta es aproximadamente la misma incidencia que el síndrome de Ménière (15 por 100000) y veinte veces más común que el neurinoma acústico (1 por 100000). La incidencia real del ISSHL probablemente se subestime porque es poco probable que muchos de los que se recuperan temprano de la audición busquen tratamiento médico.

Muchos tratamientos para el ISSHL se han probado y se han encontrado ineficaces. Estos incluyen oxígeno hiperbárico, agentes que disminuyen la viscosidad de la sangre (diuréticos osmóticos, pentoxifilina, procaína y heparina), medicamentos vasodilatadores (histamina, papaverina, verapamilo y carbógeno), vitaminas eliminadoras de radicales libres, gingko biloba y magnesio. En este momento, el único tratamiento para el ISSHL que ha demostrado ser eficaz en ensayos clínicos controlados es la terapia sistémica con corticosteroides con dosis altas de reducción gradual de prednisona. La tasa de éxito reportada es de alrededor del 50 al 80%, mientras que la tasa de recuperación espontánea es de aproximadamente del 30 al 60%. A pesar de las altas tasas de recuperación espontánea reportadas, la experiencia práctica de muchos otólogos sugiere que la recuperación auditiva es deficiente en aquellos pacientes que han fracasado en la terapia intravenosa sistémica .

Aunque la seguridad y eficacia de la terapia con esteroides intratimpánicos (TSI) no se han estudiado en un ensayo clínico aleatorizado, hay muchas evidencias que sugieren que la TSI mejora el éxito del tratamiento al aumentar los corticosteroides intraccleares y reducir la incidencia de efectos secundarios tóxicos. El fármaco óptimo, la dosis, el programa de tratamiento, la duración del tratamiento y el protocolo estándar universalmente aceptado aún no se conocen.

El objetivo de este estudio es investigar la seguridad y eficacia de las TSI en el tratamiento del ISSHL después del fracaso de la terapia con esteroides intravenosos, con especial atención a las correlaciones entre la recuperación auditiva y el tiempo hasta el inicio de la terapia, la gravedad y el rango de frecuencia de la pérdida auditiva, la edad del paciente y el estado del oído contralateral.

2. Materiales y Métodos

Entre enero de 2005 y diciembre de 2008, se realizó un ensayo clínico prospectivo no aleatorizado en 158 pacientes con diagnóstico de ISSHL. El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional local y cada paciente dio su consentimiento informado. Los pacientes fueron hospitalizados en las Unidades de Otocirugía y Audiología del Hospital General de Dolo (Venecia) y del Hospital San Bortolo de Vicenza. Se realizaron exámenes físicos, audiometría de tono puro y respuesta al habla, timpanometría, serología de sífilis, pruebas de anticuerpos autoinmunes, respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR) y tomografía computarizada de alta resolución del hueso temporal (TC). La resonancia magnética cerebral (RM) se realizó solo si se sospechaba una lesión retrococlear por medio de ABR y TC de alta resolución.

Todos los pacientes fueron tratados por vía intravenosa con 4-8 mg de betametasona intravenosa durante 10 días.

La función auditiva se determinó mediante audiometría de tono puro; los niveles medios de audición se expresaron como el promedio de los umbrales de audición a 0,5, 1, 2 y 3 kHz (promedio de 4 tonos) (PTA), de acuerdo con las directrices del Comité de Audición y Equilibrio de la Academia Americana de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello. Se realizaron mediciones auditivas antes, durante y 3 meses después del tratamiento, de acuerdo con los criterios de mejora auditiva de Siegel . La » recuperación completa «se definió como una ganancia auditiva de más de 30 dB y una audición final superior a 25 dB, la» recuperación parcial «como una ganancia auditiva de más de 15 dB y una audición final entre 25 y 45 dB, la» ligera mejora «como una ganancia auditiva de más de 15 dB pero con una audición final inferior a 45 dB, y la» ninguna mejora » como una ganancia auditiva inferior a 15 dB y una audición final inferior a 75 dB.

Después de la terapia con esteroides intravenosos, si los pacientes mostraban una recuperación inferior al 50%, se inscribieron para el tratamiento de rescate IST.

