Xantogranuloma Juvenil

El xantogranuloma juvenil (JXG) es una proliferación histiocítica benigna poco frecuente que se desarrolla en bebés y niños pequeños. La JXG es la forma más común de histiocitosis de células no de Langerhans. Se caracteriza por la presencia de células gigantes de Touton.

Presentación clínica

Figura 1: Xantogranuloma juvenil en el párpado superior derecho.

Mientras que la mayoría de los casos se presentan como una lesión nodular cutánea solitaria, el ojo es el sitio extracutáneo más frecuente de JXG. Entre los tejidos oculares, el iris es el más afectado, aunque se ha notificado compromiso de párpados, orbitales, conjuntivales, retinianos, coroides y discos ópticos. Las lesiones cutáneas están presentes en el 75% de los pacientes como la única manifestación de la enfermedad y se pueden encontrar en todo el cuerpo, incluidos los párpados, otras partes de la cabeza y el cuello, el tronco y las extremidades. Estas lesiones suelen aparecer como pápulas discretas, redondas y firmes que pueden ser marrones, rojas o amarillas (ver Figura 1). Se ha informado que el tamaño de una sola pápula varía de 1 a 20 mm, con un amplio rango en el número de lesiones. Por lo general, se estabilizan o retroceden espontáneamente en uno a cinco años. Las lesiones de la piel con regresión a menudo son planas y arrugadas en apariencia y pueden dejar cicatrices hipopigmentadas atróficas.

Las lesiones del iris son la manifestación intraocular más común de la enfermedad (68%) y prácticamente siempre son unilaterales. Las lesiones del iris pueden ser masas elevadas localizadas, amarillentas, vascularizadas o aparecer como una capa delgada difusa en la superficie del iris, causando heterocromía (Figura 2). El hifema espontáneo puede ocurrir a partir de estas lesiones y puede conducir a glaucoma secundario. se encontró que el 0,3-10% de los pacientes con JXG cutánea tenían compromiso ocular. En los pacientes con JXG ocular, la conjuntiva (19%) fue la segunda localización más frecuente. Las lesiones conjuntivales se presentan como un nódulo amarillo localizado en la conjuntiva bulbar (Figura 3). Otros sitios extracutáneos menos frecuentemente involucrados incluyen el pericardio, los pulmones, las vísceras, los huesos, los riñones, el sistema nervioso central, los ovarios, los testículos y las glándulas salivales.

Figura 3: JXG subconjuntival grande y amarillo en una niña de 16 meses (usado con permiso de AAO). La foto original apareció en el siguiente artículo: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Xantogranuloma Juvenil que Compromete el Ojo y los Anexos Oculares: Control del Tumor, Resultados Visuales y Rescate del Globo Terráqueo en 30 Pacientes. Ophthalmology 2015; 122 (10): 2130-8.

Figura 2: Xantogranuloma juvenil del iris nodular en una niña de 20 meses de edad (utilizado con permiso de la AAO). La foto original apareció en el siguiente artículo: Samara WA, Khoo CT, Say EA, et al. Xantogranuloma Juvenil que Compromete el Ojo y los Anexos Oculares: Control del Tumor, Resultados Visuales y Rescate del Globo Terráqueo en 30 Pacientes. Ophthalmology 2015; 122 (10): 2130-8.

