první konsensuální setkání o menopauze ve Východoasijském regionu
osteoporóza: pozadí, patogeneze, měření hustoty kostí,
prevence a léčba
Kobchitt Limpaphayom
Oddělení Porodnictví a Gynekologie, Chulalongkorn University, Bangkok, Thajsko
Pozadí
definice přijaté v Konsensu Rozvoj Konference v roce 1990 a 1993 uvádí, že Osteoporóza je systémové skeletální onemocnění charakterizované nízkou kostní hmotou a microarchitectural zhoršení kostní tkáně s následným zvýšením křehkosti kostí a náchylnosti k lomu . Tato definice zahrnuje nejen prokázanou osteoporózu, při které došlo ke zlomeninám, ale také předklinickou osteoporózu s potenciálním rizikem zlomenin.
existují dvě kategorie osteoporózy: primární osteoporóza a sekundární osteoporóza. Primární osteoporóza může být rozdělena do tří typů. Typ 1 nebo postmenopauzální osteoporóza, charakterizovaná nepřiměřenou ztrátou trabekulární kosti, je spojena se zlomeninami v místech bohatých na spongiózní kosti, jako je tělo obratle a distální poloměr. Typ 2 nebo osteoporóza spojená s věkem, která postihuje všechna kosterní místa s kortikální i spongiózní kostí, jako je proximální femur, je výsledkem senilního poklesu kostní hmoty. Typ 3 je idiopatická osteoporóza, která postihuje premenopauzální ženy i muže středního věku a mladé muže. Sekundární osteoporóza může být způsobena identifikovatelným činidlem, jako jsou glukokortikoidy, nebo onemocněním, jako je hypertyreóza nebo myelom. Ačkoli existuje mnoho příčin osteoporózy, nejčastější příčinou je nedostatek estrogenu u postmenopauzálních žen .
Osteoporotická zlomenina, která je hlavním zdravotním důsledkem tohoto stavu, se může objevit na jakémkoli místě kostry. Primárními místy jsou však páteř, kyčle (proximální femur) a distální předloktí .
osteoporóza a její důsledky lze považovat za hlavní zdroj úmrtnosti, morbidity a lékařských výdajů na celém světě . Odhaduje se, že 75 milionů lidí v Evropě, Japonsku a USA dohromady je postiženo osteoporózou. Kromě toho bylo z mnoha zemí hlášeno významné zvýšení incidence osteoporotických zlomenin podle věku za posledních 40-50 let. Na celosvětovém základě se osteoporóza v budoucnu stane rostoucím problémem veřejného zdraví, protože světová populace stárne . Riggs a Melton v roce 1986 oznámil, že přibližně 1,3 miliónu zlomenin nákladů americký systém zdravotní péče více než 10 miliard dolarů ročně a tyto se vyskytují v důsledku osteoporózy.
Patogenezi
Dva faktory, které ovlivňují pravděpodobnost vzniku osteoporózy v pozdějším životě jsou na vrcholu kostní hmoty a rychlost úbytku kostní hmoty během stáří . Kost je tvořena během prvních let života, a maximální množství kostí v kostře bude dosaženo v rané dospělosti, ve věku 18-20. Genetika je hlavním faktorem určujícím špičkovou kostní hmotu . Dietní, hormonální a mechanické faktory však také přispívají k maximální kostní hmotě . Poruchy těchto faktorů mohou mít za následek maximální kostní hmotu, která je méně než optimální. Rizika spojená s touto situací jsou velmi důležitá, protože kostní látka dosažená v prvních letech je spotřebována, jak jednotlivec postupuje do stáří. Přibližně ve věku 50 let dochází ke ztrátě kostní hmoty rychlostí 0,5-1% ročně na většině kostnatých míst u obou pohlaví . U postmenopauzálních žen dochází ke ztrátě kostní hmoty rychleji. Míra může být až 3-5% ročně v spongiózní (trabekulární) kosti a 1-3% v kortikální kosti během prvních let po menopauze . Ačkoli se jednotlivé vzorce úbytku kostní hmoty mohou lišit, obvyklý vzorec je exponenciální. Rychlost se zrychluje v 5-10 letech po menopauze a poté klesá. Přibližná celková ztráta 15% vrcholové kostní hmoty nastává v prvních několika postmenopauzálních letech a celoživotní ztráta může činit 30-40% .
porucha remodelace kostí je základním mechanismem úbytku kostní hmoty . Remodelace je proces, který páry resorpce kosti s kostní novotvorby a kostní hmoty dochází, když je zvýšené buněčné odstranění kosti a relativně snížil náhradu. Ve třetí nebo čtvrté dekády života ženy, kostní hmoty začíná klesat v kyčli, protože nerovnováha mezi objemem a minerální matrice odstraněna, a které se přidávají během přestavby procesu.
Po menopauze, dochází k úbytku kosti převážně ve spongiózní kosti, který se nachází v obratlového těla a metafýzy dlouhých kostí, což představuje kompresní zlomenina obratle a zlomenina v předčasné menopauze let. Ke ztrátě kortikální kosti dochází pomaleji, protože v kortikální kosti je méně míst remodelace. Tento senilní pokles kostní hmoty se vyskytuje u obou pohlaví, i když úbytek kostní hmoty začíná u mužů v pozdějším věku. Zlomeniny, které zahrnují místo primárně kortikální kosti, se vyskytují v pozdějším věku. Zlomenina kyčle je příkladem tohoto typu osteoporotické zlomeniny.
existuje silný vztah mezi úbytkem kostní hmoty a ztrátou ovariální produkce steroidních hormonů . Vzhledem k tomu, že produkce estradiolu klesá u postmenopauzálních žen, začíná ztráta kostní tkáně. Základní mechanismus tohoto vztahu není zcela pochopen. Některé studie naznačují, že tam jsou receptory pro estrogeny v buňkách osteoblastů původu a že estrogen působí přímo na kostní buňky . Z nedávných studií však vyplývá, že účinků estrogenu musí být dosaženo nepřímo . Přestože dominujícím patogenetickým faktorem osteoporózy u žen je nedostatek estrogenu, hraje roli mnoho dalších faktorů, jako je výživa, fyzická aktivita a chronické onemocnění . Některé nutriční a životní styl faktory, jako je nedostatečný příjem vápníku, může přispět k nízké kostní hmoty nezávislé na estrogenu úrovni, a to může dále zvýšit ženské riziko vzniku postmenopauzální osteoporózy .
i když vztah mezi kostní hmoty a osteoporotických zlomenin je založena, to není nevyhnutelné, že každý osteoporotických pacientů utrpí zlomeniny. Výskyt zlomenin závisí nejen na křehkosti kostí ,ale také na stupni traumatu. Osteoporotické zlomeniny jsou obvykle spojeny s pádem na podlahu, ke kterému mají starší lidé zvýšenou tendenci . Existuje řada příčin zvýšené tendence k poklesu ve stáří, jako je snížená zraková ostrost, vestibulární dysfunkce, demence, muskuloskeletální poruchy a užívání léků . Závažná posturální hypotenze je však často dominantním rysem .
