ensimmäinen Konsensuskokous vaihdevuosista Itä-Aasian alueella
osteoporoosi: Tausta, patogeneesi, luuntiheyden mittaus,
ehkäisy ja hoito
Kobchitt Limpaphayom
synnytysopin ja gynekologian laitos, Chulalongkornin yliopisto, Bangkok, Thaimaa
Tausta
Konsensuskehityskonferensseissa vuosina 1990 ja 1993 hyväksytty määritelmä toteaa, että osteoporoosi on systeeminen luustosairaus, jolle on ominaista alhainen luumassa ja mikroarkkitehtuuri .luukudoksen heikkeneminen, mikä lisää luun haurautta ja alttiutta murtumille. Tähän määritelmään sisältyvät vakiintuneen osteoporoosin lisäksi myös prekliininen osteoporoosi, johon liittyy mahdollinen murtumariski.
osteoporoosia on kahta luokkaa: primaarinen osteoporoosi ja sekundaarinen osteoporoosi. Primaarinen osteoporoosi voidaan jakaa kolmeen tyyppiin. Tyypin 1 eli postmenopausaalinen osteoporoosi, jolle on ominaista trabekkeliluun suhteeton menetys, liittyy murtumiin paikoissa, joissa on runsaasti syöpäluuta, kuten nikamarungossa ja distaalisessa värttinässä. Tyypin 2 osteoporoosi eli ikään liittyvä osteoporoosi, joka vaikuttaa kaikkiin luustokohtiin, joissa on sekä kortikaalista että syöpäluuta, kuten proksimaalisessa reisiluussa, johtuu seniilistä luumassan vähenemisestä. Tyyppi 3 on idiopaattinen osteoporoosi, joka vaikuttaa premenopausaalisiin naisiin sekä keski-ikäisiin ja nuoriin miehiin. Sekundaarisen osteoporoosin voi aiheuttaa jokin tunnistettava aine, kuten glukokortikoidit, tai sairaus, kuten kilpirauhasen liikatoiminta tai myelooma. Vaikka osteoporoosiin on monia syitä, yleisin syy on estrogeenin puute postmenopausaalisilla naisilla .
osteoporoottinen murtuma, joka on tämän tilan tärkein terveydellinen seuraus, voi esiintyä missä tahansa luuston kohdassa. Ensisijaiset paikat ovat kuitenkin selkäranka, lonkka (proksimaalinen reisiluu) ja distaalinen kyynärvarsi .
osteoporoosia ja sen seurauksia voidaan pitää maailmanlaajuisesti merkittävänä kuolleisuuden, sairastuvuuden ja lääketieteellisten menojen lähteenä . On arvioitu, että Euroopassa, Japanissa ja Yhdysvalloissa yhteensä 75 miljoonaa ihmistä sairastaa osteoporoosia. Lisäksi osteoporoottisten murtumien ikäkorjattu ilmaantuvuus on lisääntynyt merkittävästi viimeksi kuluneiden 40-50 vuoden aikana monista maista. Osteoporoosista tulee maailmanlaajuisesti kasvava kansanterveysongelma tulevaisuudessa, koska maailman väestö ikääntyy . Riggs ja Melton raportoivat vuonna 1986, että noin 1,3 miljoonaa murtumaa maksaa Yhdysvaltain terveydenhuoltojärjestelmälle vuosittain yli 10 miljardia dollaria, ja ne syntyvät osteoporoosin seurauksena.
