La atonía uterina y las laceraciones vaginales pueden causar conjuntamente HPP grave después del parto vaginal, particularmente después de partos instrumentales. En nuestra paciente, a pesar de la histerectomía abdominal total para controlar la hemorragia de la atonía uterina y la ruptura de la cicatriz cesárea, la embolización pélvica y el empaque de gasa vaginal aún no lograron detener el sangrado de las laceraciones vaginales, particularmente cuando desarrolló coagulopatía intravascular diseminada como complicación de la hemorragia masiva.
Los catéteres de foley se han utilizado comúnmente para detener el sangrado de lesiones vaginales en el pasado, pero no hay informes de casos formales que documenten tales intentos exitosos en la literatura. El uso de taponamiento con balón para controlar el sangrado en laceraciones vaginales fue documentado en primer lugar por Condie et al. en 1994 se utilizó un tubo de Sengstaken en una niña de 14 años que tenía múltiples laceraciones vaginales después de las relaciones sexuales cuando el sangrado no se controlaba mediante sutura, empaquetamiento vaginal y ligadura bilateral de arterias internas . Pinborg et al. primero se describió el uso exitoso de taponamiento vaginal en pacientes obstétricas con el uso de un manguito de presión arterial . Dos pacientes presentaron hematoma vaginal después de un parto vaginal normal, pero el sangrado grave reapareció a pesar del drenaje del hematoma y de la compresión manual directa. Se colocó un manguito para la presión arterial envuelto por un guante estéril en la vagina, que luego se infló a 120 mmHg para detener el sangrado. Cameron et al.también reportaron un uso exitoso similar del manguito de presión arterial. en una paciente que tuvo laceraciones vaginales después del parto con fórceps .
El globo Bakri (Cook Medical, EE. UU.) es un sistema de taponamiento con globo inflable específico para el útero de silicio diseñado para insertarse en la cavidad uterina , y se ha demostrado que es altamente efectivo en el manejo de la HPP debido a la atonía uterina o la placenta praevia para reducir la necesidad de histerectomías periparto. Si bien el balón de Bakri fue ampliamente utilizado como el primer tratamiento quirúrgico de HPP ahorrador de uteína después de un tratamiento médico fallido con fármacos uterónicos, solo hay dos informes de casos en la literatura que describen su uso en laceraciones vaginales. Tattersall et al. se describió a una paciente con hematoma vaginal y varias laceraciones vaginales grandes después de un parto vaginal normal . Se colocaron dos balones Bakri en la vagina con los balones superior e inferior inflados con 400 y 350 ml de solución salina, respectivamente. Se colocaron dos suturas en la vulva para evitar la expulsión del balón. Los balones Bakri se retiraron 30 h después de la inserción y no se observó más sangrado. Yoong et al. describió la colocación de un balón de Bakri en una paciente con varios desgarros vaginales después de la entrega al vacío con 100 ml de solución salina infundida en el balón, y se empaquetó una gasa vaginal distal distal al balón para evitar la expulsión del balón. Se dejó el balón durante 24 h y se controló el sangrado .
Además de detener el sangrado por laceraciones vaginales, también se ha notificado que el balón de Bakri previene la formación recurrente de hematomas vaginales y detiene el sangrado en hematocolpos. Gizzo et al. se notificó una paciente obstétrica con hematoma recurrente en la fosa isquiorrectal izquierda después del parto vaginal. Insertó un globo de Bakri en la vagina después de un segundo intento de drenaje quirúrgico del hematoma. Se infundieron 3 L de solución salina y se dejó el balón durante unas 48 h. Del mismo modo, Yuksel B et al. describió el uso del balón de Bakri para detener el sangrado vaginal en una paciente después de la colpocleisis de LeFort realizada para el prolapso de órganos pélvicos .