Měření hustoty kostní hmoty
hustoty Kostní hmoty (BMD) měření je indikován vždy, když klinické rozhodnutí zasáhnout s agentem bude přímo ovlivněn výsledek vyšetření. Když osteoporóza je podezření, BMD měření je jediný nejlepší diagnostický nástroj, protože pomáhá lékaři určit riziko zlomenin a identifikovat pacienty, kteří jsou kandidáty pro zásah, Kanis et al. uvádí se, že při každém snížení kostní hmoty o 1 směrodatnou odchylku (SD) se relativní riziko zlomeniny zvyšuje 1,5 až 3krát.
křehkost kostí úzce koreluje se sníženým kostním minerálem, který lze měřit řadou různých technik . Až donedávna byl jediným způsobem, jak odhadnout množství kostní hmoty, pravidelné rentgenové záření kostry . Konvenční x-ray je velmi necitlivé a ztráta kostní hmoty není rozpoznán až kolem 25-30% kostní hustota byla ztracena , kdy osteoporózy vyvinula a pacient často utrpěl řadu zlomenin a terapeutické intervence může být příliš pozdě. Hlavní úlohou konvenčního rentgenového záření je dnes diagnostika zlomenin sekundárních k osteoporóze.
během posledních dvou desetiletí byla vyvinuta pokročilejší technologie pro stanovení kostní hmoty a je k dispozici několik technik. Pomocí těchto technik kostní denzitometrie může lékař detekovat nízkou kostní hmotu před zlomeninou. To bude přínosem při včasné léčbě osteoporózy a prevenci osteoporotické zlomeniny.
BMD měření by měla být provedena následující nastavení:
— pro posuzování rizik v peri – nebo postmenopauzální ženy, které se obávají osteoporózy a kteří jsou ochotni přijmout k dispozici intervence;
— u žen s x-ray nálezy, které naznačují přítomnost osteoporózy;
— u žen začátek nebo přijímání dlouhodobé glukokortikoidní léčby, za předpokladu intervence je možností;
— pro perimenopauzálních nebo postmenopauzálních žen s asymptomatickou primární hyperparatyreózou, u nichž důkazy o kosterní ztráta by výsledek v paratyroidektomie;
— u žen léčených pro osteoporózu, jako nástroj pro monitorování terapeutické odpovědi.
některé ženy, které měly několik zlomenin s nízkým traumatem a radiografickou diagnózu osteoporózy, mohou být diagnostikovány bez měření BMD; jediným účinným způsobem objektivního sledování terapie je však srovnání se základním měřením BMD. Měření BMD není indikováno u žen, které jsou léčeny estrogeny pro nekeletální indikace a které nemají zlomeniny křehkosti.
tabulka I ukazuje techniky dostupné pro odhad kostní hmoty. Všichni se spoléhají na změnu vnějšího signálu tvrdou tkání, která absorbuje více energie než měkká tkáň.
tabulka I: techniky pro odhad kostní hmoty.
jednofotonová absorpciometrie
technika jednofotonová absorpciometrie (SPA) zahrnuje předávání kolimovaný paprsek o nízké energii fotonů z 125I-source přes končetiny a měření přenášené zářením za použití jodidu sodného scintilační detektor. Diferenciální absorpce fotonu mezi kostí a rovnoměrné vrstvy měkké tkáně umožňuje výpočet kostního minerálu v cestě paprsku, vyjádřené v gramech na centimetr na druhou, když se normalizuje kostní průměru. V klinické praxi se měří oblasti apendikulární kostry,jako je poloměr nebo kožní. Tato metoda nemůže rozlišovat mezi kortikální a trabekulární kostí a interference z okolní tkáně omezuje její použití na měření periferních míst, jako je distální nebo střední poloměr.
SPA je přesné a velmi přesné. Chybě přesnosti (do jaké míry opakovaných měření se liší, také volal spolehlivosti a reprodukovatelnosti) je nízká v polovině okruhu, aby tuto techniku zvláště užitečné pro sériové měření u téhož jedince. Krátkodobé změny obsahu kostních minerálů v tomto diafyzárním místě jsou však obvykle malé velikosti. Změna je rychlejší ve spongiózní kosti v metafýze, ale přesnost je poněkud nižší z důvodu nepřesné polohování končetiny na následné prověřování. Chyba přesnosti (rozsah, v jakém se měření liší od skutečného stavu; Také nazývaná validita) je asi 5% a je výsledkem technických faktorů v systému a změn měkkých tkání, zejména tuku uvnitř a kolem kosti. Obsah kostních minerálů v radiusu nebo OS calcis koreluje s kostním minerálem v páteři a kyčli, ale neodráží přesně kostní hmotu na jiných místech u jednotlivých pacientů. Nicméně, jak je uvedeno výše, Spa měření umožňují stratifikaci pacientů na základě jejich celkového rizika zlomenin.
SPA se používá více než 20 let. Technika trvá jen asi 15 minut a cena je nízká. Jeho hlavní nevýhodou je však neschopnost posoudit kostní minerál kyčle nebo páteře.
Duální fotonové absorpciometrie
Duální fotonové absorpciometrie (DPA) je přímým rozšířením SPA, ale používá 153Gd jako zdroj, a opatření hustoty kostí o stanovení absorpce dva svazky fotonů na dvou různých energiích. Je proto schopen měřit hustotu kostí (jako hmotnost na plochu) v proximální stehenní a bederní páteři, stejně jako v celém těle. Nemůže však rozlišovat mezi kortikální a trabekulární kostí na každém místě. V bederní páteři oblast skenování obecně pokrývá L2-L4 a zahrnuje kost v tělech obratlů a zadních prvcích, ale nikoli příčné procesy. Výsledky jsou obvykle vyjádřeny jako gramy na jednotku plochy naskenované. U proximálního femuru se kostní minerální hustota odhaduje na tři anatomické oblasti: femorální krk, wardův trojúhelník (oblast uvnitř proximálního femuru obsahující velké množství trabekulární kosti) a trochanterická oblast. Přesnost této techniky pro měření páteře i kyčle je řádově 2-4%.
doba skenování je výrazně delší než u SPA; pro měření kyčle a páteře trvá asi 20 minut pro každé místo.
