pokročilé zobrazovací technologie ukazují, že ektasie rohovky, jako je keratokonus, jsou častější—než se dříve myslelo-až 265 případů na 100 000 lidí.1 osoby s rodinnou anamnézou, třením očí a atopií, stejně jako Downovým syndromem bývají častěji postiženy a jsou obvykle diagnostikovány během puberty.2 akutní hydrops rohovky-závažná komplikace ektázie rohovky-se vyskytuje u pouhých 2% a až 13% pacientů.3-5
obr. 1. Pravé oko tohoto pacienta vykazuje globální injekci spojivky stupně 3+, edém rohovky stupně 3+, stopové mikro bully a epiteliální defekty.
historie
40letý Afroamerický muž vykazoval v posledních dvou dnech náhlou bolest v pravém oku a související rozmazané vidění. Bolest hodnotil jako“ osm z 10 “ v závažnosti. Stěžoval si také na zarudnutí a fotofobii, ale popřel jakýkoli výtok, historii oční chirurgie, cizí materiál vstupující do oka nebo trauma. Toto byl první výskyt těchto příznaků. Pacient se pokusil použít umělé slzy bez úlevy. Jeho oční his-tory byl významný, nicméně, pro keratokonus, pro který byl předepsán sklerální čočky.
vyšetření
pacientova vstupní nekorigovaná zraková ostrost byla 20/800 na jedné noze v pravém oku, s mírným zlepšením dírky na 20/400 na dvou stopách. Korigovaná zraková ostrost v levém oku sklerální čočkou byla 20/20. Externí vyšetření odhalilo oblast zakalení rohovky v pravém oku, což způsobilo obtížné testování žáků. Levý žák byl kulatý, reaktivní a neměl žádné známky aferentní pupilární vady. Konfrontační vizuální pole byla plná pohybu ruky v pravém oku a plná počítání prstů v levém oku. Vyšetření extraokulárního svalu bylo normální. Biomikroskopie na pravé oko odhalilo, stupeň 3+ globální spojivek injekce, stupeň 3+ edém rohovky, stopové micro bulami a epiteliálních defektů (Obrázek 1). Nitrooční tlak byl normotenzní a dilatační vyšetření fundusu nebylo všední. Byl proveden přední segment OCT odhalující přerušení Descemetovy membrány a edému rohovky (Obrázek 2).
obr. 2. Tento přední segment OCT ukazuje přerušení membrány Descemetu pacienta a edému rohovky.
Diagnostika
hydropsu Rohovky je způsobena split-ting z Descemet je membrána, což vede k přílivu vodné do stromatu rohovky s následnou edém a opar.6 V závislosti na pacientovi a rozsahu slz se může edém a bolest rohovky pohybovat od relativně asymptomatických až po těžké se zrakovým postižením.4,6 hydrops rohovky je častější u mužů ve věku od 20 do 40 let, ale nemá rasu.3-6
Akutnímu hydropsu rohovky je self-omezení, s nebo bez léčby, a má tendenci se vyřeší v průběhu tří až čtyř měsíců jako Descemet je membrána re-těsnění.3 v závislosti na velikosti přestávky a riziku infekce rohovky nebo neovaskularizace pacienta může být doba do úplného uzdravení prodloužena.3,4,6 perforace rohovky, i když vzácná, se vyskytuje u 3% pacientů, u kterých se vyvinou hydropy.3 pro prevenci sekundárních komplikací, minimalizaci symptomů pacienta a omezení jizev rohovky je obvykle nutné zahájit lékařskou péči.
léčba
k léčbě hydrops rohovky je k dispozici řada lékařských a chirurgických možností. Lokální hyperosmotika mohou snížit edém rohovky (i když pomalu) a zlepšit ostrost. Pro další zvládnutí edému rohovky a zároveň snížení rizika potenciální neo-vaskularizace může ODs předepisovat topické steroidy-obvykle počínaje dávkou dvakrát denně.
Vzhledem k tomu, steroidy mají potenciál bránit hojení rohovky nebo způsobit perforaci rohovky, podání kortikosteroidů na začátku, nebo dokonce jednou Descemet je membrána léčí, je kontroverzní. Cykloplegické činidlo, obvykle dávkované dvakrát denně (více, pokud bolest přetrvává), může být přidáno ke snížení oční bolesti způsobené sekundární uveitidou. Mezi další možnosti úlevy od bolesti patří orální nebo topi-cal nesteroidní protizánětlivé látky nebo obvazová Kontaktní čočka. V závislosti na závažnosti keratokonu pacienta však čočka nemusí vhodně zapadat do výrazné zvlnění a decentralizace okrajů. Pokud jsou přítomny epiteliální defekty, mělo by být předepsáno profylaktické antibiotikum, aby se snížil potenciál infekce.
výzkum ukazuje, že orální doxycyklin (10 mg až 50 mg dvakrát denně) a vitamín C (1 000 mg denně)—obvykle dávkované brzy v průběhu akutních hydrops—mohou být prospěšné.7,8 doxycyklin může také snížit matricové metaloproteinázy, které podporují hojení rohovky.8 Vitamin C má roli v extracelulární matrici a složení rohovky a může snížit zakalení a neovaskularizaci.7 Další možnosti, jak zlepšit hojení rohovky, zahrnují transplantace amniotických membrán a hojné umělé slzy bez konzervačních látek.
