Séquençage de l'IGHV et de la TP53 : Utilité clinique dans la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC) - Insights

Par MCL Education * Août 12, 2019

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Expire: Août 12, 2022

Présentateur

Curtis Hanson, MD, est le Médecin en chef des Laboratoires de la Clinique Mayo et détient le grade académique de Professeur de Médecine de Laboratoire et de Pathologie.

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Transcription et références

Introduction

Bonjour, je suis Matt Binnicker, Directeur de la virologie clinique et Vice-Président de la pratique au Département de Médecine de Laboratoire et de Pathologie de la Clinique Mayo. Dans le Sujet Brûlant De ce mois-ci, le Dr. Curt Hanson discutera de l’utilisation de marqueurs pronostiques en laboratoire chez les patients atteints de leucémie lymphoïde chronique ou LLC. Il soulignera l’importance des analyses moléculaires pour le séquençage de l’IGHV et de la TP53 chez ces patients. J’espère que vous apprécierez le sujet brûlant de ce mois-ci, et je tiens à vous remercier personnellement d’avoir permis à la Clinique Mayo d’être un partenaire dans les soins de santé de votre patient.

Merci pour cette introduction, Matt. En tant que Dr. Binnicker a mentionné que je parlerai aujourd’hui du rôle du séquençage des immunoglobulines à chaîne lourde variable (IGHV) et du séquençage de la TP53 dans l’évaluation des patients atteints de leucémie lymphoïde chronique (LLC).

Divulgations

Je n’ai aucune divulgation.

Aperçu d’aujourd’hui

Nos objectifs aujourd’hui sont, tout d’abord, de comprendre l’utilisation des marqueurs pronostiques chez les patients atteints de LLC; deuxièmement, de mettre en évidence l’importance des analyses moléculaires pour le séquençage de l’IGHV et de la TP53 chez les patients atteints de LLC; troisièmement, comprendre comment l’analyse des mutations de l’IGHV fournit des informations pronostiques dans la LLC et peut aider les cliniciens à prendre des décisions thérapeutiques possibles; et, enfin, reconnaître que les mutations de la TP53 identifiées par les études de séquençage sont associées à de mauvais résultats, car ces patients sont plus susceptibles d’être résistants aux schémas thérapeutiques standard.

Bref aperçu de la LLC

Commençons donc par un bref aperçu de la LLC. La LLC est un néoplasme de petites cellules B matures et est la leucémie la plus fréquente diagnostiquée chez l’adulte. L’âge médian au moment du diagnostic est d’environ 70 ans. Environ 10% des cas surviennent chez des patients de moins de 55 ans et le taux de survie à 5 ans est assez bon à plus de 80%. Son évolution clinique, cependant, variera énormément, passant d’une évolution indolente et lentement progressive à une évolution plus progressive nécessitant un traitement agressif. C’est cette variation de l’évolution clinique qui a conduit au développement de marqueurs pronostiques et de nouveaux protocoles de traitement dans la LLC avec pour objectif ultime d’identifier ceux qui ont besoin d’une approche thérapeutique plus agressive par rapport à ceux chez qui une approche non-intervention est la meilleure. C’est pourquoi divers marqueurs pronostiques ont été développés au fil du temps dans la LLC. Ceux-ci ont inclus des systèmes de stadification clinique, des marqueurs sériques, des marqueurs immunophénotypiques et des anomalies génétiques. Tout aussi important, les thérapies pour la maladie évolutive dans la LLC se sont rapidement développées avec des améliorations significatives de la survie globale.

Marqueurs pronostiques de la LLC: Basés sur le flux

Alors que les marqueurs pronostiques initiaux étaient les processus basés sur les étapes Rai et Binet, les marqueurs suivants étaient tous basés sur le flux. La plupart d’entre nous sont familiers avec CD38 et ZAP70 car ils étaient les marqueurs pronostiques supplémentaires dans la LLC. Malheureusement, aucun des deux n’est devenu un marqueur indépendant au fil du temps, les deux ayant jusqu’à 30% de discordance par rapport au statut de mutation de l’IGHV. Donc, en conclusion, CD38 et ZAP70 ne peuvent pas être utilisés en remplacement du statut de mutation de l’IGHV pour déterminer un pronostic et, en effet, nous avons cessé de faire ces tests pour les patients ici à la clinique Mayo. Je veux mentionner un autre marqueur basé sur le flux, CD49d. De tous les marqueurs de flux, c’est celui qui peut avoir un rôle pronostique. Cependant, il ne fait actuellement pas partie de l’indice pronostique international dont je parlerai plus tard.

