laterální sloupec nohy zahrnuje patní kosti, kvádr, čtvrté a páté metatarzální kosti, stejně jako calcaneocuboid (CC), cuboido-metatarzu a intermetatarsal kloubů. Poranění středních kloubů je relativně neobvyklé. Pokud však dojde k těmto zraněním, probíhá debata o nejlepším způsobu, jak přistupovat k léčbě.1 tradičně pacienti s artrózou kloubů CC v kombinaci s bolestí středního nebo subtalárního kloubu podstoupili trojitou artrodézu. Pojem provádění izolovaných fúzí byl dříve ignorován, protože obecné přesvědčení je, že okolní klouby by se časem rozpadly. Během posledních 20 let byla pro rekonstrukci plochých nohou popularizována artrodéza rozptylu kostního bloku kloubu CC. V literatuře bylo napsáno jen málo o řešení izolované bolesti bočního sloupce. Podle mých zkušeností, jeden může mít úspěch s fúzí kalkaneokuboidního kloubu, ale obvykle není výhodné fúzovat čtvrtý a pátý kuboido-metatarzální klouby. Podívejme se tedy blíže na tyto klinické scénáře.
Průvodce Boční Sloupec Patologií
typický u pacientů, kteří mohou prezentovat své kanceláři s bočním sloupci bolesti jsou ti, kteří mají neutrální až supinated noha typ. Tito pacienti obecně aplikují větší váhu na boční sloupec během cyklu chůze. Pacienti s adduktem přední nebo střední nohy budou také namáhat boční sloupec mechanickými tlaky na boční část nohy. To často postihuje čtvrtý a pátý metatarsokuboidní klouby. Můžete také vidět pacienta s výrazně pronovaným typem nohy sekundární k nestabilitě jeho středního kloubu. Nadměrná nestabilita také povede k hypermobilitě kloubu CC a následné patologii kloubů. Jedna jedinečná prezentace bolesti laterálního sloupce byla popsána jako kvádrový syndrom. Cuboidní syndrom je narušení nebo dokonce subluxace strukturální kongruity kalkaneokuboidního kloubu.2 talonavikulární kloub spolu s kalkaneokuboidním kloubem působí tak, že zablokují středový kloub, aby umožnili tuhou nohu při push-off a pružnou nohu při úderu paty. Kvádr je v bočním sloupci zajištěn mnoha hřbetními a plantárními vazy, které jsou dorsomediálně silnější než plantární laterálně. Biomechanické úvahy nohy přispívající k této patologii jsou dobře zdokumentovány Blackeslee a Morris.2 To umožňuje, aby se kalkaneokuboidní kloub otáčel kolem středově umístěné osy. Po přímém nebo nepřímém traumatu bočního sloupce proximální aspekt kvádru na patní kosti mediálně evertuje, vypadne z místa a může částečně sublux. Je také důležité si uvědomit vliv šlachy peroneus longus, která se pohybuje v peroneální drážce plantární do kvádru. Jako lýtkového svalu smlouvy v polovině midstance fázi a do konce pohonné období, v závislosti na jeho průběh a stupeň kontrakce, to může také přispět k syndromu. Naopak, chronické recidivující subluxace kvádr může přinést podráždění fibulární šlachy, což vede k sekundární zánět šlach. Mnoho souběžných faktorů může vést k výskytu kvádrového syndromu. Mohou to být vnější síly, stejně jako vnitřní síly peronózní šlachy longus a anatomie kloubu. Při neshodě calcaneocuboid kloubu je spolu s nadměrným pozemní reakční síly, může to vést k přetížení kloubu, jeho šlach a kapsle, což vede k subluxace. Cuboidní syndrom je prostě menší porucha polohy kloubu, která vede k zánětu.2 v oblasti kalkaneokuboidního kloubu může být akutní nebo chronická plantární bolest. Pacienti budou mít trvale nepohodlí s podélnou supinací midtarzálního kloubu.2 pacienti často spojují významnou bolest s přímou plantární palpací kalkaneokuboidního kloubu. Při klinickém vyšetření je také důležité palpace čtvrtého a pátého metatarzálního báze-kvádrových kloubů. Někdy může být během hodnocení mírná bolest s krepitem nebo bez něj. Obyčejné rentgenové snímky obvykle nejsou při diagnostice užitečné, protože člověk často nemůže ocenit dislokaci. Čistá subluxace nebo dislokace kloubu je velmi vzácná. Mcharo a Ochsner popsali pouze jeden případ bilaterální rekurentní dislokace.4 většina z nich jsou ve skutečnosti zlomeninové dislokace z přímého