Aparte del balón Bakri, se ha notificado que otros tipos de balón tienen éxito en la HPP debido a laceraciones vaginales. Srivastava et al. se describió el uso de un globo Rusch en una paciente con laceración vaginal después del parto con fórceps de la cavidad media. El autor no indicó la cantidad de líquido utilizada para inflar el balón de punta, y no se utilizaron medidas adicionales para mantener el balón in situ. El globo se mantuvo durante 24 h . Makin et al. se utilizó un taponamiento con balón de condón sujetando un condón a un catéter de foley con una cuerda e infundiendo 300 ml de agua para controlar la HPP en una paciente con laceraciones vaginales después del parto vaginal normal. Se empacó una gasa vaginal para evitar que el globo se saliera. El globo del condón se mantuvo durante 48 h .
Inicialmente hemos intentado utilizar un balón de maduración cervical en nuestra paciente. De acuerdo con las instrucciones del fabricante, la capacidad máxima del balón vaginal en el catéter de maduración cervical fue de 80 ml, sin embargo, no pudimos controlar el sangrado después de inyectar hasta 100 ml de solución salina. Por lo tanto, cambiamos a usar el globo Bakri para que se pudiera infundir un volumen más grande para producir un efecto de taponamiento. De forma similar al enfoque Tattersall , aplicamos una puntada para cerrar la vulva para evitar la expulsión del globo con buen efecto. En comparación con el embalaje de gasa vaginal, creemos que el globo Bakri es más fácil y rápido de insertar y quitar, debe crear menos cicatrices vaginales y que el tubo de drenaje en el sistema debe permitir un monitoreo continuo de cualquier sangrado continuo. Además, postulamos que el empaque vaginal con taponamiento con balón o un manguito de presión arterial debe producir un efecto de taponamiento de presión más uniforme, similar a la compresión manual directa, pero probablemente superior al empaque con gasa, que requiere más habilidades clínicas y, a menudo, no logra la presión hemostática requerida. En comparación con el embalaje vaginal con un manguito de presión arterial, el taponamiento con balón Bakri es obviamente menos traumático, más simple y más rápido de aplicar.
En los últimos años, se han fabricado varios tipos de sistemas de taponamiento con globos que tienen globos vaginales específicos para su uso en HPP. The Vagistop (Ri.MOS., Productos médicos, Mirandola, Italia) es un globo de polímero vaginal diseñado específicamente para tratar desgarros vaginales y hematomas. En una serie de casos de 4 pacientes, Vagistop detuvo con éxito el sangrado en laceraciones vaginales o en hematomas vaginales después de partos vaginales normales y partos instrumentales con 360-460 ml de aire inflado en el balón . La autora comentó que la vagistop se retenía por sí sola en la vagina y que no se necesitaban más intervenciones para evitar que el globo saliera de la vagina. El Sistema Completo de Taponamiento Obstétrico Belfort-Dildy (globo de reflujo) es un sistema completo de taponamiento con balón uterino y vaginal en un catéter . Se informó que el sistema se utilizó con éxito en una paciente que tuvo una cesárea para la presentación facial, pero que sufría de HPP debido a atonía uterina y múltiples desgarros vaginales . El balón uterino y vaginal se infundieron con 500 y 300 ml de líquido, respectivamente. Este sistema de taponamiento con doble balón debe ser ideal para pacientes con sangrado uterino y vaginal. Sin embargo, en pacientes que ya tienen una histerectomía como en nuestra paciente, el balón uterino se vuelve redundante y no se puede acomodar en la vagina. El balón obstétrico Zhukovsky consiste en un globo uterino y un globo vaginal que se pueden insertar en combinación o por separado sin el otro. Por lo tanto, el sistema Zhukovsky parece ofrecer flexibilidad para pacientes con hemorragia uterina y vaginal, así como para aquellos con sangrado vaginal solo después de una histerectomía periparto. Barinov et al. mostró que la inflación de los globos uterinos y vaginales de Zhukovsky redujo significativamente la pérdida de sangre en la cesárea para pacientes con accreta de placenta . Para las pacientes que tienen sangrado por laceraciones vaginales pero con un útero intacto, los dispositivos de doble balón, como el sistema de taponamiento de reflujo y el balón obstétrico Zhukovsky, deben ofrecer una ventaja adicional. El globo uterino inflado en la cavidad uterina puede actuar como un fijador para el taponamiento vaginal y no se necesitarán suturas adicionales en la vulva ni gasas vaginales para evitar que el globo vaginal se salga. Sin embargo, el Vagistopo, el sistema de taponamiento de reflujo y el balón obstétrico Zhukovsky no están ampliamente disponibles en muchas partes del mundo. Los diferentes tipos de taponamiento con globo mencionados anteriormente se muestran en la Fig. 1 y sus características se comparan en la Tabla 1.