patogeneesi
kaksi tekijää, jotka vaikuttavat osteoporoosin kehittymisen todennäköisyyteen myöhemmin elämässä, ovat luun huippumassa ja luukadon nopeus vanhuuden aikana . Luuta muodostuu varhaisina elinvuosina ja suurin luuston määrä saavutetaan varhaisina aikuisvuosina, 18-20 ikävuoteen mennessä. Genetiikka on tärkein luun huippumassan määräävä tekijä . Myös ravinto, hormonaaliset ja mekaaniset tekijät vaikuttavat luumassan huippuun . Näiden tekijöiden häiriöt voivat aiheuttaa luumassan huippupitoisuuden, joka ei ole optimaalinen. Tähän tilanteeseen liittyvät riskit ovat erittäin tärkeitä, koska varhaisvuosina saavutettua luuainesta kulutetaan yksilön edetessä vanhuuteen. Noin 50-vuotiaana luukatoa tapahtuu 0,5-1% vuosittain useimmilla Luisilla paikoilla molemmilla sukupuolilla . Postmenopausaalisilla naisilla luukato tapahtuu nopeammin. Määrä voi olla jopa 3-5% vuodessa syöpäluussa (trabekkeliluussa) ja 1-3% aivokuoren luussa vaihdevuosien jälkeisinä alkuvuosina . Vaikka luukadon yksittäiset kuviot voivat vaihdella, tavanomainen kuvio on eksponentiaalinen. Vauhti kiihtyy 5-10 vuoden kuluttua vaihdevuosista ja laskee sen jälkeen. Muutaman ensimmäisen vaihdevuosien jälkeisen vuoden aikana luun huippumassasta häviää noin 15% ja elinikäinen menetys voi olla 30-40% .
luukadon taustalla on luun uudismuodostuksen häiriö . Remodelling on prosessi, joka parit luun resorptiota luun muodostumista, ja luukato tapahtuu, kun on lisääntynyt solujen poistaminen luun ja suhteellisen vähentynyt korvaaminen. Naisen elämän kolmannella tai neljännellä vuosikymmenellä luumassa alkaa laskea lonkassa, koska remontin aikana poistetun mineraalin ja matriisin tilavuus on epätasapainossa.
vaihdevuosien jälkeen luukatoa esiintyy pääasiassa takaruumiissa, jota esiintyy pitkien luiden nikamissa ja metafyysissä, mikä selittää nikaman puristusmurtuman ja Collesin murtuman varhaisina vaihdevuosivuosina. Kortikaalisen luun häviäminen tapahtuu hitaammin, koska kortikaalisessa luussa on vähemmän uudismuodostumiskohtia. Tätä seniiliä luumassan vähenemistä esiintyy molemmilla sukupuolilla, joskin luukato alkaa miesten keskuudessa myöhemmällä iällä. Murtumat, joihin liittyy pääasiassa aivokuoren luun paikka, tapahtuvat myöhemmällä iällä. Lonkkamurtuma on esimerkki tämäntyyppisestä osteoporoottisesta murtumasta.
luukadon ja steroidihormonien munasarjojen tuotannon häviämisen välillä on vahva yhteys . Kun estradiolin tuotanto vähenee postmenopausaalisilla naisilla, alkaa luukudoksen menetys. Tämän suhteen taustalla olevaa mekanismia ei täysin ymmärretä. Useat tutkimukset ovat viitanneet siihen, että osteoblastiperäisissä soluissa on estrogeenireseptoreita ja että estrogeeni vaikuttaa suoraan luusoluihin . Viimeaikaisten tutkimusten perusteella näyttää kuitenkin siltä, että estrogeenin vaikutukset on saavutettava epäsuorasti . Vaikka naisten osteoporoosin hallitseva patogeeninen tekijä on estrogeenin puute, monet muut tekijät, kuten ravitsemus, liikunta ja krooninen sairaus, vaikuttavat asiaan . Tietyt ravitsemukselliset ja elintapatekijät, kuten riittämätön kalsiumin saanti, voivat vaikuttaa estrogeenitasosta riippumattoman luumassan pienenemiseen, ja tämä voi edelleen lisätä naisen riskiä sairastua postmenopausaaliseen osteoporoosiin .