Marqueurs pronostiques de la LLC: FISH

La plupart sont conscients du rôle que joue l’hybridation in situ par fluorescence (FISH) dans le pronostic de la LLC. Il est important de se rendre compte que les marqueurs de POISSON ne sont pas un diagnostic de la LLC car ces anomalies peuvent être trouvées dans d’autres troubles des lymphocytes B de bas grade. Dans la LLC, le 13q- est certainement associé à un bon pronostic, la trisomie 12 est typiquement associée à un pronostic intermédiaire, le 11q- est associé à un mauvais pronostic et, enfin, la délétion du 17p- ou P53 est associée à un très mauvais pronostic. Il a une incidence relativement faible au moment du diagnostic, mais une incidence beaucoup plus élevée après le traitement par la fludarabine.

Marqueurs pronostiques de la LLC: IGHV

Ensuite, je veux parler de la région variable de la chaîne lourde des immunoglobulines, ou IGHV. Il y a principalement deux résultats possibles avec ce test. La première est l’IGHV non mutée, qui est définie comme la séquence de chaîne lourde d’immunoglobulines de la LLC ayant une différence inférieure à 2% dans les séquences de paires de bases par rapport à une séquence de lignée germinale de référence. Un statut non muté est associé à un pronostic plus faible, et environ 40% de toutes les CLL seront non mutés au diagnostic. Ceci contraste avec l’IGHV mutée, qui est définie comme la séquence CLL ayant une différence supérieure ou égale à 2% par rapport à la séquence à chaîne lourde de la lignée germinale. Ce statut est associé à un bien meilleur pronostic clinique. Veuillez noter la différence significative de survie globale entre ces deux catégories. Ainsi, l’IGHV a une association claire avec la survie médiane des patients atteints de LLC, et en tant que tel est maintenant utilisé pour aider les cliniciens à prendre des décisions de traitement et pour identifier les patients qui pourraient bénéficier de thérapies modernes telles que les inhibiteurs de la BTK comme l’ibrutinib.

Marqueurs pronostiques de la LLC: TP53

Il est également important de connaître le rôle du séquençage de TP53 pour les mutations ponctuelles dans la LLC, qui est liée mais distincte de FISH pour 17p-. Les deux ont une incidence similaire au diagnostic et au traitement post-fludarabine, mais la chose importante à savoir est que l’on peut avoir des mutations ponctuelles sans avoir d’anomalie de POISSON et vice versa. Par conséquent, il est essentiel que les deux tests soient effectués. Ces deux facteurs sont associés à de mauvais résultats, et les patients peuvent être relativement résistants aux schémas standard de chimiothérapie et de chimioimmunothérapie. Ils se portent beaucoup mieux lorsqu’ils sont traités avec des inhibiteurs de petites molécules de BTK, tels que la phosphatidylinositol 3-kinase ou la BCL2. Le Venetoclax est un exemple d’inhibiteur du BCL2 utilisé aujourd’hui. Ainsi, l’évaluation du 17p-par FISH et du TP53 par séquençage a une valeur pronostique et peut aider à guider les décisions thérapeutiques dans la pratique courante.

Application typique du » Risque » chez un patient atteint de LLC

Cette diapositive suivante présente le processus par étapes de ce que nos cliniciens font lorsqu’ils appliquent le risque aux décisions cliniques chez les patients atteints de LLC. Tout d’abord, l’évaluation initiale du risque est basée sur l’état de mutation du POISSON et du VGHG. Le risque le plus faible, comme vous pouvez le voir, serait un statut muté avec un test FISH à faible risque et l’inverse étant vrai pour identifier les patients à risque plus élevé. Pour les patients à faible risque, le traitement traditionnel consisterait en une chimioimmunothérapie. En cas d’intolérance au traitement ou de progression de la maladie, ou pour les patients présentant un risque plus élevé, l’utilisation d’un inhibiteur du BTK tel que l’ibrutinib serait fortement envisagée. Ensuite, le traitement passerait aux autres inhibiteurs de petites molécules si un patient présente une progression de la maladie avec l’ibrutinib.

Indice Pronostique International (LLC-IPI): Étude

L’une des études les meilleures et les plus complètes que j’ai vues dans la LLC a conduit au développement de l’Indice Pronostique International (LLC-IPI). Cette étude a porté sur plus de 3 400 patients naïfs de traitement dans le cadre d’une étude internationale. Il y a eu une validation externe à l’aide de plus de 800 patients atteints de LLC de la clinique Mayo, et il s’est avéré qu’il n’y avait que cinq paramètres nécessaires pour stratifier ces patients en quatre groupes à risque. Ces groupes se sont clairement séparés en fonction des résultats et du temps de traitement. Ainsi, la LLC-IPI a permis d’améliorer la stadification clinique, ce qui nous a permis de mieux tester de nouvelles thérapies dans ces groupes à haut et très haut risque.