Fisiopatología

Se cree que la patogénesis de JXG es de origen reactivo, es decir, lesión tisular local que provocó una reacción histioxantomatosa. Histológicamente, el infiltrado cutáneo incluye una mezcla de histiocitos espumosos, linfocitos, fibroblastos y células gigantes multinucleadas, incluidas las células gigantes de tipo Toutón, con una cantidad moderada de deposición de colágeno (Figuras 4-5). Una célula gigante de Touton es una célula multinucleada que contiene una corona de núcleos que rodean el citoplasma homogéneo, con un borde de citoplasma espumoso periférico a los núcleos. Otras células inflamatorias pueden estar presentes en diversos grados. Las células JXG tienen tinción positiva para CD68, reactividad variable para el factor XIIIa y tinción negativa para CD1a, S100, CD20716. JXG no es portadora de la mutación BRAF V600E, excepto en pacientes con histiocitosis de células de Langerhans (HCL) y JXG (histiocitosis de células no de Langerhan) y en las formas agresivas de JXG. Se notificó la presentación de JXG después de la quimioterapia para la HCL en 11 pacientes. Una teoría propuso que la coexistencia de HCL y JXG podría ser el resultado de la maduración inducida por quimioterapia de las células de Langerhans en macrófagos, en particular células espumosas. Otra teoría planteaba la hipótesis de que la JXG podría ser desencadenada por lesiones de HCL a través de la producción de una tormenta de citoquinas.

Figura 5: La vista de alta potencia revela una mezcla de células gigantes multinucleadas, incluidas células gigantes de tipo Toutón, histiocitos espumosos, linfocitos y fibroblastos con una cantidad moderada de deposición de colágeno.

Figura 4: La vista de baja potencia de la biopsia del párpado muestra la superficie epidérmica del párpado representada por epitelio escamoso estratificado queratinizante. La dermis subyacente muestra un infiltrado celular.

Asociación de la enfermedad

JXG se ha asociado con neurofibromatosis 1, enfermedad de Niemann-pick y urticaria pigmentosa. Las patentes de neurofibromatosis 1 y JXG tienen un riesgo 20 a 32 veces mayor de leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ) que los pacientes con NF1 sin JXG. Debido a esta asociación, se ha sugerido que los pacientes con JXG y NF1 deben someterse a exámenes de detección para el desarrollo de LMMJ. Los signos comunes de LMMJ incluyen anemia, trombocitopenia, leucocitosis, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia.

Incidencia

JXG se presenta con mayor frecuencia en bebés menores de 2 años, pero se ha encontrado en niños mayores. En una cohorte de 174 pacientes con JXG con lesiones cutáneas, la edad media fue de 3,3 años (mediana de 1 año). En una cohorte de 30 pacientes con JXG ocular, la edad media en el momento del diagnóstico fue de 4,3 años (mediana de 1,3 años)2. 0.Se notificó que 3-10% de los pacientes con JXG cutánea tenían compromiso ocular y que los niños menores de 2 años tenían mayor riesgo. Se ha notificado que la JXG es más común en niños que en niñas, con una relación hombre/mujer que oscila entre 1,1:1 y 1,4:1. Sin embargo, en una cohorte de 30 pacientes con JXG ocular, no se mostró predilección por el género. Una amplia revisión de la literatura encontró una tasa de 0,75% de manifestaciones sistémicas en pacientes con JXG cutánea.

Diagnóstico

Se sospecha un diagnóstico de JXG en pacientes con lesiones cutáneas característicamenteloquinas. Se puede realizar una biopsia por escisión para confirmar el diagnóstico en lesiones cutáneas del párpado o de la conjuntiva. Se aconseja a todos los pacientes con JXG cutáneo que se sometan a un examen oftalmológico completo. En casos de iris JXG, la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior puede ayudar a confirmar el diagnóstico al demostrar una masa delgada, epi-irídica y plana. La biopsia por aspiración con aguja fina puede considerarse en casos que no responden a los corticosteroides o muestran una presentación atípica relacionada con la neoplasia maligna.

Los hallazgos histopatológicos clásicos incluyen células Toutongiantes multinucleadas, además de histiocitos epiteloides, linfocitos y eosinófilos(Figuras 4-5). Sin embargo, las células gigantes de Touton no son obligatorias para el diagnóstico de JXG. En los primeros años de JXG, los histiocitos mononucleares de tamaño pequeño a intermedio muestran un infiltrado compacto en forma de lámina; la lipidización de los histiocitos no es detectable y rara vez se encuentran células gigantes de Toutón. El citoplasma eosinofílico pálido es escaso a moderado y a menudo no contiene vacuolas lipídicas o solo vacuolas finas.