Duální energetická rentgenová absorpciometrie
Duální energetická rentgenová absorpciometrie (DEXA) je podobná DPA, ale radioizotopový zdroj je nahrazen rentgenovým zdrojem. To eliminuje problém rozpadu zdrojů izotopů, ale důležitější, větší tok fotonů umožňuje výrazně urychlit dobu skenování bez ztráty přesnosti. Kolimace paprsku je také těsnější a výsledkem je vyšší prostorové rozlišení. Zařízení DEXA může provádět stejná měření, jaká jsou možná u DPA, tj. páteře, kyčle, specifických kosterních oblastí nebo celého těla, s přesností asi 1-2%. Přesnosti, chyba je srovnatelná s DPA, v rozmezí od 4 do 10% v závislosti na kosterní stránky, a určité zlepšení oproti konvenční DPA mohou vést od schopnosti scan bederní páteře laterálně.
doba skenování DEXA je kratší než u DPA (přibližně 5 minut v každém místě) a dávka záření je menší. Kromě toho se zdá, že stroje DEXA se také snadněji používají, s menší interakcí obsluhy. Radiační expozice ve vzdálenosti jednoho metru od zařízení je menší než 1 mR. pro obsluhu pacienta v místnosti není nutné žádné další stínění.
Kvantitativní počítačová tomografie
Kvantitativní počítačová tomografie (QCT) je rozšíření počítačové tomografie zobrazování přístup, který kvantifikuje absorpce ionizujícího záření o kalcifikované tkáně. Měření, obvykle z jednoho zdroje rentgenového záření, se porovnávají se standardním referenčním materiálem (jako je K2HPO4) pro výpočet ekvivalentů kostních minerálů. Tato technika měří skutečnou hustotu a výsledky jsou vyjádřeny jako mg K2HPO4 na centimetr krychlový kostní objem, což odráží tři-dimenzionální hustota spíše než dvourozměrné plošné hustoty DPA a DEXA.
Výhody QCT, že trabekulární kost může být odlišena od kortikální kosti, a extraosseous vápníku, který se uměle zvýšit hustotu kostí, měřené DEXA, může být snadno identifikován. Nevýhodou této techniky je vysoká dávka záření a horší přesnost a reprodukovatelnost (6-8%) ve srovnání s DPA a DEXA. Pacient přijatelnost QCT je dobrá, ale náklady jsou vyšší než u jiných technik. V důsledku toho je QCT méně žádoucí pro sériová měření. Skenování trvá asi 15 minut a lze jej naprogramovat na různých zařízeních QCT. Stroje určené k měření kostních minerálů však obecně přinášejí nejlepší výsledky.
Korelace kostní denzity mezi různými měřeními provedenými na Chulalongkorn Nemocnice odhalila významnou korelaci distální a ultradistal část předloktí s páteře (r = 0.619, p < 0,001) a s hip (r = 0.602, p < 0.001), které lze použít v masových screeningových programech v jakékoli zemi .
ultrasonografie
zatímco hustota kostí je užitečným klinickým prediktorem rizika zlomenin, jsou důležité i další faktory. Tyto faktory mohou zahrnovat nehmotnou „kvalitu“ kosti včetně trabekulární architektury kosti. Perforace v trabekulární kosti mohou vést ke snížení kontinuity nebo „konektivity“ kosti a vést ke kompromisu v její architektonické integritě. Ačkoli tuto architekturu nelze analyzovat denzitometrickými technikami, existují určité důkazy, že přenos zvukových vln přes kost může odrážet nejen obsah kostních minerálů,ale také architektonické vlastnosti a „konektivitu“ trabekulární kosti. Širokopásmový ultrazvukový útlum (BUA) popisuje zvýšení útlumu ultrazvuku v určitém frekvenčním rozsahu, obvykle 0,2-0,6 MHz, a může být použit k odhadu hustoty kostí patní kosti . Pata je umístěna v malé vodní lázni mezi dvěma ultrazvukovými měniči při pevné separaci. Jeden snímač funguje jako vysílač, druhý jako přijímač. Měření trvá v závislosti na použitém stroji mezi 1 a 10 minutami a nezahrnuje žádné ionizující záření.
několik studií prokázalo významné korelace mezi calcaneus BUA a hustotou páteře nebo kyčle měřenou pomocí DEXA a DPA. V této oblasti jsou jasně vyžadovány další perspektivní údaje. Ultrazvukové skenery kostí se nyní stávají komerčně dostupnými a mohou se stát užitečnými screeningovými nástroji, protože se vyhýbají použití ionizujícího záření a mohou být levnější.
Poshyachinda a Chaiwatanarat hlásil, že v Thajské ženy, BMD se zvyšuje od 20 let věku a vrcholí ve věku kolem 35, a to jak na přední a boční bederní páteře a krčku stehenní kosti a kostní hmoty začíná ve věku 40 let. Zrychlená ztráta kostní hmoty byla pozorována ve věku od 50 do 65 let.
Rozsah problému
prevalence osteoporózy obou bederní páteře a krčku stehenní kosti je 15.7 a 9,5%, respektive, podle nemocnice-based data . V premenopauze nejsou zjištěny žádné rizikové faktory, pokud jde o páteř nebo krček femuru. V postmenopauze jsou věk nad 60 let a nízký index tělesné hmotnosti významnými rizikovými faktory jak v páteři, tak v krčku femuru. Let od menopauzy jsou spojeny s osteoporózou pouze v páteři.
prevence osteoporózy
prevence je nejúčinnějším přístupem k osteoporóze. Toho lze dosáhnout optimalizací vrcholové kostní hmoty při zralosti kostry, prevencí úbytku kostní hmoty nebo obnovením kostního minerálu a architektury v osteoporotické kosti.
Diagnostická kritéria
Světová Zdravotnická Organizace stanovila následující BMD-na základě diagnostických kritérií pro ženy, které zažily č. nestabilních zlomenin . Tato kritéria poskytují lékaři základní diagnostický rámec a neměla by sloužit jako předpis pro terapeutické rozhodnutí.
— normální: BMD hodnotu v rámci 1 SD mladých dospělých mysli;
— osteopenie: hodnota BMD 1 SD, ale méně než 2,5 SD pod young adult říct;
— osteoporóza: BMD hodnotu 2,5 SD nebo více nižší než mladý dospělý na mysli.
má se za to, že pacient s jednou nebo více zlomeninami s nízkým traumatem má osteopo-rosis, bez ohledu na hodnotu BMD.
