IGHV a TP53 Sekvenování: Klinické využití v Chronické Lymfocytární Leukémie (CLL)

Tím, že MCL Vzdělávání • srpen 12, 2019

Sdílejte tento:

Vyprší: Srpen 12, 2022

Moderátorka

Curtis Hanson, M. D., je hlavním lékařem v Mayo Clinic Laboratories a je držitelem akademické hodnosti profesora laboratorní medicíny a patologie.

otázky?

Kontaktujte nás: [email protected].

Přepis a Odkazy

Úvod

Ahoj, já jsem Matt Binnicker, Ředitel Klinické Virologie a Místopředseda Praxe v Oddělení Laboratorní Medicíny a Patologie na Mayo Clinic. V horkém tématu tohoto měsíce, Dr .. Curt Hanson bude diskutovat o použití laboratorních prognostických markerů u pacientů s chronickou lymfocytární leukémií nebo CLL. Zdůrazní význam molekulárních analýz pro sekvenování IGHV a TP53 u těchto pacientů. Doufám, že se vám bude líbit horké téma tohoto měsíce, a chci vám osobně poděkovat za to, že jste Mayo Clinic mohli být partnerem ve zdravotní péči vašeho pacienta.

děkuji za tento úvod, Matte. Jako Dr. Binnicker zmínil, budu mluvit dnes o roli imunoglobulin těžký řetězec proměnné (IGHV) sekvenování a TP53 sekvenování v hodnocení pacientů s chronickou lymfocytární leukémií (CLL).

zveřejnění

nemám žádné zveřejnění.

dnešní obrys

Naším cílem je především pochopit použití prognostických markerů u pacientů s CLL; za druhé zdůraznit význam molekulárních analýz pro sekvenování IGHV a TP53 u pacientů s CLL; za třetí, aby pochopili, jak IGHV mutace analýza poskytuje prognostické informace u CLL, a může pomoci informovat lékaři o možných rozhodování o léčbě; a, konečně, uznává, že TP53 mutace identifikovány pomocí sekvenční studie jsou spojeny s špatné výsledky, protože tito pacienti jsou více pravděpodobné, že být rezistentní na standardní léčebné režimy.

stručný přehled CLL

začněme tedy stručným přehledem CLL. CLL je novotvar malých zralých B-buněk a je nejčastější leukémií diagnostikovanou u dospělých. Střední věk při diagnóze je kolem 70 let. Asi 10% případů se vyskytuje u pacientů mladších 55 let a 5letá míra přežití je poměrně dobrá u více než 80%. Jeho klinický průběh, však bude velice lišit od indolentní a pomalu progresivní, aby více progresivní průběh, který vyžaduje agresivní léčbu. Právě tato změna v klinickém průběhu vedla k vývoji prognostických markerů a nových léčebných protokolů v CLL s konečným cílem identifikovat ty, kteří potřebují agresivnější terapeutický přístup, oproti těm,u nichž je nejlepší praktický přístup. Proto byly v CLL v průběhu času vyvinuty různé prognostické markery. Ty zahrnovaly klinické stagingové systémy, sérové markery, imunofenotypové markery a genetické anomálie. Stejně důležité, terapie progresivního onemocnění u CLL se rychle rozšířily s významným zlepšením celkového přežití.

CLL Prognostické Markery: Flow-Based

Zatímco počáteční prognostické markery byly Rai, Binet a fáze na bázi procesů, další markery byly všechny flow-based. Většina z nás je obeznámena s CD38 a ZAP70, protože to byly další prognostické markery v CLL. Bohužel ani jeden z nich se v průběhu času nestal nezávislým markerem, přičemž oba měli až 30% nesoulad ve srovnání se stavem mutace IGHV. Takže, na závěr, CD38 a ZAP70 nemůže být použit jako náhrada za IGHV mutační stav při určování prognózy a skutečně, máme přerušit dělat, že testování pro pacienty zde na Mayo Clinic. Chci zmínit ještě jednu značku založenou na toku, CD49d. ze všech značek toku, je to ten, který může mít prognostickou roli. V současné době však není součástí mezinárodního prognostického indexu, o kterém budu mluvit později.

