Discusión
La literatura documenta algunos casos de lesión del tronco encefálico reversible e irreversible relacionados con el SPI. En una serie grande de los Institutos Nacionales de la Salud, hubo 1 (0,2%) complicación neurológica mayor de 508 pacientes sometidos a IPSS.5 Un segundo informe más reciente de los Institutos Nacionales de la Salud describe a 2 pacientes en los que se evitó una posible lesión del tronco encefálico y a otros 2 pacientes que sufrieron una lesión del tronco encefálico.4 Los dos pacientes del primer grupo informaron sentirse «mareados» o «divertidos» durante el procedimiento, y el cateterismo se interrumpió inmediatamente. Ambos pacientes tuvieron cambios en su examen neurológico, como dificultad para hablar, vértigo o parestesias que se resolvieron en 4 horas. Los resultados de las imágenes de RM fueron normales en ambos pacientes. En contraste, los 2 pacientes del segundo grupo sufrieron lesión del tronco encefálico. Ambos tenían quejas intraprocedimiento más prolongadas de entumecimiento facial, dificultad para hablar o parestesias de extremidades. Uno de los pacientes también tuvo un período prolongado de elevación de la presión arterial durante el caso y eventualmente desarrolló paresia de mirada contralateral y hemiplejía. El examen de imagen por RMN demostró un infarto hemorrágico pontino dorsal que parecía ser notablemente similar a la imagen por RMN en nuestro caso. En el seguimiento, ambos pacientes presentaron déficits neurológicos significativos. Este informe enfatiza la importancia de terminar de inmediato el procedimiento si el paciente tiene quejas o cambios en los signos vitales durante el IPSS. Algunos de los cambios pueden ser sutiles, lo que requiere una vigilancia elevada durante el procedimiento.
Otro informe reciente de Sturrock y Jeffcoate6 describe un caso de una mujer de 45 años que se sometió a SPI bilaterales y desarrolló otalgia, náuseas e hipotensión durante la inyección de contraste en el SPI derecho. Dos horas después del procedimiento, desarrolló dificultad para tragar, movimiento palatino del lado derecho reducido, parálisis de los nervios craneales sexto y séptimo de la neurona motora inferior derecha, nistagmo horizontal y déficits sensoriales del lado izquierdo. Además, el paciente tenía ataxia en la extremidad superior derecha, aunque no presentaba debilidad motora. La resonancia magnética mostró un infarto en la unión pontocerebelar. La causa de la lesión en este paciente no estaba clara.
Seyer et al7 reportaron un niño de 14 años que tenía enfermedad de Cushing persistente a pesar de la resección de un microadenoma del lado derecho. El paciente no presentó síntomas intraoperatorios, pero se quejó de diplopía inmediatamente después de la EIP. Desarrolló una parálisis completa del sexto nervio craneal y hemiparesia contralateral en 1 hora y también se quejó de hiperacusia durante los siguientes 2 días. Finalmente se recuperó, excepto por una parálisis persistente del sexto nervio craneal izquierdo.
Lefournier et al8 presentan una serie de 166 IPSSs consecutivos con 1 complicación neurológica transitoria. De particular interés fue que este paciente en particular desarrolló parálisis del sexto nervio del lado derecho durante un IPSS derecho con un VCI izquierdo ocluido. Los autores sugieren que tal vez la oclusión del VJI izquierdo resultó en un aumento de la presión venosa dentro del VJI derecho y posiblemente resultó en trombosis del VJI derecho. Sin embargo, otros 3 pacientes de la misma serie también tenían 1 VCI ocluida y no tuvieron complicaciones derivadas de la SPI.
El mecanismo exacto de la lesión del tronco encefálico sigue sin estar claro, pero existen varias teorías. Kitaguchi et al9 describen 2 casos de una variante del tronco encefálico del síndrome de encefalopatía reversible posterior (PRES) que se observa con mayor frecuencia en los lóbulos occipitales. El PRES es una afección a menudo asociada con hipertensión, insuficiencia renal, agentes citotóxicos y eclampsia.10 Estos trastornos subyacentes pueden causar la interrupción de la autorregulación en la vasculatura cerebral. Debido a que el sistema vertebrobasilar tiene una mala inervación simpática11,generalmente se observan anormalidades en los hemisferios cerebrales posteriores con los cambios resultantes, característicos, ponderados en T2 en la intensidad de la señal en las imágenes por RMN. La afectación del tronco encefálico es rara, y solo 1 de los 2 pacientes en el informe de Kitaguchi et al9 tenía hipertensión. En ambos casos, los pacientes se recuperaron por completo, pero conservaron anomalías lacunares pontinas residuales en las imágenes de seguimiento. Las anomalías en las imágenes de RM en ambos casos parecen muy similares a las observadas en nuestro caso. Además, se notificó que la ceguera occipital transitoria, con hallazgos radiográficos muy similares al PRES, es una complicación poco frecuente de la inyección de tinte de contraste radiológico con una causa que aún no está clara.12 Debido a las similitudes radiográficas, los antecedentes de hipertensión de nuestro paciente y el raro informe de neurotoxicidad del tinte de contraste, originalmente creímos que el PRES de tronco encefálico era la explicación probable en nuestro caso. En la mayoría de los casos notificados, los síntomas de la PRES son reversibles. Sin embargo, la lesión cerebral irreversible también se ha descrito como un resultado muy raro.13 A pesar de estos informes poco frecuentes, ahora creemos que, aunque el PRES todavía puede ser una posible explicación del daño en nuestro caso, es poco probable. La neurotoxicidad de contraste solo se ha descrito en los lóbulos occipitales, pero no se ha descrito en el tronco encefálico. Los únicos fármacos que se recibieron durante el procedimiento fueron Versed, fentanilo y CRH, y ninguno de ellos se relacionó con PRES. Además, la hemorragia temprana, como se observó en las primeras imágenes de RM de seguimiento, no se ha descrito con el PRES, lo que de nuevo hace que esta causa sea menos probable.