nárazu na kalkaneokuboidní kloub. Ty, které jsou intraartikulární zlomeniny, jsou nejvíce znepokojivé. Bylo hlášeno specifické poškození vazů kalkaneokuboidních kloubů, i když vzácné.3 obvykle se vyskytují při poranění supinačního typu. Andermahr, et. Ala.,popište klasifikační systém pro poranění kloubních vazů. Používají „čtyřstupňový“ systém, který vyhodnocuje specifický vaz, který je narušen, a přítomnost kostní vločky nebo zlomeniny. Leland, et. Ala., pokusil se definovat normální stabilitu kalkaneokuboidního kloubu a vazivových příspěvků pomocí stresových rentgenových snímků.1 někteří pacienti budou mít chronickou bolest laterálního sloupce, která nemůže být spojena se specifickou etiologií. Pacient může subjektivně stěžují, zobecněný bolest, bolest kloubů nebo bolesti šlach jako fibulární šlachy prochází pod lýtkového drážky. V těchto případech je důležité vyhodnotit možnost biomechanického příspěvku. Další podskupina pacientů měla rozsáhlé plantární fasciální uvolnění s úplným uvolněním laterálního pásma. Tito pacienti se mohou projevit bolestí laterálního sloupce. To je obvykle sekundární k nadměrnému namáhání umístěnému na bočním sloupci z extra kmene na kalkaneokuboidním kloubu v nepřítomnosti podpůrné plantární fascie. I když postranní pásmo fascie je ponechán beze změny během operace, doporučuje se, aby snižování zátěže zapojené končetiny po dobu dvou až tří týdnů před obnovením weightbearing. Pokud tomu tak není, pak je možnost bolesti bočního sloupce dramaticky zvýšena v důsledku ohromného stresu v tomto místě.
klíčové poznatky o konzervativních možnostech léčby
při léčbě patologií laterálních sloupců je konzervativní přístup vždy výhodnější než chirurgický zákrok. Zdá se, že podpora polstrování ve formě kvádrové podložky zmírňuje napětí na kloubu a také podporuje jakoukoli mírnou dislokaci, která může existovat. Jednou z technik je použití kruhového nebo obdélníkového kusu 1/4 – na 1/2-inch cítil, výplň je přímo pod kvádr. Jeden může použít samostatně nebo ve spojení s dobře konstruované vlastní tvarované ortotické vzít tlak z bočního sloupce a distribuovat hmotnost více mediálně. Pokud dochází k nadměrnému zatížení podél bočního sloupce biomechanicky, pak je možné také mírně plantarflex boční sloupec při obsazení ortotického dojmu. Jeden může dosáhnout manipulace s přestavením kalkaneocuboidního kloubu do normálnější polohy občas pomocí manévru“ black snake heel bič“.2 můžete to udělat tak, že se umístíte za pacienta, který je v postoji s kolenem ohnutým na 90 stupňů na postižené končetině. Pacient ho stabilizuje-nebo sama s rukama na pracovní desce nebo židli. Lékař pak drží přední část prstů a umístí palce, jeden přes druhého, na plantární mediální aspekt kvádru. Pacient musí být v úplně uvolněném stavu s postiženou dolní končetinou. V jediném rychlém pohybu dolů manipulujte nohou jako bič. Lékař bude chtít přesunout kvádr ve více hřbetním a bočním směru vzhledem k patní kosti. Často, jeden uslyší slyšitelný „pop“ nebo lékař může cítit jemný pohyb kvádru. Jemná masáž nohou s přednoží rozptýlení pro jednu až dvě minuty před provedením tento manévr může dokázat být užitečné v relaxační dlahy z vnitřní a vnější svalstvo. Poté mohou lékaři využít dobré pásky s nízkým barvivem, které pomáhají udržovat zarovnání po postupu. Více manipulací může být užitečné. V případech chronických recidivujících subluxací mohou lékaři dosáhnout posílení vazů a kapslí kloubu proliferující terapií. Tento roztok, označovaný také jako proloterapie, obvykle obsahuje anestetikum, dextrózu a zřídka fenol. Jedná se o malý objem, často menší než 1 cc. Po sterilní prep, jeden by vstříkl tento roztok přímo do kloubní kapsle kalkaneokuboidního kloubu ve snaze způsobit vnitřní sklerózu kapsle a utáhnout je. Cílem je sklerotizovat a dráždit oblast, aby se zvýšil průtok krve do oblasti. Konečným výsledkem je forma pseudoartrózy, která minimalizuje nadměrnou pohyblivost a subluxaci kloubu.
