Endoskopické Nálezy v Bederní Bolest, Hematurie Syndrom: Soustředné Sraženiny v Calyceal rámci fornixů

Abstrakt

beder bolest, hematurie syndrom (LPHS) vytváří značnou zátěž, a to jak pro pacienty trpící touto chorobou a pro ty, kteří v lékařské řízení a diagnostiku. K dnešnímu dni zůstává diagnóza LPH jedním z vyloučení, s některými spekulacemi ohledně rozsahu skutečné patologie. Uvádíme ureteroskopické nálezy ve 2 případech LPH. Tato zjištění poskytují objektivní potvrzení základní patologie v obtížně zvládnutelném procesu onemocnění.

1. Úvod

syndrom bolesti beder hematurie (LPHS) popisuje konstelaci klinických příznaků včetně opakující se bolesti boku a intermitentní hematurie bez snadno identifikovatelné příčiny . Historicky, LPHS byl spojován s psychiatrickým onemocněním a je nyní široce považován za typ somatoformní poruchy bolesti . Multidisciplinární strategie léčby bolesti zahrnují analgetika, nervovou blokádu, renální denervaci a / nebo nefrektomii s autotransplantací . Ačkoli některé studie naznačují, že dlouhodobá prognóza je obvykle vynikající, mnoho urologů a pacientů by to zpochybnilo.

2. Metody

u Dvou pacientů s těžkou chronickou bolest v boku, přerušovaný přerušovaný hrubý hematurie byly hodnoceny po laboratorní a rtg hodnocení se nepodařilo vymezit rozeznatelné patologie, zvyšování podezření na diagnózu LPHS. Pacienti podstoupili ureteroskopické vyšetření pomocí bezdotykové techniky. Ureteroskopické vyšetření bylo provedeno na straně, kde pacient hlásil bolest, a / nebo byl zaznamenán krvavý výtok z ureterálního otvoru.

po informovaném souhlasu a indukci celkové anestézie byla vizuální kontrola močového měchýře provedena pomocí rigidního cystoskopu 19 Fr. Následně byl vložen polotuhý ureteroskop 6/7, 5 Fr Wolf a ureterální otvor symptomatické strany kanylován bez použití vodicího drátu. Ureteroskop byl pokročilý za přímého vidění s použitím minimálního ručního zavlažování fyziologického roztoku, s využitím Bostonské vědecké jednočinné pumpy. Semirigidní ureteroskopie byla využita na úroveň proximálního močovodu. Boston Scientific senzor vodicího drátu (0.035″) postupoval přes pracovní kanál na špičku ureteroskop a ureteroskop byl pak stažen, pomocí přerušované skiaskopie potvrdit, že vodicí drát ani předem za bodem ureteroscopic inspekce. Olympus URF-P3 flexibilní ureteroskop byl pak stažené přes diskety-tip snímače drát a pokročilé pod skiaskopickým naváděním k bodu poslední inspekce, po kterém se vodicí drát byl odstraněn. Systematická kontrola celého sběrného systému pak byla provedena s flexibilní ureteroskop, péče využít minimální zavlažování v průběhu řízení. Holmium laser byl udržován v pohotovostním režimu v případě, že patologie měla být identifikována a mohla být úspěšně ablace. Po dokončení postupu byl močovod zkontrolován, protože ureteroskop byl odebrán, aby se vyhodnotilo zranění, a protože žádný nebyl identifikován, ureterální stent nebyl ponechán na místě.

3. Výsledky

pacientka 1 je 26letá žena s 3letou anamnézou silné bolesti pravého boku a hrubé hematurie začínající v roce 2003. Její bolest byla popsána jako bodavá a Nachází se v dolní části zad a pravém boku s ozařováním do dolní části břicha. Hlásila epizody intenzivní bolesti každé tři až čtyři měsíce, které trvaly 2-4 týdny, s výraznou bazální úrovní bolesti mezi exacerbacemi. Pacient podstoupil ureterální stent umístění a ureteroscopic extrakce malý kámen po záchvatu bolesti v roce 2004, a v návaznosti na to, měl CT vyšetření s nebo bez kontrastu, které neprokázaly žádné kameny, masy, nebo hydronefrózy. Pacient na počátku roku 2005 vykazoval recidivu příznaků včetně bolesti, horečky a mikroskopické hematurie. CT vyšetření s kontrastem IV a bez něj získané v této době neprokázalo žádný důkaz renálních kamenů, hydronefrózy nebo renální hmoty. Při normálních zobrazovacích studiích byl pacient léčen IV antibiotiky s případnou úlevou od příznaků. Na konci roku 2005 byl pacient přijat do nemocnice se silnou bolestí pravého boku, horečkou a hrubou hematurií. Její vzorek moči obsahoval velkou krev bez organismů, známky infekce, nebo pozitivní kultura nebo cytologie. A nefrologie poradit byl získán pro nefritida vyšetření odhalující normální sérum doplňují a ANCA obrazovky, negativní Hepatitida C protilátky a negativní antiglomerular suterénu test na protilátky. Další studie zahrnovaly nezanedbatelný CT angiogram ledvin k vyhodnocení AV malformace. Rozhodnutí pak provádět dvoustranné diagnostické ureteroskopie během této epizody bolesti a hrubé hematurie. Byla provedena správná tuhá a flexibilní ureteroskopie pomocí bezdrátové techniky bez dotyku s minimální Zavlažovací tekutinou. Difúzní krvácení ve vzoru prsten-jako sraženiny byl zaznamenán od sebe klenby okolní všechny kalichy kolektivního systému, a to bez jakékoliv identifikovatelné masy nebo neoplazie (viz Doplňující Video, ve Doplňkový Materiál k dispozici on-line na http://dx.doi.org/10.1155/2008/721850). Pacient obdržel ústavní bolesti konzultaci a byla udržována na Neurontin 300 mg třikrát denně a Dilaudid 4-8 mg každé čtyři až šest hodin. Pacient v současné době hledá poradenství ohledně agresivnějších léčebných postupů, jako je nefrektomie nebo autotransplantace.

