Índice

Palabras clave

Vértebra limbo, Lumbalgia, Degeneración del disco intervertebral, Polimorfismo COL11A1

Introducción

La vértebra limbo fue descrita por primera vez por Schmorl en 1927 . La vértebra limbo postulada de Schmorl se forma a partir de una hernia intra-corporal de material discal durante la infancia o la adolescencia . En películas lisas, aparece como un fragmento óseo triangular adyacente a la esquina de un cuerpo vertebral. Se confundía con frecuencia con una infección, fractura o tumor inicialmente. Sin embargo, los estudios patológicos de estos fragmentos revelaron la presencia de «material de disco» . Luego, en 1976, Ghelman y Freiberger proporcionaron la evidencia fisiopatológica a través de la discografía, que demostró que la inyección de contraste en el núcleo pulposo se extiende alrededor de la vértebra limbo .

La presentación más común de la vértebra limbo es en el margen anterosuperior de un solo cuerpo vertebral en la columna lumbar. También se puede observar la participación de la esquina inferior posterior y de otras regiones, aunque con mucha menos frecuencia . En general, se cree que la vértebra limbo anterior (VAV) es asintomática, mientras que la vértebra limbo posterior (VPL) puede imitar los síntomas de hernia de disco intervertebral debido a la compresión nerviosa . Sin embargo, datos recientes parecen sugerir que el genotipo TT del polimorfismo COL11A1 es un factor de riesgo para la vértebra limbo y la asociación del VAV con la degeneración del disco intervertebral (DDI) . Este caso reporta un paciente que se presentó a la clínica con dolor lumbar con VAV y DDI.

Reporte de caso

Paciente masculino de 40 años con lumbalgia crónica presentó una exacerbación aguda de su lumbalgia durante dos semanas. Negó cualquier trauma reciente en el lugar. Notó dolor lumbar por primera vez a mediados de los 30, inmediatamente después de palear la nieve. Desde entonces, había estado experimentando brotes intermitentes de dolor lumbar, que se producían con una frecuencia de aproximadamente una vez al año. Por lo general, era precedido por el levantamiento de un objeto pesado. Por lo general, cada episodio duró aproximadamente una semana y se resolvió espontáneamente sin requerir ningún tratamiento.

Tras un interrogatorio posterior, el paciente declaró que había sido atlético y físicamente activo toda su vida. Jugó tres deportes en la escuela secundaria, y continúa corriendo, jugando softball y levantando pesas regularmente hasta su edad adulta. También respaldó haber participado en un evento de resistencia en el que corrió 5 millas en barro mientras despejaba 13 carreras de obstáculos aproximadamente una semana antes del inicio de su reciente dolor de espalda baja. El dolor se localizó sobre la línea media de la columna lumbar. El dolor fue de 5 de 10 en una escala de dolor. El dolor era doloroso en calidad. Se veía agravada por la actividad y aliviada por el descanso. Negó cualquier debilidad o radiación del dolor en las extremidades inferiores. Tampoco reportó ningún síntoma constitucional asociado, síntomas inflamatorios de dolor lumbar, anestesia en silla de montar o incontinencia fecal y urinaria.

Los hallazgos de su examen físico no fueron notables, excepto espasmo de la musculatura paravertebral y disminución del rango de movimiento en la columna lumbar secundaria al dolor. Su examen de cadera no fue notable. La fuerza motora, la prueba de pierna recta, la sensibilidad y los reflejos en las extremidades inferiores también fueron normales.

La evaluación radiográfica simple (Figura 1) de la columna lumbar demostró una altura y alineación normales del cuerpo vertebral en la columna lumbar. Sin embargo, se encontró que tenía enfermedad discal degenerativa de leve a moderada en L4-5 y un fragmento óseo triangular adyacente a la esquina anterosuperior del cuerpo vertebral L5 consistente con VAV. Debido a la falta de síntomas y signos neurológicos, inflamatorios o de «alarma» preocupantes, se tomó la decisión de no realizar una evaluación por resonancia magnética. En su lugar, se realizaron tratamientos conservadores, que incluyeron reposo relativo, actividades modificadas según se toleraran, y terapia física durante seis semanas para el rango de movimiento y ejercicios de fortalecimiento para los músculos centrales y paraespinales. Su dolor lumbar subsecuentemente se resolvió después de unos dos meses sin ninguna recurrencia hasta el momento.

Discusión

La vértebra limbo se considera una consecuencia de una lesión remota en una columna inmadura. La apófisis del anillo vertebral se osifica durante la infancia y la adolescencia hasta que finalmente se fusiona con el cuerpo vertebral a través de la maduración esquelética en la edad adulta temprana . Durante este período vulnerable, el estrés crónico, el trauma o la anormalidad congénita podrían causar una hernia marginal intra-corporal del núcleo pulposo entre la apófisis del anillo y el cuerpo vertebral adyacente, dando como resultado una vértebra limbo . El fragmento separado representa una porción de la apófisis del anillo que no se fusionó con el resto de la vértebra, que se osificó por separado .