relevantní perly při provádění izolované Kalkaneokuboidní fúze
pokud konzervativní opatření selhala, může být zaručena fúze místa. Využijte standardní techniky fúze pomocí šroubů nebo svorek. Za posledních 10 let jsem provedl izolovanou fúzi kalkaneokuboidního kloubu s předvídatelným úspěchem. Standardní přístup zahrnuje rozptýlení kloubů a kyretáž ve snaze zabránit nadměrnému zkrácení bočního sloupce. Protože tito pacienti mají často neutrální až supinovaný typ nohy, pro tento postup se nepoužívá žádné roubování. Chirurgové mohou zvážit roubování, pokud zaznamenají kolaps zadní nohy v předoperačním scénáři. Pacienti nikdy nadále sublux jejich kvádr po tomto postupu, ani to zdá se vliv na pacienta funkce v negativním způsobem. Někteří pacienti budou po fúzi vykazovat určitý únos postižené nohy v důsledku „uzavření“ jednoho kloubu na bočním sloupci. Zdá se, že tento únos neovlivňuje sousední talonavikulární kloub a zdá se, že pacienti únos snadno přizpůsobí bez jakýchkoli zaznamenaných klinických následků. Provedl jsem přes 25 izolované kalkaneokuboidní fúze, přes pět izolovaných čtvrtých a pátých metatarzálních bazických kvádrových fúzí, a několik úplných fúzí postranních sloupců. Z izolovaných fúzí čtvrtého a pátého metatarzálního kvádrového kloubu mají někteří pacienti po operaci zbytkovou bolest v kalkaneokuboidním kloubu. Přesto tito pacienti s izolovanými fúzemi kalkaneokuboidních kloubů neměli problémy s distálním kloubem.
bližší pohled na základní biomechanické úvahy
bylo provedeno několik biomechanických studií měřících triplanární pohyb z Lisfrancova kloubu. Ouzounian a Shereff ukázal statisticky více sagitální a frontální rovině pohybu podél postranní sloupec versus mediální tří kloubů.5 Nester, et. Ala., také prokázal významný triplanární pohyb z laterální oblasti Lisfranc, zejména v sagitální rovině.6 vzhledem k těmto zjištěním je distální boční kloub hlavním zdrojem triplanárního pohybu podél bočního sloupce. To je nyní považováno za „nezbytný“ kloub pro udržení mobility. V souladu s tím by chirurgové měli nechat tento kloub otevřený, spíše než ho roztavit, když je přítomna artróza v konečném stádiu. Pokud jde o chirurgický přístup pro tuto klinickou situaci, jeden by obvykle lineární řez na dorzální laterální přístup na čtvrtém a pátém metatarsocuboid kloubů. Chirurgové by měli zachovat surální nerv, pokud je to možné. Ponechte připevnění peroneus brevis samotné na styloidním procesu bočně. Po usnadnění expozice obou kloubů resekujte přibližně 1 cm metatarzální základny. Zjistil jsem, že je užitečné zachovat subchondrální kost kvádru. To zajistí větší stabilitu kloubu a zabrání poklesu implantátů. Shawan a Anderson popsali jak interpozici“ ančovičky extensorové šlachy“, tak i Ortosféru (Wright Medical). Ta je inertní keramická distanční vložka, která byla navržena tak, aby pomohla udržovat rozteč kloubů a pohyb ke spoji. Jedinou výjimkou může být Charcot artropatie. Základním principem Charcotovy chirurgie je zajistit stabilitu, pokud je to možné. Vzhledem k tomu, že většina těchto pacientů je neuropatická, doporučuji nechat tyto dva klouby osamocené, pokud je to možné. Dokud je střední sloupec stabilní, boční sloupec by neměl představovat problém. Ve vzácné situaci, kdy je preferována nebo vyžadována distální fúze, je třeba také zvážit hodnocení zadního koňovitého. Achilles se může stát významnou silou podél bočního sloupce u těchto pacientů a v případě potřeby by měla být prodloužena.