IGHV et TP53 Recommandés par IWCLL

Ces lignes directrices, mises à jour en 2018, sont résumées dans ce tableau. Vous pouvez voir les tests recommandés à la fois au diagnostic et avant le traitement. Il est important de souligner la recommandation selon laquelle des tests de mutation TP53 et IGHV doivent être effectués avant de traiter les patients atteints de LLC.

Résumé de la LLC-IPI

Voici un résumé du système de classification des risques de la LLC-IPI. C’est un système de notation pondérée basé sur cinq facteurs de risque, P53 ayant le score le plus élevé de 4. L’IGHV et la bêta-2-microglobuline sérique ont 2 points, et le stade clinique et l’âge en ont 1. Ainsi, vous pouvez voir que le score pronostique peut aller de 0 à 10. Le groupe à très haut risque est identifié comme ayant un score de 7 à 10, et si vous regardez de près les chiffres, vous pouvez voir que la seule façon d’atteindre ce groupe à très haut risque est d’avoir une anomalie de P53 que ce soit par mutation ponctuelle ou par statut de POISSON. Le moyen le plus probable d’atteindre un groupe à haut risque est d’avoir des anomalies de l’IGHV et / ou de la bêta-2-microglobuline. Ainsi, le thème récurrent d’aujourd’hui – l’importance des études moléculaires IGHV et TP53 chez nos patients atteints de LLC.

LLC-IPI et Survie globale

Cette courbe de survie de Kaplan-Meier de la cohorte Mayo montre clairement les différences distinctes de survie globale entre les différentes catégories de risque de LLC-IPI. Le groupe à très haut risque a une survie à 3½ ans pour 50% de la population, tandis que le groupe à faible risque n’a même pas atteint ce seuil après un suivi de 13 ans.

Application simpliste de la LLC-IPI

Alors, comment cela est-il appliqué dans les soins de la vie réelle du patient de la LLC? Cette diapositive décrit une application très simpliste de la LLC-IPI dans la pratique clinique. Tout d’abord, je ne recommande certainement pas cela comme le dogme du traitement clinique, mais cela vous donne au moins une idée de la façon dont ces groupes à risque pourraient être appliqués cliniquement. Pour le groupe à faible risque, le traitement classique de la LLC est essentiellement « attendre et regarder » car ces patients ont une très faible probabilité de progression de la maladie. Le groupe intermédiaire doit généralement être suivi de plus près, mais ces patients n’ont généralement pas besoin de traitement à moins qu’ils ne deviennent symptomatiques. Ce sont les deux groupes suivants, le risque élevé et le risque très élevé, qui nécessitent généralement un traitement. Le groupe à très haut risque, qui présenterait une anomalie TP53, peut être traité dans le cadre d’un protocole expérimental car une chimiothérapie ou une chimioimmunothérapie typique peut ne pas être la meilleure option.

Résumé

En résumé, nos connaissances sur la LLC continuent de croître. Avec l’émergence des technologies moléculaires, il est si essentiel que les bons tests soient commandés à l’avance chez les patients atteints de LLC. Dans le monde d’aujourd’hui, il ne s’agit pas seulement de faire de la cytométrie en flux et de poser le diagnostic. Nous devons nous assurer que les bons tests pronostiques sont commandés chez ces patients. J’espère que je vous ai présenté la LLC-IPI comme un moyen relativement simple mais élégant de stratifier les patients en groupes pronostiques appropriés. Nous savons que le test FISH est bien établi et bien compris, mais nous devons réaliser l’importance de l’analyse des mutations du VGHG pour fournir des informations pronostiques critiques et comment elle peut aider les cliniciens à prendre des décisions de traitement. Enfin, les mutations identifiées par les études de séquençage de la TP53 sont associées à de mauvais résultats chez les patients et peuvent résister aux schémas standard de chimiothérapie et de chimioimmunothérapie.

Je vous remercie de votre attention aujourd’hui. J’espère avoir été en mesure de fournir un nouvel aperçu de la compréhension de la LLC et du rôle critique que jouent les laboratoires et les pathologistes dans le bilan et l’évaluation de ces patients.

Ressources Supplémentaires

Webinaire de CAP Today: Utilité clinique de l’IGHV dans la LLC et Pratiques de test Privilégiées

MCL Education

Cet article a été développé par notre équipe de Publications Pédagogiques et techniques.

Séquençage de l’IGHV et de la TP53 : Utilité clinique dans la Leucémie Lymphoïde Chronique (LLC)