2.1. Criterios de inclusión

Los pacientes con ISSHL fueron reclutados y tratados con TSI si:(i)tenían una pérdida auditiva unilateral repentina de al menos 30 dB en 3 frecuencias contiguas que se producían en menos de 72 horas o de forma progresiva durante varios días, pero con un inicio dentro de los 30 días;(ii)habían comenzado el tratamiento con esteroides (4-8 mg de betametasona intravenosa durante 10 días) dentro de los 10 días posteriores al inicio de la pérdida auditiva;(iii)recuperaron menos del 50% de su audición previa a la pérdida durante el tratamiento con esteroides y presentaron TSI dentro de 1 mes de inicio;(iv)no tenían patología retrococlear, como se demostró con una resonancia magnética negativa;(v) tenían 18 años o más.

2.2. Criterios de exclusión

Se excluyó a los pacientes con ISSHL cuando presentaban antecedentes de pérdida de audición con inicio superior a 30 días, antecedentes oncológicos con quimioterapia o radioterapia recientes, enfermedades autoinmunes, malformaciones cocleares congénitas, enfermedad de Ménière, otitis media aguda o subaguda con timpanometría anormal, trastornos neurológicos, uso reciente de medicamentos ototóxicos, disfunción hepática o renal grave, embarazo, traumatismo reciente.

2.3. Procedimiento quirúrgico de Inyección Intratimpánica

El procedimiento quirúrgico de inyección intratimpánica de esteroides se realizó bajo microscopio y con el paciente en posición supina. Después de que el cirujano confirmara el estado intacto de la membrana timpánica y el oído medio, se administró anestesia local con una bolita de algodón empapada con lidocaína en aerosol con bomba al 10% (Xilocaína), que se aplicó en la membrana timpánica durante 20 minutos. Mientras el paciente inclinaba la cabeza 45 ° hacia el lado sano, se introdujo una aguja espinal de calibre 25 en la porción posteroinferior de la membrana y 0,4-0.Se instilaron 5 ml de metilprednisolona (40 mg/ml) a través de este sitio. Se indicó al paciente que evitara tragar o moverse durante 30 minutos, permaneciendo en la misma posición. La TSI se realizó el 1, 3 y 5 días hasta un total de 7 inyecciones, una cada dos o tres días.

2.4. Análisis estadístico

El análisis estadístico se realizó utilizando el test ERS de Student para variables continuas y el test de Fisher para variables categóricas. A value valor de menos de .05 fue considerado estadísticamente significativo.

3. Resultados

Después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión, 55 pacientes estuvieron disponibles para el estudio.

Hubo 24 hombres (43,6%) y 31 mujeres (56,4%). La edad media en el momento del reclutamiento para todos los pacientes fue de 49,7 años y osciló entre 18 y 83 años. La edad media para los hombres fue de 53,2 años y para las mujeres de 46,1 años.

3.1. Recuperación auditiva global En general, 29 pacientes (52,7%) mostraron mejoría en la PTA, 24 (43,8%) no presentaron cambios en la audición y 2 (3,5%) empeoraron (Figura 1). De acuerdo con los criterios de Siegel, 13 pacientes mostraron «recuperación completa» con una ganancia media del 36,2% (rango 12,4% a 86,9%); 10 pacientes mostraron «recuperación parcial» con una mejoría media del 18,9% (rango 7,8% a 69,2%); 6 pacientes tuvieron una «recuperación leve» con una ganancia media del 16,2% (rango 6,1% a 49,8%) (Figura 2).

Figura 1

General de la audiencia de recuperación.

Figura 2

la Audiencia de recuperación de acuerdo a Siegel criterios.

3.2. Recuperación Relacionada con el Tiempo hasta el Inicio de los Síntomas

El número medio de días desde el inicio de los síntomas hasta la TSI fue de 33 días con un intervalo de 5 a 96 días. Para el grupo que respondió a la TSI con una «recuperación completa» (𝑛=7), la mediana fue de 12 días; para el grupo que respondió a la TSI con una «recuperación parcial o leve» (𝑛=22), la mediana fue de 23 días; para el grupo que no respondió (𝑛=26), la media fue de 34 días. El análisis estadístico muestra que existe una correlación significativa entre la recuperación de la audición y el tiempo hasta la aparición de los síntomas; los pacientes que iniciaron TSI poco después de que se detectara el fracaso de la terapia sistémica tuvieron una ventaja evidente (𝑃=.007 Test de Fisher).

