Abstrakt
79-letý muž byl přijat do nemocnice pro akutní zhoršení srdečního selhání. Pacient měl v anamnéze fibrilaci síní a byl plánován na kardioverzi. Preprocedure transesofageální echokardiogram (TEE) odhalil velký multilobulovaný mobilní trombus v přívěsku levé síně. Pacient odmítl léčbu warfarinem a místo toho se rozhodl užít rivaroxaban. Po ambulantním sledování, o 3 měsíce později, na opakovaném TEE nebyl oceněn žádný viditelný trombus. Tento případ demonstruje úspěšné vyřešení trombů s příměsí levé síně a levé síně s použitím rivaroxabanu. V současné době jsou k dispozici omezené údaje na podporu použití rivaroxabanu k léčbě intrakardiálních trombů. Tento případ zdůrazňuje potřebu dalších studií ke zkoumání výsledků a relativní účinnosti použití přímých perorálních antikoagulancií (Doac) při lýze intrakardiálního trombu. Výhody Doac ve srovnání se standardem terapie by mohly zvýšit poddajnost pacientů, zkrátit délku pobytu a zlepšit účinnost léčby.
1. Úvod
Fibrilace síní je někdy-rostoucí globální problém, se odhaduje na 2,7-6,1 milionu postižených ve Spojených Státech a zhruba 33,5 milionu postižených po celém světě . Abnormality levé síně, jako je dilatovaná levá síň a snížený průtok krve levé síně a/nebo levé síně, jsou nezávislými rizikovými faktory pro rozvoj tromboembolie . Pro odhad ročního minimálního rizika tromboembolické příhody u těchto pacientů používáme bodovací nástroj CHA2DS2-VASc. Antikoagulační terapie pomáhá zmírňovat rizika tromboembolických příhod a konkrétně v případech nevalvulární fibrilace síní (NVAF) . V případě trombu levé síně nebo levé síně (LA/LAA) současné pokyny doporučují terapii antagonisty vitaminu K (VKA). Zde popisujeme úspěšné řešení trombu levé síně a levé síně s použitím rivaroxabanu.
2. Případě, že Zpráva
79-rok-starý muž s předchozí anamnézou hypertenze, fibrilace síní (CHA2DS2-VASc , pouze na Aspirin), diabetes mellitus 2. typu, a pravé dolní končetiny leiomyosarkom s lymfedémem postižené končetiny zacházet s chirurgickou resekci a radioterapii prezentovány na pohotovost s námahová dušnost, zhoršení dolní končetiny edém, a zvýšení tělesné hmotnosti. Při příjezdu vitální ukazuje krevní tlak 140/95, srdeční frekvence 80 a SpO2 98. Fyzikální vyšetření bylo pozoruhodné pro nepravidelný srdeční rytmus, snížené bilaterální zvuky plic a bilaterální edém dolní končetiny stupně 3+ až po křížovou kost. Elektrokardiogram (EKG) ukázal fibrilaci síní s novým blokem větve levého svazku (LBBB) (Obrázek 1). Laboratorní vyšetření byla významná pro brain natriuretický peptid (BNP) 2,233 pg/ml, troponin 0.38 ng/ml, a d-dimer 1.81 mg/l. Jinak, měl normální základní metabolický panel (BMP) a kompletní krevní obraz (CBC). Hrudníku X-ray (CXR) a počítačová tomografie (CT) hrudníku ukázal, kardiomegalie a středně pleurální výpotek v bilaterálních plicních polích (Obrázek 2).
()
(b)
(a)
(b)
transthorakální echokardiogram (TTE) ukázal ejekční frakci levé komory 20% a závažnou globální hypokinezi. Koronární angiogram odhalil minimální onemocnění koronární arterie. Pacientovi byla diagnostikována neischemická kardiomyopatie a byl léčen lisinoprilem, metoprololem, spironolaktonem, diuretiky a enoxaparinem. Navzdory lékařskému řízení zůstal ve fibrilaci síní, pro kterou byl naplánován na obnovení rytmu pomocí transesofageální echokardiogram – (TEE -) řízené DC kardioverze (DCCV). TEE odhalil velký multilobulovaný mobilní trombus v levém atriálním přívěsku a byl vizualizován přisedlý nepravidelný echogenní materiál připojený ke stěně levé síně(obrázek 3 (a)). Proto byla kardioverze přerušena. Pacient odmítl antikoagulace s Coumadin terapie a místo toho se rozhodla pro rivaroxaban, vědoma si rizika možného selhání antikoagulační nebo nežádoucích účinků, jako by se na standardní terapii. Pacient byl propuštěn s doporučenou léčbou ischemické choroby srdeční a srdečního selhání a rivaroxabanu 20 mg denně. Při následném ambulantním sledování o tři měsíce později opakované TEE nevykazovalo žádný viditelný trombus (obrázek 3(b)). Mezi počátečními a následnými setkáními nebyl zaznamenán žádný důkaz klinických tromboembolických příhod.