vaikka luumassan ja osteoporoottisten murtumien välinen yhteys on osoitettu, ei ole väistämätöntä, että jokaisella osteoporoottisella potilaalla on murtumia. Murtumien esiintyminen riippuu paitsi luun haurastumisesta myös koetun trauman asteesta . Osteoporoottisiin murtumiin liittyy yleensä lattialle putoaminen, johon iäkkäillä ihmisillä on lisääntynyt taipumus . Vanhuuden lisääntyneeseen kaatumistaipumukseen on useita syitä, kuten heikentynyt näöntarkkuus, tasapainoelimen toimintahäiriö, dementia, tuki-ja liikuntaelinten sairaudet ja lääkkeiden käyttö . Vaikea posturaalinen hypotensio on kuitenkin usein hallitseva piirre .
luumassan tiheyden mittaaminen
luumassan tiheyden (BMD) mittaaminen on suositeltavaa aina, kun testien tulos vaikuttaa suoraan kliiniseen päätökseen puuttua aineen käyttöön. Kun osteoporoosia epäillään, BMD-mittaus on paras yksittäinen diagnostinen työkalu, koska se auttaa lääkäriä määrittämään murtumariskin ja tunnistamaan potilaat, jotka ovat interventioehdokkaita, Kanis et al. raportoitu, että jokaista 1 keskihajonnan (SD) luumassan vähenemistä kohden suhteellinen murtumariski kasvaa 1, 5 – 3-kertaiseksi.
luun hauraus korreloi läheisesti pelkistyneen luun mineraalin kanssa, joka voidaan mitata useilla eri menetelmillä . Viime aikoihin asti ainoa tapa arvioida luumassan määrää oli ottaa luurangosta säännölliset röntgenkuvat . Tavanomainen röntgen on hyvin tunteeton ja luukato havaitaan vasta , kun noin 25-30% luun tiheydestä on menetetty, jolloin osteoporoosi on kehittynyt ja potilas on usein kärsinyt useita murtumia ja hoitotoimenpiteet voivat olla liian myöhäistä. Tärkein rooli perinteisen röntgen tänään on diagnoosi murtumien toissijainen osteoporoosi.
viimeisten kahden vuosikymmenen aikana on kehitetty kehittyneempää tekniikkaa luumassan määrittämiseen ja useita tekniikoita on saatavilla. Näillä luun tiheysmittaustekniikoilla lääkäri voi havaita alhaisen luumassan ennen murtumaa. Tästä on hyötyä osteoporoosin varhaisessa hoidossa ja osteoporoottisten murtumien ehkäisyssä.
luun mineraalitiheyden mittaaminen tulee suorittaa seuraavissa tilanteissa:
– riskinarviointi peri-tai postmenopausaalisilla naisilla, jotka ovat huolissaan osteoporoosista ja jotka ovat halukkaita hyväksymään käytettävissä olevat toimenpiteet;
– naisilla, joilla on osteoporoosin esiintyvyyteen viittaavia röntgenlöydöksiä;
– naisilla, jotka aloittavat pitkäaikaisen glukokortikoidihoidon tai saavat sitä, jos interventio on vaihtoehto;
-perimenopausaalisilla tai postmenopausaalisilla naisilla, joilla on oireeton primaarinen lisäkilpirauhasen liikatoiminta ja joiden luustosta johtuva lasku johtaisi lisäkilpirauhasen poistoon;
— osteoporoosihoitoa saavilla naisilla terapeuttisen vasteen seurantavälineenä.
jotkut naiset, joilla on ollut useita matalan trauman murtumia ja radiologinen osteoporoosidiagnoosi, voidaan diagnosoida ilman luun mineraalitiheyden mittausta.; ainoa tehokas tapa seurata hoitoa objektiivisesti on kuitenkin vertailu lähtötilanteen BMD-mittaukseen. Luun mineraalitiheyden mittausta ei ole indisoitu naisilla, jotka saavat estrogeenihoitoa muihin kuin luustoon liittyviin käyttöaiheisiin ja joilla ei ole haurausmurtumia.
taulukossa I esitetään käytettävissä olevat menetelmät luumassan arvioimiseksi. Kaikki luottavat ulkoisen signaalin muuttamiseen kovalla kudoksella, joka absorboi enemmän energiaa kuin pehmytkudos.