Historia

Adamson describió por primera vez JXG en 1905 en un bebé con múltiples nódulos cutáneos, que definió como xantoma congénito múltiple. JXG y su aspecto histopatológico distintivo se reconocieron más ampliamente en 1954. En 1948, Fry presentó por primera vez un caso de JXG con participación del iris en la reunión del Club de Patología Oftálmica en Washington DC y el caso fue publicado posteriormente por Blank et al. un año después.

Diagnóstico diferencial

La JXG del párpado se presenta típicamente como un nódulo amarillento cutáneo. El diagnóstico diferencial de lesiones de párpados elevados no pigmentados en niños y adultos jóvenes es amplio e incluye nevo amelanótico, siringoma, hidrocistoma ecrino, hidrocistoma apocrino, papiloma escamoso, lipoma, molusco y sarcoidosis. La JXG conjuntival debe diferenciarse del dermoide epibulbar o lipodermoide. El hifema espontáneo es un signo común de presentación del iris JXG. El diagnóstico diferencial del hifema en la infancia incluye neoplasias (retinoblastoma, meduloepitelioma y leucemia), traumatismos, retinopatía del prematuro y discrasias sanguíneas.

Manejo

Para la JXG de párpado, la biopsia por escisión se realiza comúnmente y es tanto diagnóstica como terapéutica. Alternativamente, se han utilizado corticosteroides tópicos e intralesionales para tratar las lesiones de los párpados. Los corticosteroides tópicos también han demostrado éxito en el tratamiento de la JXG limbal. La observación por sí sola es una opción razonable para las lesiones características, ya que la mayoría de las lesiones cutáneas se estabilizan o retroceden en uno a cinco años. En un reporte de caso de un recién nacido con JXG extensa que afectaba la órbita, los senos paranasales, el cerebro y la fosa subtemporal, el manejo se limitó a la observación conservadora. Para iris JXG, se recomienda un tratamiento rápido para prevenir la pérdida de la visión por hifema recurrente, glaucoma secundario y complicaciones relacionadas con la neovascularización. Los corticosteroides son el pilar del tratamiento de iris JXG. Samara et al. reportó el uso de corticosteroides tópicos de dosis altas con una reducción lenta que duró de 3 a 4 meses. Se consideró la inyección periocular de corticosteroides cuando la respuesta a la administración tópica fue deficiente o en caso de preocupación por el cumplimiento. En los casos recalcitrantes, se puede considerar la administración de corticosteroides sistémicos o radioterapia ocular a dosis bajas. La quimioterapia multimodal se ha utilizado en casos poco frecuentes de JXG sistémica extensa.

Pronóstico

El pronóstico para los pacientes con JXG es generalmente bueno. Las lesiones cutáneas generalmente retroceden (o al menos se estabilizan) con el tiempo, e incluso los tumores grandes y profundamente localizados siguen un curso favorable. La JXG del párpado y la conjuntiva tiene un curso más benigno en comparación con la JXG del iris. Iris JXG puede provocar pérdida de la visión debido a un hifema recurrente, glaucoma secundario y complicaciones relacionadas con la neovascularización.El análisis del curso clínico de 129 pacientes sometidos a biopsia por escisión mostró que 83% de los pacientes con JXG no tuvieron recidiva, 10% experimentaron recidiva de la lesión extirpada y 7% presentaron lesiones adicionales en las proximidades del tumor original después de la escisión. Se ha notificado muerte en casos raros de JXG sistémico. Dehner documentó dos muertes entre ocho pacientes con enfermedad sistémica. A diferencia de la HCL, las manifestaciones parenquimatosas y sistémicas son poco frecuentes en JXG, lo que explica el pronóstico general favorable.

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