()
(b)
(a)
(b)
3. Diskuse
Standardní terapie pro zdvih profylaxe v nastavení LA/LAA/intrakardiální trombus u pacientů s NVAF je antagonisty vitamínu K (VKA) perorální antikoagulancia ; nicméně, tam je pouze omezené údaje týkající se použití a klinické výsledky přímé inhibitory trombinu (DOACs) pro diagnostikována trombu v LA/LAA. Studie ROCKET-AF hodnotila léčbu nevalvulární fibrilace síní (NVAF) přímým perorálním inhibitorem xa faktoru (rivaroxaban) ve srovnání s warfarinem. Rivaroxaban nebyl v prevenci cévní mozkové příhody nebo systémové embolie u pacientů s NVAF nižší než warfarin . U pacientů byly vyloučeny ty s mitrální stenózou, protetické ventily, a trombus levé komory; nicméně, není tam žádná konkrétní zmínka o zahrnutí nebo vyloučení LA/LAA trombu. Vyšetřovatelé poznamenali, že pacienti ve skupině s warfarinem byli v terapeutickém rozmezí INR, v průměru 55% času .
Podle 2018 European Heart Rhythm Association Praktický Návod na použití nonvitamin K antagonisty perorální antikoagulancia u pacientů s fibrilací síní u pacientů s fibrilací -hodinu doba trvání (nebo neznámé) za předpokladu, TEE negativní pro trombů, zahájení DOACs lze považovat za alespoň jeden DOAC hodin, než elektrická či farmakologická kardioverze. Jinak by alternativní strategií bylo zahájení léčby DOAC po dobu nejméně 3 týdnů před kardioverzí. Po kardioverzi je kontinuální perorální antikoagulace povinná po dobu nejméně dalších 4 týdnů, bez ohledu na skóre CHA2DS2-VASc . Jedna prospektivní otevřená multicentrická studie Lip et al. (Studie X-TRA) zkoumala použití perorální antikoagulace antagonisty vitaminu K pro léčbu nevalvulární fibrilace/flutteru síní s dokumentovanými tromby LA / LAA na TEE . To bylo založeno na rok 2015 SRAŽENINA AF registry, které s celkem 156 velikost vzorku v ITT populaci ve 23 institucí ze 7 Evropských zemí nálezy z X-TRA ukázal, že vyřešit nebo snížit trombu po rivaroxabanu léčby byl patrný a v souladu s LA/LAA trombu rozlišení s VKA terapii, což naznačuje, že rivaroxaban možná potenciální možnost léčby pro LA/LAA trombů u pacientů s NVAF nebo flutter síní .
Warfarin inhibuje jaterní syntézu koagulačních faktorů závislých na vitaminu K tím, že zabraňuje rozšíření stávajících trombů a de novo trombózy . Omezení použití warfarinu u srdečních pacientů, kteří vyžadují antikoagulační terapii, zahrnují úzký terapeutický rozsah, interakce s potravinami a léky a nepředvídatelnou farmakokinetiku vyžadující pravidelné a časté kontroly mezinárodního normalizovaného poměru (INR). Selhání adekvátní antikoagulace může vést k progresi tromboembolie, krvácení, opakované hospitalizace, necessitation více invazivní postupy, jako je umístění levé sine přívěsku uzavření zařízení, zvýšené náklady a zvýšené riziko morbidity a mortality .
Rivaroxaban je schválen ke snížení rizika cévní mozkové příhody při profylaxi NVAF, primární a sekundární žilní tromboembolie (VTE) a léčbě VTE; byly však hlášeny omezené údaje a literatura pro stanovení použití nebo účinnosti Doac na zavedeném levostranném intrakardiálním trombu a jeho výsledcích. Tento případ prokazuje úspěšné vymizení trombů LA / LAA při léčbě doac, konkrétně rivaroxabanem. Pokud dostatek klinických dat podporuje DOAC relativní účinnost v lýzu LA/LAA/intrakardiální trombus, výhody DOAC ve srovnání se standardní terapií může zvýšit compliance pacienta, snížit délku pobytu, a zlepšit účinnost léčby.
4. Závěr
v současné době existují omezené údaje o doac nebo inhibitorech faktoru Xa v případech diagnostikovaných příměsí levé síně/levé síně / intrakardiálních trombů. V ideálním případě dobře navržená randomizovaná klinická studie, která poskytuje smysluplné údaje a pokyny týkající se použití Doac pro takové případy.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.