Otra explicación propuesta es que la hipertensión venosa o la trombosis resultan en lesión del tronco encefálico. Doppman14 describe cómo una oclusión temporal de cualquier número de venas pequeñas que drenan el ángulo cerebelopontomedular posterior podría conducir a hipertensión venosa que causa lesión del tronco encefálico. Los tipos de catéter utilizados para el cateterismo selectivo también pueden tener un impacto.4 El uso de catéteres más pequeños que son capaces de canalizarse más distalmente puede potencialmente ocluir una vena puente más pequeña y también puede causar hipertensión venosa más distal, focal y durante la inyección de contraste. Cualquiera de estos mecanismos puede resultar en lesión del tronco encefálico. Debido a que la oclusión relacionada con el catéter es temporal, la terminación inmediata del procedimiento puede ayudar a evitar una lesión irreversible si el paciente manifiesta cualquier síntoma durante el procedimiento. En nuestra serie, el tipo de catéter utilizado es mayor que el descrito por Miller et al4,lo que reduce el riesgo de cateterismo distal. Otra posible causa que también puede estar relacionada con el cateterismo es la embolia venosa, pero actualmente no existe literatura que describa esta entidad. Nuestro paciente recibió heparina antes del cateterismo, minimizando la posibilidad de embolia.
También se ha notificado HSA venosa después de la aparición de SPI y que conduce a lesión del tronco encefálico. Bonelli et al3 relataron el caso de un paciente con hemorragia subaracnoidea venosa y posterior hidrocefalia como complicación grave de la SPI. En uno de los casos descritos por Miller et al4,se observó contraste extravasado junto con sangre en el puente y el cuarto ventrículo en una TC posterior al procedimiento, después de que se notara un déficit. En ambos pacientes, la perforación venosa que causa la HAS resultó en lesión del tronco encefálico. Ambos autores sugieren que el aumento de la presión luminal dentro de las venas afectadas fue el resultado de la inyección de contraste. No hubo evidencia de HAS en nuestro paciente, y la anormalidad de la intensidad de la señal observada en la segunda imagen de RM en el eco de gradiente fue muy probablemente de la conversión hemorrágica del infarto isquémico original.
Se ha encontrado que la anatomía venosa que rodea el tronco encefálico es muy variable, especialmente en la región de las venas petrosas.15 Pequeños canales venosos que se originan en el ángulo cerebelopontomedular pueden drenar con poca frecuencia hacia el IPS. También se pueden encontrar pequeñas venas puente adicionales que conectan el IPS con la vena pontina transversal, la vena del surco pontomedular o la vena medular lateral cerca del bulbo yugular.16 Según lo sugerido por Miller et al4, algunas de las variaciones venosas pueden permitir la hipertensión venosa focal en las pequeñas venas puente cerca del tronco encefálico y hacer que ciertos pacientes tengan un mayor riesgo de lesión. Desafortunadamente, no hay manera de identificar a estos pacientes antes de IPSS.