Většina kostní denzitometrie zprávy jmenovat SDs z normální mladé dospělé v podobě “ T “ skóre. Diagnostická kritéria jsou běžně uváděna jako skóre T, protože riziko zlomenin je odvozeno z epidemiologických studií, které používají toto označení jako referenci. Denzitometrické zprávy také poskytují skóre „Z“, které představují SDS od kontrolních subjektů odpovídajících věku a pohlaví. Skóre Z může poskytnout užitečné diagnostické informace, protože skóre Z 2 nebo více pod věkem – a sex-uzavřeno kontrola může naznačovat sekundární příčinu osteoporózy. Pro každé 10% snížení BMD se riziko zlomenin přibližně zdvojnásobí.
místa měření
měření BMD v jakémkoli axiálním (tj. kyčle, obratle) nebo periferním (tj. poloměru, patní kosti) místě je užitečné pro jednorázové posouzení rizika zlomenin. V současné době však Americká asociace klinických endokrinologů doporučuje provést první měření, pokud je plánována terapeutická intervence. Vertebrální komprese a přítomnost spinálních implantátů, degenerativní artritida nebo jiné stavy páteře mohou falšovat měření BMD. V ideálním případě, pokud to zdroje dovolí, měla by být provedena měření na obou místech pro základní a následné sledování, protože trabekulární kost páteře vyvolává nejrychlejší terapeutickou odpověď .
Optimalizace vrcholu kostní hmoty
Vrcholu kostní hmoty je především pod genetickou kontrolou; nicméně, během růstu množství kostní tkáně, který je uložen do kostry může být upravena strava, životní styl nebo přítomnost chronických onemocnění .
není pochyb o tom, že kostní hmoty v kosterní dospělosti může být zlepšena optimalizací stravy, tj. zajistit přiměřený přísun především vápníku, ale i bílkovin, sacharidů, tuků a dalších živin. Cvičení, stejně jako abstinence od tabáku, alkoholu a drog, je také prospěšné pro kostru, stejně jako pro celé tělo.
puberta je také důležitým faktorem vývoje kostry. Během této fáze života se rozdíly ve velikosti kostry a rozmanitosti mezi pohlavími stávají maximálními. Dosažení a udržení pravidelné cyklické funkce vaječníků jsou zásadní pro zdraví skeletu u žen. Jakákoli ovariální dysfunkce vede ke ztrátě kostní hmoty a musí být vyšetřena a léčena, aby se předešlo možnosti osteoporotické fraktury.
Pacient přijetí navrhované léčby
lékař by měl informovat pacienta o všech rizicích a výhodách spojených s intervencí, a pacient by měl učinit rozhodnutí na základě této informace.
prevence úbytku kostní hmoty
vápník
vápník je významný pro vytvoření optimální kostní hmoty . Je důležitý jak pro vývoj kostry v dětství, tak pro dospívání a pro udržení vysoké kvality kostí u dospělých .
v několika klinických studiích bylo prokázáno, že suplementace vápníku může snížit postmenopauzální ztrátu kostní hmoty a zlomeniny . Výhody jsou však největší u žen, které jsou více než 5 let po menopauze. Nestačí zpomalit úbytek kostní hmoty v prvních 5 letech po menopauze období o vápník sám, protože úbytek kostní hmoty během prvních let po menopauze je především v důsledku nedostatku estrogenů.
doporučuje se, aby ženy po menopauze zvýšily příjem vápníku na 1000-1500 mg denně . Vápník je živina a měl by být získáván z dietních zdrojů; pokud je však vápník v potravě nedostatečný, může být použit doplněk.
doplňky vápníku by měly být užívány společně s jídlem buď jednou na konci dne, nebo dvakrát denně a každá dávka by neměla překročit 500-700 mg. Doplněk by měl být užíván společně s velkým množstvím vody (jedna až dvě sklenice). Denní příjem vápníku (tj. doplňky stravy plus) by neměl překročit 1000-1500 mg. Na této úrovni je nepravděpodobné, že bude mít žádné vedlejší účinky. Pokud má však pacient v anamnéze ledvinové kameny, nedoporučuje se vysoký příjem vápníku bez řádného vyšetření .
Vitamin D
metabolity vitaminu D jsou důležité při regulaci metabolismu vápníku. Nedostatek vitaminu D se sníženými sérovými hladinami aktivního metabolitu 1,25-vitaminu D má za následek křivici u dětí a osteomalacii u dospělých. Pro mnoho lidí je nejdůležitějším zdrojem vitamínu D sluneční světlo. Třicet minut přímého vystavení slunečnímu světlu denně zajistí dostatečnou produkci vitaminu D v kůži. Lidé žijící v severních zeměpisných šířkách, nebo kteří pro tradiční nebo jiných důvodů, jsou jen zřídka vystavena slunci jsou více závislé na potravinové zdroje vitaminu D. vitamin D se vyskytuje v hojné množství pouze u oleje z rybích jater a v menších množstvích v mastnou slanou vodou ryby, vejce, máslo, margarín a mléko. Pro mnoho lidí bude proto nutný denní doplněk vitamínu D k dosažení příjmu, který zabrání nedostatku vitaminu D. Denní příjem by neměl překročit doporučenou dávku. V USA se doporučuje doplnit stravu starších lidí o 800 IU vitaminu D . Několik klinických studií z rozvinutých zemí ukázalo, že suplementace vitamínem D u starších lidí může snížit úbytek kostní hmoty a zlomeniny .
estrogen
mnoho studií prokázalo, že estrogenová intervence snižuje rychlost úbytku kostní hmoty u žen po menopauze . Studie s nejdelší dobou trvání prokázala, že estrogenová intervence zastavila periferní úbytek kostní hmoty po dobu nejméně 10 let. Účinek přetrvával tak dlouho, dokud byla léčba podána, a když byla léčba zastavena, začal znovu úbytek kostní hmoty . Ztráta kostní hmoty, které bylo zabráněno, nebyla po ukončení léčby rychle ztracena. Po ukončení léčby estrogeny se opakoval stejným tempem jako těsně před zahájením léčby. Retardace úbytku kostní hmoty byla pozorována, i když byla intervence zpožděna několik let po menopauze. Maximálního přínosu je však dosaženo, když je intervence zahájena co nejdříve po ukončení funkce vaječníků. Minimální účinná dávka perorálně konjugovaného koňského estrogenu je 0,625 mg / den . Jiné estrogeny jsou také účinné v prevenci, ať už jsou podávány perorálně nebo perorálně .