taulukko I: luumassan arviointitekniikat.
yhden fotonin absorptiometria
yhden fotonin absorptiometria (SPA) tarkoittaa pienienergiaisten fotonien kollimoidun säteen johtamista 125i-lähteestä raajan läpi ja lähetetyn säteilyn mittaamista natriumjodidisäikeilmaisimella. Fotonin absorptioero luun ja sen ympärillä olevan yhtenäisen pehmytkudoskerroksen välillä mahdollistaa luunmineraalin laskemisen säteen reitillä, ilmaistuna grammoina centime-tre-neliötä kohti, kun luun halkaisija normalisoidaan. Kliinisessä käytännössä mitataan appendiculaarisen luuston alueita, kuten sädettä tai kalkkunaa. Tällä menetelmällä ei voida erottaa aivokuoren ja trabekkeliluuta, ja ympäröivän kudoksen häiriöt rajoittavat sen käyttöä perifeeristen kohtien, kuten distaalisen tai keskisäteen mittaamiseen.
SPA on tarkka ja erittäin tarkka. Tarkkuusvirhe (toistettujen mittausten ero, jota kutsutaan myös luotettavuudeksi tai toistettavuudeksi) on pieni säteen keskivaiheilla, joten tämä tekniikka on erityisen hyödyllinen saman yksilön sarjamittauksissa. Lyhytaikaiset muutokset luun mineraalipitoisuudessa tällä diafyseaalisella paikalla ovat kuitenkin tyypillisesti pieniä. Muutos on nopeampi cancellous luun metafyysi, mutta tarkkuus on jonkin verran pienempi, koska epätarkka uudelleensijoittaminen raajan myöhemmissä skannaa. Tarkkuusvirhe (missä määrin mittaus eroaa todellisesta tilasta; jota kutsutaan myös validiteetiksi) on noin 5%, ja se johtuu järjestelmän teknisistä tekijöistä ja pehmytkudoksen, erityisesti luussa ja sen ympäristössä olevan rasvan, vaihteluista. Luun mineraalipitoisuus värttinäluussa tai os-kalkissa korreloi selkärangan ja lonkan luun mineraalipitoisuuden kanssa, mutta ei heijasta tarkasti yksittäisten potilaiden luumassaa muissa kohdissa. Kuten edellä todettiin, SPA-mittaukset mahdollistavat kuitenkin potilaiden osituksen heidän yleisen murtumariskinsä perusteella.
SPA on ollut käytössä yli 20 vuotta. Tekniikka kestää vain noin 15 minuuttia ja kustannukset ovat alhaiset. Kuitenkin sen tärkein haittapuoli on kyvyttömyys arvioida luun mineraali lonkan tai selkärangan.
Kaksoisfotoniabsorptiometria
Kaksoisfotoniabsorptiometria (DPA) on SPA: n suora jatke, mutta käyttää lähteenä 153Gd: tä ja mittaa luuntiheyttä määrittämällä kahden fotonisäteen absorption kahdella eri energialla. Siksi se pystyy mittaamaan luuntiheyttä (massaa aluetta kohti) proksimaalisessa reisiluussa ja lannerangan alueella sekä koko kehossa. Se ei kuitenkaan pysty erottamaan aivokuoren ja trabekkeliluuta kussakin kohdassa. Lannerangan alueella kuvausalue kattaa yleensä L2-L4: n ja sisältää selkärangan ja posterioristen osien luun, mutta ei poikittaisprosesseja. Tulokset ilmoitetaan yleensä grammoina skannattua pinta-alayksikköä kohti. Proksimaalisen reisiluun luun mineraalitiheys arvioidaan kolmella anatomisella alueella: reisiluun kaulassa, Wardin kolmiossa (proksimaalisen reisiluun sisällä oleva alue, jossa on paljon trabekkeliluuta) ja trochanterisessa alueella. Tämän tekniikan tarkkuus sekä selkärangan että lonkan mittauksissa on luokkaa 2-4%.
skannausaika on huomattavasti pidempi kuin SPA: ssa; lantion ja selkärangan mittauksissa kestää noin 20 minuuttia kustakin kohdasta.