3.3. Recuperación Relacionada con la Gravedad de la Pérdida de Audición

Un total de 16 pacientes (29,1%) tenían pérdida de audición superior a 90 dB con una tasa de mejoría del 7,2%; un total de 29 pacientes (52,7%) tenían pérdida de audición de 90 dB o inferior y superior a 50 dB con una tasa de mejoría del 21,2%; un total de 10 pacientes (18,2%) tenían pérdida de audición inferior a 50 dB y superior a 30 dB con una tasa de mejoría del 47,6% (Figura 3). Los pacientes con pérdidas graves superiores a 90 dB tuvieron una recuperación más pobre (7,2%) en comparación con pérdidas inferiores a 90 dB (35,6%) (𝑃=0,06 prueba de Fisher).

Gráfico 3

Tasa de recuperación relacionada con la gravedad de la pérdida auditiva inicial.

3.4. Recuperación relacionada con la edad del paciente

Se estudió la recuperación auditiva relacionada con la edad del paciente. El cincuenta y siete por ciento de los pacientes eran menores de 60 años de edad y tenían una tasa de recuperación general del 26%. El cuarenta y tres por ciento de los pacientes tenían 60 años de edad o más y tuvieron una recuperación general del 32%. El análisis estadístico no muestra correlaciones significativas entre la edad y la mejoría después de IST (𝑃=.08 Test de Fisher).

3.5. Recuperación Relacionada con el Estado del Oído Controlateral

Un total de 76,5% de los pacientes tenían audición normal en el oído contralateral. La tasa de recuperación en este grupo fue del 31,5%. Solo el 23,5% de los pacientes tenían una audición anormal en el oído opuesto. La tasa de recuperación en este grupo fue del 22,5%. El análisis estadístico no muestra correlaciones significativas entre la recuperación y la situación del oído contralateral (𝑃=1,2 test de Fisher).

3.6. Recuperación Relacionada con la Frecuencia de Pérdida Auditiva

Hemos analizado la recuperación auditiva para cada frecuencia (0.25, 0.5, 1, 2, 4, y 8 kHz) del umbral auditivo. Un total de 37 pacientes (67,2%) mostraron una mejora de más de 30 dB en la ganancia auditiva para la frecuencia de 0,25 y 0,5 kHz. El mismo resultado se obtuvo con frecuencia de 1 kHz en 27 pacientes (49,1%), con frecuencia de 2 kHz en 23 pacientes (41,8%), con frecuencia de 4 kHz en 14 pacientes (25).4%), y con una frecuencia de 8 kHz en 9 pacientes (16,3%) (Figura 4). El análisis estadístico muestra una correlación significativa entre la recuperación y las frecuencias bajas (0,25 y 0,5 kHz) del umbral auditivo (𝑃=.06 Test de Fisher).

Gráfico 4

Tasa de recuperación relacionada con la frecuencia de la pérdida de audición.

4. Discusión

El ISSHL es un evento muy aterrador e incapacitante, y afecta gravemente la calidad de vida y la interacción social del paciente. Teniendo en cuenta la alta tasa de recuperación espontánea, es difícil determinar si alguna intervención terapéutica realmente mejora la audición. La historia natural de los pacientes sin tratamiento con ISSHL indica que las tasas de recuperación varían del 31% al 65%, mientras que la recuperación auditiva en los pacientes tratados varía del 35% al 89%. Tal resultado puede estar relacionado con diferentes factores: los protocolos de tratamiento variables, el tipo de esteroide utilizado, la duración de la terapia, los datos del paciente, la gravedad de la pérdida de audición, la duración desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento, el método de análisis estadístico. En este momento, la administración sistemática de esteroides se considera el tratamiento más comúnmente aceptado para el ISSHL.

En 2002 Gloddek et al. se demostró la relación de la vasculitis mediada inmunológicamente con la patogénesis del ISSHL. Se infiere el papel de las células endoteliales en este mecanismo, y se cree que estas células promueven la vasculitis al secretar citoquinas . Además, el ISSHL parece ser considerado el resultado de la activación anormal del factor nuclear endococlear-kB. Este es un factor de transcripción molecular que juega un papel clave en la fisiología celular normal y en la mediación de las respuestas celulares a un estrés patógeno (infeccioso, mecánico u osmótico), con estimulación de la síntesis de citocinas y alteraciones del equilibrio homeostático del oído interno. La activación transitoria de este sistema podría estar relacionada con una recuperación espontánea, mientras que una estimulación prolongada debería conducir a un daño irreversible de las células cocleares (en la mayoría de los casos, la atrofia del órgano de Corti) .