pacientka 2 je 18letá žena s 2letou anamnézou těžké bolesti levého boku s přerušovanou hrubou hematurií. Pacientka byla v roce 2005 předána externí instituci a podstoupila ureteroskopické vyšetření bolesti boku. Během tohoto hodnocení byl údajně identifikován a kauterizován malý hemangiom. Navíc, pacient byl zaznamenán mít low-grade vezikoureterálního varu pod zpětným chladičem, a deflux postup byl proveden v roce 2006 s zmírnění bolesti spojené s močení. Nicméně, bolest, která není spojena s močení přetrvává, a pacient podstoupil laparoskopickou hodnocení gynekologie v roce 2006. Ukázal na přítomnost Meckelova divertiklu a několik malých skvrn, endometriózy, a pacient podstoupil diverticulectomy, interval slepého střeva, a fulguraci endometrióza. Pacient měl i nadále přerušované záchvaty silné bolesti levého boku, často vyžadující návštěvy ER a významné množství IV narkotik. Pacient podstoupil několik CT skenů s kontrastem IV a bez něj, které neprokázaly žádné známky ledvinových kamenů, hmot nebo hydronefrózy.

ambulantní ledvin, poraďte bylo požadováno, a plnou všední práce pro ni hematurie byla provedena, včetně moči, mikroskopie a cytologie, CT angiogram, 24-hodinový sběr moči studií, a negativní nefritida práce. Ona pak prošla vlevo ureteroscopic hodnocení s využitím bezdrátové, no-touch technika, která opět prokázala podobný vzor difúzní krvácení ve vzoru prsten-jako sraženiny z každého klenby okolní všechny kalichy kolektivního systému levé ledviny. Pacient obdržel ústavní bolesti konzultaci a byla udržována na Levsin 0,25 mg každých 24 hodin, 50 mcg Fentanylu v náplasti každých 72 hodin, Dilaudid 8 mg každé čtyři hodiny, Neurontin 300 mg třikrát denně, a Flexeril 10 mg třikrát denně. Pacient nakonec zvolen podstoupit levostranná nefrektomie s autotransplantace do pravého dolního kvadrantu břicha s rozlišením její příznaky. Pacient má protože se vyvinul pravé křídlo bolest připomínající LPHS v její kontralaterální ledviny, a prošla intratekální umístění katétru, epidurálního katétru, umístění, a v pravém dolním kvadrantu fasciální bolest blok.

4. Diskuse

i Když některé studie naznačují, že dlouhodobá prognóza pro LPHS je vynikající , mnoho urologů a LPHS pacientů by soutěž. Bylo hlášeno, že míra spontánního vymizení symptomů bolesti u LPH se obvykle vyskytuje po dobu 2-5 let. Pro ty, bez bolesti usnesení, prognóza může být chudý, a léčba může zahrnovat multidisciplinární přístup s oběma bolesti management services (chronické analgetika, nervové blokády, otevřené nebo laparoskopické renální denervation, a/nebo nefrektomie s autotransplantace ) a psychiatrické vyšetření (LPHS je zvažován některými být typ bolesti somatoformní poruchy ).

patogenezi bolesti v boku spojených s LPHS je myšlenka být kvůli glomerulární kapilární krvácení, což vede k tubulární obstrukce a intersticiální edém . V průběhu času se předpokládá, že chronický edém má za následek kapsulární distenzi, bolest a další tubulární obstrukci a krvácení. Pokud je nám známo, jsme první, kdo hlásí endoskopické nálezy LPHS. Oba LPHS pacienti podstoupili diagnostický ureteroskopie pomocí minimální tekutin (aby se zabránilo distenze ledvinné pánvičky) a bezdrátové, no-touch technika (vyloučit iatrogenní, traumatické příčinou krvácení). V obou pacientů, ring-jako sraženiny v souladu s nedávnými krvácení byly identifikovány z každého klenby okolní všechny kalichy kolektivního systému (Obrázky 1(a) a 1(b)). Protože diagnóza je prvním krokem v pochopení patofyziologie, předpokládáme, že tyto endoskopické nálezy mohou představovat klinické, endoskopické projevem glomerulární krvácení a obstrukce, která dosud nebyla hlášena.

()

(b)

(a)
(b)

Obrázek 1

Ureteroscopic obrázky prokazující prsten-jako sraženiny, obklopující každý kalich v systému sběru.

je důležité si uvědomit, že oba LPHS pacientů podstoupilo všední kompletní, s CT urogram, CT angiografie, nefrologie konzultace a laboratorní vyšetření. V těchto případech musí být vyloučeny všechny ostatní léčitelné příčiny bolesti a hematurie. Jakmile vyloučeno, nicméně, horních cest endoskopie prokazující, hematurie a soustředné calyceal sraženin může posílit diagnóza LPHS a potvrdit přítomnost fyziologické poruchy v této špatně chápané onemocnění. Toto objektivní potvrzení nemoci může mít za následek definitivnější diagnózy LPH, i když k potvrzení výsledků je zapotřebí větší série. Takové podpůrné důkazy jsou kritické, protože pacient a rodina zvažují agresivnější léčbu bolesti a/nebo chirurgické přístupy.

Doplňkové Materiály