CLL prognostické markery: ryby

většina si je vědoma role, kterou hraje fluorescence in situ hybridizace (ryby) v prognóze CLL. Je důležité si uvědomit, že rybí markery nejsou diagnostikou CLL, protože tyto anomálie lze nalézt u jiných poruch B‑buněk nízkého stupně. V CLL, 13q -, je jistě spojena s dobrou prognózou, trisomie 12 je obvykle spojena se střední prognózou, 11q – je spojena se špatnou prognózou a, konečně, 17p – nebo delece P53 je spojena s velmi špatnou prognózou. Má relativně nízkou incidenci při diagnóze, ale mnohem vyšší incidenci po léčbě fludarabinem.

CLL prognostické markery: IGHV

dále chci mluvit o proměnné oblasti imunoglobulinu s těžkým řetězcem nebo o IGHV. S tímto testem jsou primárně dva možné výsledky. První je unmutated IGHV, který je definován jako imunoglobulin těžký řetězec sekvence z CLL s méně než 2% rozdíl v základní párové sekvence ve srovnání s referenční zárodečné linie sekvence. Nemutovaný stav je spojen s horší prognózou a asi 40% všech CLLs bude při diagnóze nemutováno. To je na rozdíl od mutovaného IGHV, který je definován jako sekvence CLL, která má větší nebo roven tomuto 2% rozdílu od zárodečné sekvence těžkého řetězce. Tento stav je spojen s mnohem lepší klinickou prognózou. Vezměte prosím na vědomí významný rozdíl v celkovém přežití mezi těmito dvěma kategoriemi. Takže, IGHV má jasné asociace s mediánem přežití pacientů s CLL, a jako takový je nyní používá na pomoc lékařům se rozhodnutí o léčbě a k identifikaci pacientů, kteří mohou mít prospěch z moderní terapie, jako je BTK inhibitory, jako je ibrutinib.

CLL prognostické markery: TP53

je také důležité si uvědomit roli sekvenování TP53 pro bodové mutace v CLL, která je příbuzná, ale oddělená od FISH pro 17p-. Oba mají podobný výskyt při diagnostice a léčbě po fludarabinu, ale důležité je vědět, že člověk může mít bodové mutace, aniž by měl abnormalitu ryb a naopak. Proto je důležité, aby byly provedeny oba testy. Oba jsou spojeny se špatnými výsledky a pacienti mohou být relativně rezistentní na standardní chemoterapeutické a chemoimunoterapeutické režimy. Jsou mnohem lepší, když jsou léčeni inhibitory BTK s malými molekulami, jako je fosfatidylinositol 3-kináza nebo BCL2. Venetoklax je příkladem inhibitoru BCL2, který se dnes používá. Hodnocení 17p-podle FISH a TP53 sekvenováním má tedy prognostickou hodnotu a může pomoci vést terapeutická rozhodnutí v rutinní praxi.

Typické Použití „Riziko“ v CLL Pacientů

Tento další snímek prochází krok-moudrý proces, co se naši lékaři dělat, když se ucházejí riziko pro klinické rozhodování u pacientů s CLL. Za prvé, počáteční hodnocení rizika je založeno na stavu mutace FISH a IGHV. Nižší riziko, jak vidíte, by byl mutovaný stav s nízkým rizikem FISH test a opak je pravdivý pro identifikaci těchto pacientů s vyšším rizikem. U těchto pacientů s nízkým rizikem by tradiční léčba byla chemoimunoterapie. Pokud existuje nesnášenlivost léčby nebo progrese onemocnění nebo u pacientů s vyšším rizikem, bylo by důrazně zváženo použití inhibitoru BTK, jako je ibrutinib. Pak léčba by se přesunout na další malé molekuly inhibitory pokud má pacient progresi onemocnění s ibrutinib.

Mezinárodní Prognostický Index (CLL-IPI): Studie

Jeden z nejlepších a nejkomplexnějších studií, které jsem viděl v CLL vedlo k rozvoji Mezinárodní Prognostický Index (CLL-IPI). Tato studie se zaměřila na více než 3 400 dosud neléčených pacientů jako součást mezinárodní studie. Byla provedena externí validace s použitím více než 800 pacientů s CLL z Mayo Clinic a došlo k tomu, že pro stratifikaci těchto pacientů do čtyř rizikových skupin bylo zapotřebí pouze pět parametrů. Tyto skupiny se jasně oddělily na základě výsledků a času na léčbu. CLL-IPI tedy vedlo ke zlepšení klinického stagingu, což nám zase umožnilo lépe testovat nová terapeutika v těchto vysoce a velmi rizikových skupinách.