Se cree que las vértebras limbo se localizan con frecuencia en el margen anterosuperior del cuerpo vertebral, secundario a que los cuerpos vertebrales superiores son más pequeños en comparación con los inferiores adyacentes . Durante la carga de la espalda en flexión, es probable que la porción anterior del disco se fuerce hacia la placa terminal superior de la vértebra más grande de abajo . La fisiopatología de la vértebra limbo también se postula que es similar en los ganglios de Schmorl y en la enfermedad de Scheuermann, donde el material nuclear se extruye más centralmente y en múltiples niveles en la columna torácica inferior, de manera respetable . Como tal, no es raro que las vértebras del limbo, los ganglios de Schmorl y la enfermedad de Scheuermann coexistan en el mismo paciente.

El aspecto roentgenográfico típico de la vértebra limbo es una pequeña densidad ósea triangular corticada con esclerosis de la superficie del defecto óseo adyacente a la esquina de un cuerpo vertebral en adultos . Como tal, el examen radiográfico simple de la columna vertebral generalmente es adecuado para hacer el diagnóstico . Sin embargo, en niños y adolescentes, solo un proceso de apariencia destructiva irregular puede estar presente en el margen vertebral, lo que hace que el diagnóstico sea más ambiguo . En los casos en que la apariencia roentgenográfica puede no ser suficiente, especialmente para la VPL, donde las lesiones en los niveles L5 y S1 a menudo están oscurecidas por las estructuras pélvicas, la TC y la RMN han demostrado ser útiles para confirmar el diagnóstico de vértebra limbo . Esto sería especialmente importante para los pacientes con VPP que pueden requerir cirugía debido al tratamiento conservador fallido de la compresión nerviosa. La cirugía para la VPP puede requerir técnicas y equipos que no se usan de forma rutinaria para una hernia de disco intervertebral .

A diferencia de la VPL, ha habido una larga controversia sobre la importancia clínica de la VL. Muchos consideraron que la VAV era un hallazgo incidental en pacientes asintomáticos . Sin embargo, los estudios de resonancia magnética realizados en adolescentes con VAV revelaron una alta frecuencia de DDI asociada similar a la enfermedad de Scheuermann . Además, Henales, et al. publicó 13 pacientes pediátricos con VAL que presentaron dolor lumbar sintomático en 1993. Más recientemente, Koyama, et al. se reportó una alta prevalencia de dolor lumbar, vértebra limbo y DDI en 104 gimnastas universitarios japoneses y una asociación significativa de VAV con DDI en estos gimnastas universitarios. Además, Koyama, et al. también se encontró que el genotipo COL11A1 y la experiencia deportiva son factores de riesgo para la vértebra limbo, y el riesgo de que la vértebra limbo disminuya con la edad. Acosta, et al. también han sugerido que la experiencia deportiva es un factor de riesgo importante para la vértebra limbo, y Baranto, et al. informó que la frecuencia de los cambios apofisarios, de hecho, no aumentó con el tiempo en un seguimiento de 15 años de los mejores atletas mediante estudios de resonancia magnética, lo que respaldó aún más la teoría de que la vértebra limbo ocurre durante la infancia y la adolescencia.

Con respecto al paciente en el estudio de caso, la VAV probablemente ocurrió durante su adolescencia debido a su vigorosa experiencia deportiva. Luego, la acumulación de fuerza de flexión repetida aplicada en su disco extruido de sus actividades atléticas regulares probablemente contribuyó al desarrollo de una DDI progresiva y un dolor lumbar crónico. Este caso apoya la asociación de la VAV con la DDI y el dolor lumbar. Como tal, la VAV debe incluirse en el diagnóstico diferencial de los pacientes que presentan dolor lumbar. Además, es necesario realizar más estudios para dilucidar otros posibles factores de riesgo genético para la vértebra limbo, además del polimorfismo COL11A1.

Puntos clave

* La vértebra limbo es una hernia interósea marginal del núcleo pulposo debida a una anomalía congénita, estrés crónico y trauma en una columna inmadura durante la infancia y la adolescencia. Es probable que la fisiopatología de la vértebra limbo sea similar y esté relacionada con los ganglios de Schmorl y la enfermedad de Scheuermann.

* La vértebra limbo se puede diagnosticar fácilmente a través de películas planas en adultos al visualizar una pequeña densidad ósea triangular corticada con esclerosis de la superficie del defecto óseo adyacente a la esquina de un cuerpo vertebral. Sin embargo, tal apariencia puede no ser tan obvia en niños y adolescentes, lo que puede requerir ordenar una tomografía computarizada o una resonancia magnética para confirmar el diagnóstico.

* La vértebra limbo anterior (VAV) es la presentación más común de vértebra limbo, que anteriormente se pensaba que era asintomática. Sin embargo, datos recientes sugieren una fuerte relación de la VAV con la experiencia deportiva, el genotipo TT del polimorfismo COL11A1, la degeneración del disco intervertebral y el dolor lumbar.

* La vértebra limbo posterior se observa con mucha menos frecuencia en comparación con el VAV, pero puede causar compresión nerviosa sintomática que puede requerir cirugía si el tratamiento conservador falla.

* La vértebra limbo debe considerarse en los pacientes que presentan dolor lumbar, y es necesario realizar estudios adicionales para dilucidar otros factores de riesgo genéticos que pueden estar asociados con la vértebra limbo además del polimorfismo COL11A1.

Divulgación de Posibles Conflictos de Intereses

No existe ningún conflicto de intereses potencial.

Más información

No hay apoyo gubernamental, comercial, de fundaciones privadas, farmacéuticas o de la industria.

Declaración de Consentimiento del Paciente

El paciente ha dado su consentimiento informado por escrito para que se publiquen los detalles e imágenes de su caso.

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