řada epidemiologických studií dále ukázala, že léčba estrogeny snižuje počet osteoporotických zlomenin u postmenopauzálních žen . Většina studií zkoumalo účinky estrogenu na riziko zlomeniny kyčle, a obecný závěr se zdá být, že estrogen intervence snižuje riziko zlomeniny kyčle o 50%. Podobné údaje existují pro zlomeniny distálního poloměru. Data jsou pro zlomeninu obratlů řídčí. Jedna epidemiologická studie ukázala, že estrogeny poskytují značnou ochranu , a jedna kontrolovaná studie prokázala, že dlouhodobé estrogenu snižuje výskyt vertebrálních radiologické deformity , předpokládá se, že předchůdce zlomenin obratlů. Většina důkazů tedy naznačuje, že dlouhodobá estrogenová intervence významně sníží riziko všech osteoporotických zlomenin u stárnoucí ženské populace.
léčba
cíle léčby by měly být specifické, například: prevence zlomenin, stabilizace nebo zvýšení kostní hmoty, zmírnění příznaků zlomenin a kostních deformit a nakonec maximalizace fyzické funkce.
obnovení osteoporotické kostry je obtížné. Existuje jen málo lékařských možností pro těžkou osteoporózu se zlomeninami. Pokud je však diagnóza stanovena, když se kostní hmota snížila pouze v omezené míře, existuje více terapeutických možností. Léčba osteoporózy může zpomalit úbytek kostní hmoty nebo stimulovat tvorbu kostí. U všech pacientů by měly být odstraněny faktory prostředí, které mohou zhoršit úbytek kostní hmoty nebo zvýšit riziko zlomenin.
Vitamin D
Podélné studie ženy, procházející od premenopauzálních žen s postmenopauzální stav se nepodařilo prokázat žádné změny v sérové koncentrace vitaminu D metabolitů . Nicméně, studie v USA ukázala, že sérové hladiny vitaminu D klesá s věkem, a žijí v severních zeměpisných šířkách, hodnotami u mladých dospělých jsou obvykle nad 100 nmol/l, ale pro lidi nad 80 let věku, jsou hodnoty často pod 30 nmol/l . Existují důkazy z mnoha klinických studií, které vitaminu D nebo jeho analogů, mají malý nebo žádný vliv na postmenopauzální úbytek kostní hmoty a kostní hmoty u pacientů s osteoporózou. Nicméně několik studií z Dánska a Japonska prokázalo účinek 1a-vitaminu D na kostní hmotu a na frekvenci zlomenin . Odpověď může záviset na vybraných pacientech a pacienti s nejzávažnějším stupněm osteoporózy měli nejlepší odpověď. Ve velké studii na Novém Zélandu bylo prokázáno, že kalcitriol významně snižuje zlomeninu ve srovnání s doplňkem vápníku .
estrogeny
estrogeny mohou zastavit úbytek kostní hmoty, ať už jsou ženy ve věku 50, 60 nebo 70 let . Po mnoho let bylo považováno za zbytečné začít pozdě-postmenopauzální ženy na estrogenové terapie, protože studie ukázaly, že estrogeny jen zastavil další ztrátu kostní hmoty, ale ne zvýšení kostní hmoty. Navíc bylo nepohodlné, aby ženy, které neměly období déle než 10 let, znovu zažily pravidelné krvácení.
nedávné klinické studie však zjistily zvýšení hustoty kostí v bederní páteři a stehenní kosti u postmenopauzálních žen užívajících estrogeny . Ukázalo se, že všechny cesty podávání estrogenu jsou účinné . Nová kontinuální kombinovaná léčba estrogenem / progestogenem navíc nevyvolává vaginální krvácení. To platí zejména pro ty starší ženy, které po mnoho let měly atrofické endometrium. Díky tomu je hormonální terapie praktickou léčbou pacientů se symptomatickou osteoporózou.
přidání progestogenů nesnižuje účinnost estrogenů; deriváty nandrolonu mohou skutečně zvýšit kosterní odpověď .
kalcitonin
kalcitonin přímo potlačuje aktivitu osteoklastů a také inhibuje jejich nábor . Byl izolován z velkého počtu živočišných druhů. Rybí kalcitoniny jsou nejodolnější vůči degradaci u člověka, a proto mají největší účinnost na jednotku hmotnosti. Není známo, zda se jiné druhy kalcitoninů ukáží jako účinnější.
literatura obsahuje četné studie o účincích léčby kalcitoninem u pacientů s osteoporózou. Celkovým výsledkem je, že léčba kalcitoninem (injekcí a nosním sprejem) zastavuje další úbytek kostní hmoty u pacientů se symptomatickou osteoporózou. Neexistuje žádný přesvědčivý důkaz, nicméně, že kalcitonin terapie výsledky v jakékoliv podstatné zvýšení kostní hmoty až v podskupině pacientů s vysokou kostní obrat, a nejsou k dispozici žádné údaje o dlouhodobém efektu na kostní hmotu nebo zlomenina rychlost. Kalcitonin byl však v mnoha zemích schválen pro léčbu pacientů se symptomatickou osteoporózou .
u zavedené osteoporózy je bolest kostí jednou z hlavních stížností. Kalcitonin má významné analgetické účinky, zkracuje dobu uvěznění v posteli a snižuje potřebu souběžných analgetik .
Bisfosfonáty
Bisfosfonáty jsou stabilní analogy pyrofosforečnan, které se váží na kostní povrch a inhibují osteoklastickou aktivitu. Bylo prokázáno, že etidronát disodný zvyšuje hustotu kostí u žen s spinální osteoporózou ve srovnání se skupinou kontrol léčených placebem, kteří ztratili hustotu kostí. Výskyt nových zlomenin u léčených žen v jedné studii byl nižší než u kontrol .
byly vyvinuty novější a účinnější bisfosfonáty, jako je tiludronát a aminohydroxypropylidendifosfonát. Bylo prokázáno, že kontinuálně podávaný aminohydroxypropylidendifosfonát způsobuje průměrné zvýšení hustoty bederní kosti přibližně o 3% ročně; u některých pacientů se hustota zvýšila o 50% po 4 letech léčby .
bisfosfonáty se objevily jako nová třída nehormonálních sloučenin dostupných k léčbě osteoporózy. Další výzkum může prokázat, že bisfosfonáty jsou prospěšné pro prevenci i aktivní léčbu tohoto stavu.