Závěrečné myšlenky na fúzi distálního laterálního sloupce
je dobře známo, že nestabilita proximálního kloubu může ovlivnit distální klouby. U pacientů s chronickou bolestí kalkaneokuboidních kloubů může být také bolest ve čtvrtém a pátém metatarzálním základu-kvádrovém kloubu. Často, když pacient vykazuje izolovanou bolest v bočním sloupci, je pro izolaci bolesti užitečné provést diagnostickou injekci do jednoho z těchto dvou kloubů bočního sloupce. Zaměření na kloub, který je symptomatičtější, je zaručeno. Jsme viděli v průběhu let, že u pacientů s Lisfranc je dislokace se zdají mít lepší funkční výsledek, když tři mediální klouby jsou zničeny ve srovnání s kompletní artrodézu z nártních kůstek jedna až pět. Vzhledem k anatomickému obrysu laterálního Lisfrancova kloubu by mělo smysl, že izolovaná fúze tohoto kloubu může být problematická. To je způsobeno tím, že proximální kalkaneokuboidní kloub je kloub ve tvaru sedla, který neumožňuje triplanární pohyb. Spoléhat se na tento kloub v bočním sloupci, aby absorboval veškerý pohyb ve sloupci, je obtížné.Většina pohybu bočního sloupce vychází ze čtvrtého a pátého metatarsokuboidního kloubu v sagitální rovině, mnohem více než proximální kalkaneokuboidní kloub. Některá ortopedická literatura pojednává o čtvrté a páté metatarzální resekční artroplastice pro artrózu metatarzálního kvádrového kloubu v konečném stadiu. Od roku 2001 jsem provedl resekční artroplastiku tohoto kloubu pouze s dobrými časnými výsledky. Pacienti jsou zjevně mnohem funkčnější v rané fázi, protože nemusí dojít k hojení kostí. Po delším sledování a lepším hodnocení můžeme hlásit prospektivní studie hodnotící výsledky resekční artroplastiky pro izolovanou čtvrtou a pátou metatarsokuboidní artrózu. Existuje značné množství literatury o léčbě mediálního sloupce. Boční sloupec je někdy stejně obtížný a může také představovat biomechanické výzvy. Rozlišení bolesti středního nebo laterálního sloupce závisí na typu nohy pacienta. Zjistili jsme, že bolest laterálního sloupce je mnohem častější u neutrální až supinované nohy. Kliničtí lékaři mohou s výše uvedenými přístupy úspěšně léčit chronickou bolest a artrózu bočních kloubů v konečném stadiu. Vzhledem k tomu, že Achillova šlacha je důležitá při kolapsu mediálního sloupce, je třeba také zvážit její příspěvek k patologii laterálního sloupce. Dr. Chang je vedoucím oddělení podiatrické medicíny a chirurgie v Sutter Medical Center v Santa Rosa, Ca. Je klinickým profesorem na Kalifornské škole podiatrické medicíny na Samuel Merritt College. Dr. Chang je členem Americké vysoké školy chirurgů nohou a kotníků, a je členem fakulty Podiatrického Institutu.