En nuestra experiencia de 5 años y medio, 44 pacientes se sometieron a IPSS después de un examen equívoco o después de una cirugía fallida previa. Los primeros 35 pacientes consecutivos no tuvieron complicaciones como resultado del procedimiento, y los 8 procedimientos más recientes también han estado libres de complicaciones. Sin embargo, 1 de 44 pacientes sufrió una lesión del tronco encefálico parcialmente reversible. Después de revisar la literatura, creemos que las venas pontomesencefálicas anteriores prominentes observadas en nuestra paciente durante el venograma IPS derecho fueron un ejemplo de un patrón variante de drenaje venoso que rodea el tronco encefálico y contribuyó a su lesión. No está claro si esto se debió al catéter que ocluía la salida venosa o a la hipertensión venosa focal como resultado de la inyección de contraste. Hay alguna evidencia de reflujo de contraste hacia el aspecto craneal de la vena mesencefálica anterior en lugar de solo drenaje venoso inferior (Fig.1B). Esto plantea la posibilidad de cierto grado de obstrucción o ralentización del flujo de salida. Durante el procedimiento, el paciente no informó de síntomas, y no hubo cambios en el examen del paciente ni en los signos vitales que hubieran causado que termináramos la prueba. La lesión resultante en la primera RM mostró edema difuso del tronco encefálico con una región más pequeña de infarto real. La región de lesión observada en las secuencias ponderadas en T2 es consistente con el examen neurológico de nuestro paciente con afectación de las fibras de los nervios craneales pontomedulares (VI, VII, IX y X), la formación reticular pontina paramediana, el fascículo longitudinal medial, porciones del tracto corticoespinal, el lemnisco medial y el tracto espinotalámico. A medida que el edema en el tronco encefálico se resolvió, mejor visto en la evolución de las secuencias ponderadas en T2 en imágenes de RM en serie, también se resolvieron los déficits sensoriales, motores y de los nervios craneales inferiores del paciente. El infarto resultante en las imágenes de RM de seguimiento de 3 meses confirmó una anomalía persistente en las secuencias ponderadas en T2 dentro del puente dorsal que se extiende ventralmente (Fig.3). El examen neurológico del paciente después de 6 meses sugiere que con la resolución del edema del tronco encefálico, solo las fibras del sexto nervio craneal, el fascículo longitudinal medial y la formación reticular pontina paramediana permanecen dañadas. Sobre la base de los hallazgos de imágenes de RM, esto no es sorprendente.
Aunque los informes iniciales sobre IPSS afirmaban que la sensibilidad y la especificidad de la prueba eran cercanas al 100%,17 informes posteriores han mostrado que la sensibilidad y la especificidad son aproximadamente del 94% para la detección de una fuente hipofisaria de ACTH después de la estimulación de la CRH.18,19 En el reporte de Bonelli et al18, esto corresponde a 6 resultados falsos negativos y 1 resultado falso positivo de 94 procedimientos IPSS. En el mismo estudio, solo hubo una correlación del 70% entre los resultados de lateralización del IPSS y la localización quirúrgica. Esto sugiere que aunque el IPSS puede ser de beneficio significativo en el diagnóstico de una fuente hipofisaria para la secreción elevada de ACTH, no es confiable para la lateralización dentro de la glándula. En comparación, el muestreo venoso yugular (VJ), que algunos abogan por la disminución de la dificultad técnica del procedimiento y el potencial de menos complicaciones, tiene una sensibilidad del 83% y una especificidad del 100%.20 Sobre la base de nuestra experiencia y de la literatura actual, creemos que el IPSS sigue siendo superior al JV en precisión, y la diferencia teórica en el perfil de seguridad no está bien caracterizada. Las EP pueden ser una buena alternativa para que las instituciones más pequeñas con conocimientos técnicos limitados realicen IPSS. En el número limitado de casos de EP que hemos realizado, la respuesta de la ACTH a la estimulación de la CRH a menudo se embota, lo que hace que los resultados sean mucho menos útiles que una evaluación IPSS comparable.
Este informe es una de las series más grandes de la literatura en la que se detallan los IPSS, y nuestra experiencia con 44 pacientes consecutivos destaca algunos puntos clave. Confirma además que el IPSS no es benigno, ni siquiera en las instituciones más experimentadas. Solo sumando lentamente al cuerpo actual de literatura sobre complicaciones de IPSS podremos eventualmente formular decisiones de tratamiento basadas en análisis precisos de riesgo / beneficio. En la actualidad, los datos son muy limitados. Además, la variante venosa anatómica descrita en este informe puede tener un riesgo particularmente alto de lesión del tronco encefálico. En el momento del procedimiento, la variante venosa no estaba establecida como patrón de mayor riesgo, por lo que no nos fue posible modificar el caso cuando vimos el patrón venoso. Creemos firmemente que la lesión fue sufrida durante el cateterismo inicial y las inyecciones de contraste y no a partir del muestreo IPS posterior. Sin embargo, sin pruebas adicionales, es imposible estar absolutamente seguro. Si se enfrentara a la misma variante venosa en un paciente que no manifestara síntomas en ese momento, retiraríamos rápidamente el catéter del IPS y procederíamos con la toma de muestras del VCI. La lesión puede resultar incluso con esta estrategia porque no hay una forma clara de predecir esta variante venosa en un paciente hasta que el IPS se cateterice al menos brevemente, pero se minimice.
La IPSS puede tener un valor significativo en la evaluación de la enfermedad de Cushing. Sin embargo, como ilustran informes raros anteriores y nuestro caso reciente, el procedimiento no es benigno y el uso indiscriminado del estudio puede ser muy peligroso. Las indicaciones para el procedimiento no están claramente establecidas y pueden variar entre los profesionales. Como describimos anteriormente, las 2 indicaciones comunes de SPI en nuestra institución son en pacientes con estigmas clínicos de enfermedad de Cushing con imágenes equívocas y pruebas endocrinológicas en presencia de hipercortisolismo o en pacientes con presunta enfermedad de Cushing sometidos a reoperaciones. Con un estricto cumplimiento de estas indicaciones, creemos que el IPSS sigue siendo un procedimiento seguro y valioso, y continuamos realizándolo a pesar de nuestra única complicación grave.