Fluorid
Fluorid stimuluje tvorbu kosti zvýšením populace osteoblastů, a tím výrazně zvyšuje kostní hmoty . Mnoho studií potvrdilo, že fluorid sodný nebo monofluorofosfáty mohou zvýšit hustotu kostí, zejména v bederní páteři. Rychlost zlomenin obratlů může být snížena, pokud jsou zvoleny vhodné dávky . Účinek na kortikální kost je mnohem méně výrazný. Nová vytvořená kostní hmota se liší od normální kosti, ale zdá se, že má určitou sílu. Když fluorid podáván samostatně ve velkých terapeutických dávkách, je zde výrazné postižení mineralizace, což vede k histologické osteomalacie. Současné podávání vápníku a vitaminu D však tento účinek do značné míry kompenzuje .
odpověď na fluorid se mezi pacienty značně liší. Ti s mladší kostí vykazují nejmenší odpověď, možná proto, že aktivita kostních buněk u těchto subjektů je již vysoká ,a proto je méně možná. U několika velkých sérií pacientů léčených fluoridem se u 30-50% vyskytly významné nežádoucí účinky. Nejčastějšími byly podráždění žaludku a syndrom bolesti dolních končetin. Příznaky žaludku zahrnovaly bolest, nauzeu, zvracení a příležitostně ztrátu krve způsobující anémii .
účinky fluoridu na kortikální kost jsou stále diskutovány. Incidence zlomenin kyčle byla prokázána v některých studiích ke zvýšení u pacientů léčených fluoridy . Několik kontrolovaných studií však nezjistilo žádnou změnu rychlosti zlomeniny kyčle ve skupinách léčených fluoridy .
vzhledem k proměnlivé odpovědi na léčbu a vedlejším účinkům se léčba osteoporózy fluoridem doporučuje pouze ve specializovaných centrech.
Závěr a doporučení
lékař by měl provést roční follow-up hodnocení všech vysoce rizikových pacientů a u pacientů, kteří jsou součástí každé preventivní nebo léčebný program. Následné hodnocení by mělo zahrnovat následující:
— kompletní anamnéza;
– kompletní lékařské vyšetření, včetně vyšetření prsu a pánve;
— mamografie a Pap smear, pokud je uvedeno;
— posouzení dodržování požadavků a úroveň aktivity;
— hodnocení postavy;
— posílení terapeutického programu a hodnocení na úrovni pacientova chápání a obavy.
lékař by měl použít následná měření BMD ke sledování změn kostní hmoty. Při použití techniky DEXA je změna o 5% považována za klinicky významnou a obvykle není pozorována za méně než 2 roky.
doporučuje se následující následná měření kostí:
— normální BMD (T skóre <1.5): každé 2-3 roky;
— osteoporózy prevence: každé 1-2 roky, dokud kostní hmoty stabilizuje, pak každé 2-3 roky;
— léčebný program: každý rok po dobu 3 po sobě jdoucích let, pak měření každé 2 roky.
pro lékařské hodnocení je pro všechny pacienty nezbytná každoroční kontrola. Hodnocení musí zahrnovat vyšetření pánve, vyšetření prsu a, pokud je to indikováno, mamografii a Pap stěr. Pro všechny pacienty, kteří i nadále estrogenní terapie, biopsie endometria, transvaginální ultrasonografie nebo dilatace a kyretáže jsou uvedeny vyloučit nádorové onemocnění kdykoli delší (>10 dnů), nebo trvalé, nepravidelné děložní krvácení dochází.
1. Konference O Vývoji Konsensu. Profylaxe a léčba osteoporózy. Am J Med 1991; 90: 107-10.
2. Konference O Vývoji Konsensu. Diagnostika, profylaxe a léčba osteoporózy. Am J Med 1993; 94: 646-50.
3. Riggs BL, Melton LJ III. involuční osteoporóza. N Engl J Med 1986; 314: 1676-84.
4. Melton LJ III, Riggs BL. Klinické spektrum. V: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporóza: etiologie, diagnostika a léčba. New York: Raven Press; 1988: 155-79.
5. Aitken m. osteoporóza v klinické praxi. Bristol, Velká Británie: John Wright; 1984.
6. Melton LJ III. epidemiologie zlomenin. V: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporóza: etiologie, diagnostika a léčba. New York: Raven Press; 1988: 133-54.
7. Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O ‚ Fallon WM. Zlomeniny končetin v definované populaci. II. Ortopedická léčba a využití zdravotní péče. Mayo Clin Proc 1979; 54: 708-13.
8. Holbrook TL, Grazier K, Kelsey JL, Stauffer RN. Frekvence výskytu, dopad a náklady na vybrané muskuloskeletální stavy ve Spojených státech. Chicago, IL: Americká akademie ortopedických chirurgů; 1984.
9. Cooper C, Fogelman I, Melton LJ III. bisfosfonáty a zlomenina obratlů: epidemiologická perspektiva. Osteoporóza Int 1991; 2: 1-4.
10. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC et al. Epidemiologie osteoporózy a osteoporotických zlomenin. Epidemiol Rev 1985; 7: 178.
11. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. příspěvek úbytku kostní hmoty k postmenopauzální osteoporóze. N Engl J Med 1990; 1: 30-4.
12. Kelly PJ, Eisman JA, Sambrook PN. Interakce genetických a environmentálních vlivů na špičkovou hustotu kostí. Osteoporóza Int 1990; 1: 56-60.
13. Smith DM, Nance WE, Kang KW et al. Genetické faktory při určování kostní hmoty. J Clin Invest 1973; 52: 2800-8.
14. Burckhardt P, Michel CH. Koncept vrcholové kostní hmoty. Clin Rheumatol 1989; 8 (suppl 2): 16-21.
15. Stevenson JC, Banks LM, Spinks TJ et al. Regionální a celková měření kostry v časné postmenopauze. J Clin Invest 1987; 80: 258-62.
16. Wark JD. Osteoporóza: patogeneze, diagnostika, prevence a léčba. Bailliere ‚ s Clin Endocrinol Metab 1993; 7: 151-81.
17. Dempster DW, Shane E, Horbert W, Lindsay R. jednoduchá metoda pro korelativní světelnou a rastrovací elektronová mikroskopie lidské kyčelní kosti kostní biopsie: kvalitativní pozorování v normální a osteoporotických jedinců. J. Bone Miner Res 1986; 1: 15-21.
18. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Menopauzální změny v remodelaci kostí. J Lab Clin Med 1978; 92: 964-70.
19. Melton LJ III, Chao EYS, Lane J. biomechanické aspekty zlomenin. V: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporóza: etiologie, diagnóza a léčba. New York: Raven Press; 1988: 111-31.