IGHV a TP53 doporučené IWCLL

tyto pokyny, které byly aktualizovány v roce 2018, jsou shrnuty v této tabulce. Doporučené testy můžete vidět jak při diagnostice, tak před léčbou. Je důležité zdůraznit doporučení, aby testy mutace TP53 a IGHV byly provedeny před léčbou pacientů s CLL.

CLL-IPI souhrn

zde je souhrn systému klasifikace rizik CLL-IPI. Je to vážený bodovací systém založený na pěti rizikových faktorech, přičemž P53 má nejvyšší skóre 4. IGHV a sérový beta-2-mikroglobulin mají 2 body a klinické Stadium a věk mají 1. Takže můžete vidět, že prognostické skóre může běžet kdekoli od 0 do 10. Velmi vysoce rizikové skupiny je identifikován jako mají skóre od 7 do 10, a pokud se pozorně podíváte na čísla, vidíte, že jediný způsob, jak se dostat, že velmi vysoké riziko skupina je tím, že abnormality P53, zda tím, že bodové mutace nebo RYBY stav. Nejpravděpodobnějším způsobem, jak se dostat do vysoce rizikové skupiny, jsou abnormality IGHV a / nebo beta-2-mikroglobulinu. To znamená, že opakující se téma dneška-význam IGHV a TP53 molekulárních studií u našich pacientů CLL.

CLL-IPI a Celkové Přežití

Kaplan-Meierovy křivky přežití z Mayo kohorty jasně ukazuje zřetelné rozdíly v celkovém přežití mezi různými CLL-IPI riziko kategorií. Velmi riziková skupina má 3½leté přežití pro 50% populace, zatímco skupina s nízkým rizikem nedosáhla této hranice ani po 13letém sledování.

zjednodušující aplikace CLL-IPI

jak je to tedy aplikováno v reálném životě péče o pacienta CLL? Tento snímek nastiňuje velmi zjednodušující aplikaci CLL-IPI v klinické praxi. Za prvé, rozhodně to nedoporučuji jako dogma v klinické léčbě, ale alespoň vám dává představu o tom, jak by tyto rizikové skupiny mohly být klinicky aplikovány. Pro skupinu s nízkým rizikem je klasická léčba CLL v zásadě „čekat a sledovat“, protože tito pacienti mají velmi nízkou pravděpodobnost progrese onemocnění. Přechodná skupina musí být obvykle pozorněji sledována, ale tito pacienti obvykle nepotřebují léčbu, pokud se nestanou symptomatickými. Jsou to další dvě skupiny, vysoké a velmi vysoké riziko, které obvykle vyžadují léčbu. Velmi vysoce riziková skupina, která by měla abnormalitu TP53, může být léčena jako součást experimentálního protokolu, protože typická chemoterapie nebo chemoimunoterapie nemusí být nejlepší volbou.

shrnutí

stručně řečeno, naše znalosti o CLL stále rostou. Se vznikem molekulárních technologií je tak důležité, aby se u pacientů s CLL objednaly správné testy. V dnešním světě je to víc než jen dělat průtokovou cytometrii a dělat diagnózu. Musíme si být jisti, že u těchto pacientů budou objednány správné prognostické testy. Doufejme, že jsem vám představil CLL-IPI jako relativně jednoduchý, ale elegantní způsob stratifikace pacientů do vhodných prognostických skupin. Víme, že testování ryb je dobře zavedené a srozumitelné, ale musíme si uvědomit důležitost analýzy mutací IGHV při poskytování kritických prognostických informací a jak může pomoci informovat lékaře o rozhodnutích o léčbě. A konečně mutace identifikované sekvenačními studiemi TP53 jsou spojeny se špatnými výsledky u pacientů a mohou být rezistentní na standardní chemoterapeutické a chemoimunoterapeutické režimy.

děkuji vám za pozornost dnes. Doufejme, že jsem byl schopen poskytnout nějaký nový pohled na porozumění CLL a kritickou roli laborantů a patologů při zpracování a hodnocení těchto pacientů.

Další Zdroje

ČEPICI Dnes Webináře: IGHV Klinické Utility v CLL a Preferované Postupy při Testování

MCL Vzdělání

Tento příspěvek byl vyvinut naše Vzdělání a Technické Publikace Týmu.