Los diferentes tipos de taponamiento con balón diseñados específicamente para su uso en hemorragias posparto. un globo Bakri. vagistop b. c Sistema Completo de Taponamiento Obstétrico Belfort-Dildy (globo reflectante). balón obstétrico d Zhukovsky
Por lo que sabemos, no hay otros informes de casos de incontinencia de esfuerzo como complicación después del uso de taponamiento vaginal con balón como en nuestra paciente. Se demostró que la dilatación prolongada con balón vaginal causa incontinencia de esfuerzo, cambios urodinámicos y anomalías histológicas en la uretra, incluido un contenido reducido de colágeno, fibras elásticas fragmentadas, así como fibras musculares estriadas escasamente dispuestas y acortadas en el modelo de rata . Sin embargo, el grado de distensión del suelo pélvico que llevaría a tal daño anatómico sigue siendo incierto. Nuestro paciente recibió un único balón de Bakri infundido con 300 ml de solución salina in situ durante 30 h. Sin embargo, el caso reportado por Tattersall con dos globos Bakri con un total de 750 ml de solución salina infundida y colocada en la vagina durante 30 h y el caso reportado por Gizzo con un globo Bakri infundido con 3 L de solución salina y colocado durante 48 h no reportó incontinencia de esfuerzo después. Además, la partos y el parto vaginal son factores de riesgo conocidos para la incontinencia de esfuerzo. En la última revisión sistemática sobre la prevalencia de incontinencia urinaria posparto, se encontró que la prevalencia de incontinencia fue del 33% en todas las mujeres, mientras que la prevalencia media de incontinencia semanal y diaria fue del 12 y el 3%, respectivamente. La prevalencia fue el doble en el grupo vaginal en comparación con el grupo de cesárea . Aunque la incontinencia de esfuerzo no es rara después del parto vaginal, la incontinencia de esfuerzo severa diaria en nuestra paciente que requirió servilletas de incontinencia regulares fue rara en mujeres posparto. Postulamos que el balón vaginal podría causar compresión prolongada en el suelo pélvico con distensión indebida de los esfínteres distales del tracto genitourinario inferior, lo que podría haber estirado el suministro de nervios, lo que llevó a la incontinencia de esfuerzo. De hecho, Palacios et al. el balón vaginal había reportado un aumento significativo de la longitud de la rama motora del plexo sacro, el nervio dorsal del clítoris y los nervios vesicales. También disminuyó la frecuencia y amplitud de disparo del nervio dorsal del clítoris en un modelo de rata . El mecanismo exacto de cómo el balón vaginal puede llevar a la incontinencia de esfuerzo requeriría investigaciones adicionales. Nuestra unidad investigó la presión intraluminal del balón de Bakri colocado en la cavidad uterina y encontró que su presión estaba entre 67 y 92 mmHg, pero nunca excedió la presión arterial sistemática de la paciente cuando se infundió menos de la capacidad máxima recomendada de 500 ml de solución salina . La presión intraluminal real en el globo de Bakri colocado dentro de la vagina en lugar de la cavidad uterina requeriría investigaciones adicionales. Sin embargo, como los métodos de taponamiento vaginal con balón se utilizan cada vez más para controlar las hemorragias causadas por laceraciones vaginales graves o para prevenir la formación de hematomas, debemos ser conscientes de que la incontinencia de esfuerzo es una posible complicación. Afortunadamente, al igual que en el estudio modelo de rata , los síntomas de incontinencia de esfuerzo en nuestro paciente también mejoraron gradualmente con el tiempo.
En conclusión, el uso del balón Bakri puede ayudar a controlar el sangrado en laceraciones vaginales graves que no responden a la embolización y el embalaje de gasa vaginal tradicional. Se necesitan más estudios para evaluar los riesgos de incontinencia por esfuerzo como una posible complicación del taponamiento vaginal con balón.