Chirurgické intervence zahrnují vstřikování vzduchu nebo plynu, fluorid sírový (SF6) nebo perfluoropropane (C3F8), do přední komory mechanicky zavřít otvor v Descemet je membrána.9,10 tyto zlepšují dobu hojení, ale neovlivňují výsledky zrakové ostrosti, což je činí kontroverzními kvůli možným nežádoucím účinkům.9,10 pro maximální účinek musí být tyto postupy vytvořeny obvykle během několika dnů po počátečním nástupu příznaků.9,10
obr. 3. Tento obrázek ukazuje tloušťku rohovky pacienta tři týdny po léčbě. Ztenčila se přibližně o 400 µm.
zotavení
čím déle hydrops trvá, než se uzdraví, tím je pravděpodobnější, že bude nutná transplantace kvůli zbytkovému zjizvení. Pokud tato jizva je velká, nebo přímo na vizuální osy, buď hluboká přední lamelární keratoplastika nebo penetrující keratoplastika mohou být provedeny, v závislosti na rozsahu jizvy.3 někteří chirurgové obhajují dřívější zásah dříve, než dojde k neovaskularizaci rohovky, aby se snížilo riziko odmítnutí transplantace. Před každým chirurgickým doporučení, pokusu o plyn propustné kontaktní čočky montáž umožní posouzení nejlepší zrakové ostrosti a může zpoždění operaci, pokud pacient může dosáhnout funkčního vidění.
V případě našeho pacienta jsme předepsán hyperosmotické mast, cycloplegic a antibiotika, spolu s perorální doxycyklin a vitamin C. Do tří týdnů, jeho tloušťky rohovky byl tenčí zhruba 400µm (Obrázek 3). Ačkoli standardní pachymetrie může být užitečná pro sledování rozlišení, „globální“ pachymetrie nebo AS-OCT jsou výhodnější, protože lze zobrazit větší oblast rohovky a vizualizovat hojení Descemetovy membrány. Pacienti s akutními hydropsy rohovky by měli být sledováni každé dva až tři dny po počátečním nástupu a poté každý jeden až dva týdny po zahájení hojení. Pokud se však rohovka jeví jako výrazně ztenčená, je častější sledování obezřetné, aby se zabránilo perforaci. Doporučuje se použití liščího štítu. Po uzdravení by tito pacienti měli každé tři měsíce sledovat opakované zobrazování.
praktici by se měli snažit minimalizovat symptomy pacienta a vyhnout se devastujícím dlouhodobým komplikacím s vhodným lékařským řízením. Diagnostické zobrazovací zařízení může být užitečné nejen při počáteční diagnostice, ale také při rozlišení monitorování. Při hydropsu rohovky je vzácné, pokroky v detekci a léčbě keratokonu, s rohovky zesítění se může snížit nebo odstranit v budoucnu.
Dr. Morrow je asistentem klinického profesora na State University of New York College of Optometry.
1. Godefrooij D, de Wit G, Uiterwaal C, et al. Věkově specifický výskyt a prevalence keratokonu: celostátní regis-trační studie. Am J Oftalmol. 2017;175(3):169-72.
2. Gokhale N. epidemiologie keratokonu. Indický J Oph-thalmol. 2013;61(8):382-3.
3. Barsam A, Petrushlin H, Brennan M, et al. Akutní hydrops rohovky v keratokonu: národní prospektivní studie inci-dence a managementu. Oko (Lond). 2015;29(4):469-74.
4. Gokul A, Krishnan T, Emanuel P, et al. Přetrvávající extrémní akutní hydrops rohovky s obří intrastromální rozštěpem sekundárním keratokonu. Clin Exp Optom. 2015;98(5):483-6.
5. Náprstky J. řízení akutních hydrops rohovky v keratokonu. Rev Rohovka & Cont Lens. 2015;152(3):32-3.
6. Fuentes E, Sandali O, El Sanharawi M, et al. Anatomické prediktivní faktory akutních hydrops rohovky v keratokonu: studie optické koherentní tomografie. Oftalmol. 2015;122(8):1653-9.
7. Cho Y, Yoo W, Kim S, et al. Účinnost systémové suplementace vitamínem c při snižování opacity rohovky vyplývající z infekční keratitidy. Medicína (Balt). 2014;93(23):1-8.
8. Perry H, Hodes L, Seedor J, et al. Účinek doxycyklin hyklátu na hojení ran rohovkového epitelu v modelu králičích alkalických popálenin. Rohovka. 1993;12(5):379-82.
9. Maharana P, Sharma N, Vajpayee R. akutní hydrops rohovky v keratokonu. Indický J Oftalmol. 2013;61(8):461-4.
10. Shaw J. akutní hydrops: přehodnocení léčby. Časopis EyeNet. www.aao.org/eyenet/article/acute-hydrops-rethinking-treatment. Červen 2012. Přístup 15. Října 2018.