El mecanismo preciso a través del cual los esteroides pueden mejorar la audición sigue siendo desconocido; tanto los receptores glucocorticoides como los mineralcorticoides se pueden encontrar en el oído interno . Las principales funciones de los esteroides en el tratamiento del ISSHL son: (i) la protección de la cóclea de los efectos nocivos de los mediadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral (TNF-α y NF-kB) y las citoquinas (interleucina 1 y 6), que son elevadas en infecciones y flogosis ; (ii) el aumento del flujo sanguíneo coclear, evitando así la isquemia coclear; (iii) evitar la pérdida de audición inducida por ruido ; iv) regulación de la síntesis de proteínas en el oído interno . Allí la estría vascular regula la secreción de Na / K para mantener el potencial endococlear; es el sitio de lesión más frecuente en el ISSHL . La terapia sistémica con esteroides mejora la función de la estría vascular y puede preservar su morfología y, por lo tanto, su potencial para recuperarse del ISSHL .

El primer reporte de TSI en el tratamiento de ISSHL fue por Silverstein en 1996, seguido por Parnes en 1999 . Desde el presente informe inicial se han publicado varios otros informes, la mayoría de ellos de 2001 . Se ha demostrado que la infusión intratimpánica de esteroides conduce a una concentración peligroinfática mucho mayor, en comparación con la vía sistémica. Además, se ha encontrado un gradiente de concentración basal-apical sustancial de esteroides en la perilinfa timpánica de la escala después de la aplicación de ventana redonda .

Por lo general, los esteroides intratimpánicos se utilizan en tres protocolos principales, como tratamiento inicial, como tratamiento complementario administrado concomitantemente con esteroides sistémicos y como tratamiento de rescate después del fracaso de la terapia estándar.

Los diferentes criterios de mejora auditiva y la amplia variabilidad de los protocolos de tratamiento dificultan la interpretación de los resultados. Sin embargo , de acuerdo con ensayos aleatorizados y no aleatorizados, la TSI, como terapia de primera línea, parece ser una solución valiosa en el ISSHL refractario, al menos tan eficaz como los esteroides sistémicos. Según nuestro estudio, en la literatura algunos estudios informan que las TSI parecen ser más efectivas en la pérdida de audición en las frecuencias bajas . Dado que el esteroide intratimpánico se extiende a la perilinfa a través de la ventana redonda, en realidad se esperaría que la mejora de la audición pudiera ocurrir en frecuencias altas (giro basal de la cóclea) que en frecuencias bajas (ápice de la cóclea). La vulnerabilidad diferencial de las células ciliadas basales y apicales parece explicar este resultado clínico. El giro basal de la cóclea es más vulnerable al trauma y a los radicales libres que el giro apical; en la práctica clínica diaria, la pérdida de audición por ruido, medicamentos ototóxicos o traumatismos ocurre fácilmente en el rango de alta frecuencia que involucra la base coclear. Además, las células ciliadas externas e internas de la base coclear desarrollan anomalías ultraestructurales más rápidamente que las de los giros apicales después de una isquemia coclear severa o total .

Aunque los informes sobre la combinación de terapia tópica y sistémica son controvertidos, la última revisión de la literatura confirma que la TSI puede ser una alternativa razonable para pacientes que no toleran la terapia sistémica o en el fracaso del tratamiento intravenoso .

5. Conclusiones

La dificultad para probar la seguridad y eficacia de una sola modalidad de TSI está presente en todos los estudios sobre la HSI, debido a los múltiples protocolos de tratamiento, una tasa de recuperación variable y una alta tasa de recuperación espontánea. Además, las pérdidas auditivas inferiores a 90 dB, la implicación de las frecuencias bajas y las TSI anteriores parecen influir positivamente en la recuperación auditiva, aunque el éxito podría atribuirse a la historia natural de la enfermedad.

Se requieren ensayos clínicos más bien controlados y criterios estándar de recuperación auditiva para documentar la eficacia real de esta opción en el tratamiento del ISSHL y para determinar el uso más adecuado y el momento y la dosis correctos de esta modalidad terapéutica en el campo emergente de la administración de medicamentos para el oído interno.