20. Parfitt AM. Remodelace kostí: vztah k množství a struktuře kosti a patogenezi a prevenci zlomenin. V: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporóza: etiologie, diagnostika a léčba. New York: Raven Press; 1988: 45-93.
21. Lindsay R. Sexuální steroidy v patogenezi a prevenci osteoporózy. V: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporóza: etiologie, diagnostika a léčba. New York: Raven Press, 1988; 333-58.
22. Eriksen EF, Colvard DS, Berg NJ et al. Důkaz estrogenových receptorů v normálních lidských buňkách podobných osteoblastům. Věda 1988; 241/4861: 84-6.
23. Komm BS, Terpening CM, Benz DJ et al. Vazba na Estrogen, mRNA receptoru a biologická odpověď v buňkách osteosarkomu podobných osteoblastům. Věda 1988; 241/4861: 81-4.
24. Cosman F, Shen V, Xie F et al. Estrogenová ochrana proti účinkům vstřebávání kostí infuzí parathormonu. Hodnocení pomocí biochemických markerů. Ann Intern Med 1993; 118/5: 337-43.
25. McSheehy PM, Chambers TJ. Osteoblastické buňky zprostředkovávají osteoklastickou citlivost na parathormon. Endokrinologie 1986; 118/2: 824-8.
26. Krolner B, Toft B. ztráta kostní hmoty obratlů: nezaujatý vedlejší účinek terapeutického odpočinku na lůžku. Clintonová 1983; 64: 537-40.
27. Nordin BEC. Patogeneze osteoporózy. Lancet 1961; ii: 1011-5.
28. Pocock N, Eisman J, Gwinn T et al. Svalová síla, fyzická zdatnost, a hmotnost, ale ne věk předpovídají kostní hmotu krčku femuru. J Bone Miner Res 1989; 4: 441-8.
29. Heaney RP. Nutriční faktory ve zdraví kostí u starších osob: metodologické a kontextové problémy. Am J Clin Nutr 1989; 50 (suppl 5): 1182-9.
30. Heaney RP. Nutriční faktory ve zdraví kostí. V: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporóza: etiologie, diagnostika a léčba. New York: Raven Press; 1988: 359-72.
31. Riggs BL, Melton LJ III. involuční osteoporóza. V: Evans JG, Williams TF, eds. Oxfordská učebnice geriatrické medicíny. Oxford: Oxford University Press; 1992: 405-11.
32. Riggs BL. Praktická léčba pacienta s osteoporózou. V: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporóza: etiologie, diagnostika a léčba. New York: Raven Press; 1988: 481-90.
33. Cummings SR, Nevitt MC. Epidemiologie zlomenin a pádů kyčle. In: Kleerekoper M, Krane SM, eds. Klinické poruchy metabolismu kostí a minerálů. New York: Liebert, 1989; 231-3.
34. Gryfe CI, Amies A, Ashley MJ. Longitudinální studie pádů u starší populace. I. Incidence a morbidita. Stárnutí 1977; 6: 201-10.
35. Gibson MJ. Prevence pádů v pozdním životě. Dan Med Bull 1987; 34 (suppl 4): 1-24.
36. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P et al. Predikce osteoporotických zlomenin posturální nestabilitou a hustotou kostí. Br Med J 1993; 307: 111-5.
37. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Rizikové faktory pro pády mezi staršími osobami žijícími v komunitě. N Engl J Med 1988; 319: 1701-7.
38. Kanis J, Melton LJ III, Christiansen C et al. Diagnóza osteoporózy. J Bone Miner Res 1994; 3: 1137-41.
39. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. základní měření kostní hmoty předpovídá zlomeninu u bílých žen. Ann Intern Med 1989; 111: 355-61.
40. Genant HK, Bogler JB, Block JE. Radiologie osteoporózy. V: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporóza: etiologie, diagnostika a léčba. New York: Raven Press; 1988: 181-220.
41. Stevenson JC, Marsh MS. atlas osteoporózy. Park Ridge, IL: Parthenon, 1992; 27-9.
42. Melton LJ III, Wahner HW, Delmas PD. Měření kostních minerálů a biochemické markery funkce kostních buněk. V: Lorrain J, ed. Komplexní léčba menopauzy. New York: Springer; 1994: 97-109.
43. Lindsay R, Kelly P. osteoporóza u postmenopauzálních žen. In: Wren BG, Nachtigall LE, eds. Klinické řízení menopauzy. Sydney: McGraw-Hill, 1996; 86-105.
44. Limpaphayom K, Bunyavejchevin B, Taechakraichana N. podobnost měření kostní hmoty mezi kyčlí, trny a distální předloktí. J Med Doc Thai 1998; 81: 94-7.
45. Agren M, Karellas A, Leahey D et al. Ultrazvukový útlum kalkaneu: citlivý a specifický diskriminátor osteopenie u postmenopauzálních žen. Kalcifin Int 1991; 48: 240-4.
46. Poshyachinda M, Chaiwatanarat T. hodnocení hustoty minerálů v kostech u normálních Thajců. Asijské J Radiol 1996; 11/1: 1-12.
47. Limpaphayom K, Taechakraichana N, Poshyachinda M, Jaisamrarn U. změny kostí u postmenopauzálních thajských žen s hormonální substituční terapií nebo bez ní. J Med Doc Thai 1995; 78/11: 573-7.
48. Bell NH, Skary J, Stevens J et al. Demonstrace, že kostní hmota je větší U Černé než u bílých dětí. J Bone Miner Res 1991; 6: 719-23.
49. Wahner HW, Donn WL, Riggs BL. Hodnocení kostního minerálu (část 2). J Nucl Med 1984; 25: 1241-53.
50. Sowers MF, Wallace RB, Lemke JH. Korelace kostní hmoty předloktí u žen během maximální mineralizace kostí. Předchozí Med 1985; 14: 585-96.
51. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA, et al. Kontrolovaná studie účinku suplementace vápníku na hustotu kostí u postmenopauzálních žen. N Engl J Med 1990; 323: 878-83.
52. Chapuy MC Arlot ME, Duboeuf F, et al. Vitamin D3 a vápník k prevenci zlomenin kyčle u starších žen. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.
53. Reid IR Ames RW, Evans MC, et al. Vliv suplementace vápníku na úbytek kostní hmoty u postmenopauzálních žen. N Engl J Med 1993; 328: 460-4.
54. Starší PJ, Netelenbos JC, rty P, et al. Suplementace vápníku snižuje úbytek obratlů u perimenopauzálních žen: kontrolovaná studie u 248 žen ve věku 46 až 55 let. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 533-40.
55. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Rovnováha vápníku a požadavky na vápník u žen středního věku. Am J Clin Nutr 1977; 30/10: 1603-11.
56. Heaney RP. Kostní hmota, výživa a další faktory životního stylu. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 29-33.
57. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopauzální osteoporóza. Alborg, Dánsko: Handelstrykkeriet; 1990: 53-65.
58. Parfitt AM, Gallagher JC, Heaney RP, et al. Vitamin D a zdraví kostí u starších osob. Am J Clin Nutr 1982; 36 (suppl 5): 1014-31.
59. Heikinheimo RJ, Inkovaara A, Harju EJ, et al. Roční injekce vitaminu D a zlomeniny starých kostí. Calcifier Int 1992; 51: 105-10.
60. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Dlouhodobá substituční terapie estrogenem zabraňuje úbytku kostní hmoty a zlomeninám. Ann Intern Med 1985; 102/3:319-24.
61. Lindsay R, Hart DM, MacLean A et al. Kostní odpověď na ukončení léčby estrogeny. Lancet 1978; i / 8078: 1325-7.
62. Lindsay R, Hart DM, Clark DM. Minimální účinná dávka estrogenu pro prevenci postmenopauzálního úbytku kostní hmoty. Obstet Gynecol 1984; 63/6: 759-63.
63. Riis BJ, Thomsen K, Strom V, Christiansen C. účinek perkutánního estradiolu a přírodního progesteronu na postmenopauzální úbytek kostní hmoty. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 61-5.
64. Stevenson JC, Cust MP, Gangar KF et al. Účinky transdermální versus perorální hormonální substituční terapie na hustotu kostí v páteři a proximálním femuru u postmenopauzálních žen. Lancet 1990; 336/8710: 265-9.
65. Hutchinson TA, Polansky SM, Feinstein AR. Postmenopauzální estrogeny chrání před zlomeninami kyčle a distálního poloměru. Případová kontrolní studie. Lancet 1979; ii / 8145: 705-9.
66. Kreiger N, Kelsey JL, Holford TR, O ‚ Connor T. epidemiologická studie zlomeniny kyčle u postmenopauzálních žen. Am J Epidemiol 1982; 116/1: 141-8.
67. Naessen T, Persson I, Adami HO et al. Hormonální substituční terapie a riziko první zlomeniny kyčle. Prospektivní, populační kohortová studie. Ann Intern Med 1990; 113: 95-103.
68. Weiss NS, Ure CL, Ballard JH et al. Snížené riziko zlomenin kyčle a dolního předloktí s postmenopauzálním užíváním estrogenu. N Engl J Med 1980; 303: 1195-8.
69. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, Baird C. prevence spinální osteoporózy u žen s ooforektomií. Lancet 1980; ii / 8205: 1151-4.
70. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopauzální osteoporóza. Alborg, Dánsko: Handelstrykkeriet, 1990; 66-75.
71. Shiraki M, Orimo H, Ito H et al. Dlouhodobá léčba postmenopauzální osteoporózy s aktivní vitamin D3, 1-alfa-hydroxycholekalciferol (1-alfa OHD3) a 1,24-dihydroxycholecalciferol (1,24 (OH) 2D3). Endocrinol Jpn 1985; 32: 305-15.
72. Lindsay R, Tohme JF. Estrogenová léčba pacientů se zavedenou postmenopauzální osteoporózou. Obstet Gynecol 1990; 76: 290-5.
73. Christiansen C, Riis BJ. 17 Beta-estradiol a kontinuální norethisteron: jedinečná léčba zavedené osteoporózy u starších žen. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71/4: 836-41.
74. Mazzuoli GF, Passeri M, Gennari C et al. Účinky kalcitoninu lososa v postmenopauzální osteoporóze: kontrolovaná dvojitě zaslepená klinická studie. Calcifier Int 1986; 38: 3-8.
75. Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C, Hansen MA. Účinek salcatonin podáván intranazálně na začátku postmenopauzální úbytek kostní hmoty u intranasálního kalcitoninu. Lancet 1987; ii / 8574: 1481-3.
76. Reginster JY. Kalcitonin pro prevenci a léčbu osteoporózy. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 44-7.
77. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T et al. Vliv intermitentní cyklické terapie etidronátem na kostní hmotu a míru zlomenin u žen s postmenopauzální osteoporózou. N Engl J Med 1990; 322: 1265-71.
78. Watts NB, Harris ST, Genant HK et al. Intermitentní cyklická etidronátová léčba postmenopauzální osteoporózy. N Engl J Med 1990; 323: 73-9.
79. Reginster JY, Deroisy R, Denis D et al. Prevence postmenopauzálního úbytku kostní hmoty tiludronátem. Lancet 1989; ii: 1469-71.
80. Valkema R, Papapoulis SE, Vismans FE et al. Čtyřletý nepřetržitý nárůst kostní hmoty u osteoporózy léčené APD. V: Christiansen C, Johnsen J, Riis B, eds. Osteoporóza 1987. Glostrup, Dánsko: Alborg Stiftsbogtrykkeri, 1987; 36-9.
81. Farley JR, Wergedal JE, Baylink DJ. Fluorid přímo stimuluje proliferaci a aktivitu alkalické fosfatázy buněk tvořících kosti. Věda 1983; 22: 330-2.
82. Riggs BL, Hodgson SF, O ‚ Fallon WM et al. Vliv léčby fluoridem na míru zlomenin u postmenopauzálních žen s osteoporózou. N Engl J Med 1990; 322/12: 802-9.
83. Mamelle N, Meunier PJ, Dušan R et al. Poměr rizika a přínosu léčby fluoridem sodným u primární vertebrální osteoporózy. Lancet 1988; ii: 361-4.
84. Baud CA, Very JM, Courvoisier B. biofyzikální studie kostního minerálu v biopsiích osteoporotických pacientů před a po dlouhodobé léčbě fluoridem. Bone 1988; 9: 361-5.
85. Gutteridge GH, Price RI, Nicholson GC et al. Fluorid při osteoporotické zlomenině obratlů: trabekulární zvýšení, ochrana obratlů, zlomenina femuru. In: Christiansen C, Arnaud CD, Nordin BEC et al., EDA. Osteoporóza 1984. Glostrup, Dánsko: Aalborg Stiftsbogtrykkeri, 1984; 705-7.
86. Hedlund EH, Gallagher JC. Zvýšený výskyt zlomenin kyčle u osteoporotických žen léčených fluoridem sodným. J Bone Miner Res 1989; 4: 223-5.
upravil Aldo Campana,