Kaksienerginen röntgenabsorptiometria
Kaksienerginen röntgenabsorptiometria (DEXA) on samankaltainen kuin DPA, mutta radioisotooppilähde korvataan röntgenabsorptiometrialla. Tämä poistaa isotooppilähteiden hajoamisongelman, mutta mikä tärkeämpää, mitä suurempi fotonivuo mahdollistaa skannausaikojen nopeuttamisen huomattavasti tarkkuuden menettämättä. Säteen kollimaatio on myös tiukempi, minkä seurauksena avaruudellinen erottelukyky on suurempi. DEXA-laitteilla voidaan tehdä samat mittaukset, jotka DPA: lla eli selkärangalla, lonkalla, tietyillä luuston alueilla tai koko vartalolla, noin 1-2 prosentin tarkkuusvirheellä. Tarkkuusvirhe on verrattavissa DPA: han, joka vaihtelee 4-10% luuston sijainnista riippuen, ja jonkin verran parannusta tavanomaiseen DPA: han verrattuna voi olla seurauksena kyvystä skannata lannerangan lateraalisesti.
DEXA: n skannausaika on lyhyempi kuin DPA: n (noin 5 min kussakin kohdassa) ja säteilyannos on pienempi. Lisäksi DEXA-koneet vaikuttavat myös helppokäyttöisemmiltä, kun käyttäjien vuorovaikutus on vähäisempää. Säteilyaltistus metrin etäisyydellä laitteista on pienempi kuin 1 mR. huoneessa olevalle potilasoperaattorille ei tarvita lisäsuojaa.
kvantitatiivinen tietokonetomografia
kvantitatiivinen tietokonetomografia (QCT) on tietokonetomografiakuvauksen laajennus, jossa kvantitoidaan ionisoivan säteilyn imeytymistä kalkkeutuneesta kudoksesta. Mittauksia, jotka tehdään yleensä yhdestä energialähteestä, verrataan tavanomaiseen vertailumateriaaliin (kuten K2HPO4) luun mineraaliekvivalenttien laskemiseksi. Tämä tekniikka mittaa todellista tiheyttä ja tulokset ilmaistaan milligrammoina k2hpo4: ää kuutiosenttimetriä kohti luun tilavuudesta, mikä heijastaa kolmiulotteista tiheyttä DPA: n ja DEXA: n kaksiulotteisen areaalitiheyden sijaan.
QCT: n etuna on, että trabekkeliluu voidaan erottaa aivokuoren luusta, ja ekstroosseaalinen kalsium, joka keinotekoisesti nostaa DEXA: lla mitattua luun tiheyttä, voidaan helposti tunnistaa. Tämän tekniikan haittapuolina ovat suuri säteilyannos ja heikompi tarkkuus ja toistettavuus (6-8%) verrattuna DPA: han ja DEXA: han. Potilaan hyväksyttävyys QCT on hyvä, mutta kustannukset ovat suuremmat kuin muilla tekniikoilla. Näin ollen QCT ei ole yhtä toivottava sarjamittauksissa. Skannaukset kestävät noin 15 minuuttia ja ne voidaan ohjelmoida useilla QCT-laitteilla. Luunmineraalin mittaukseen omistetut koneet tuottavat kuitenkin yleensä parhaat tulokset.
luun mineraalitiheyden korrelaatiot eri Chulalongkornin sairaalassa tehdyissä mittauksissa osoittivat merkittävän korrelaation kyynärvarren distaalisessa ja ultrataistaalisessa osassa selkärangan (r = 0, 619, p < 0, 001) ja lonkan (r = 0, 602, p < 0.001), joita voidaan soveltaa massaseulontaohjelmissa missä tahansa maassa .
ultraäänitutkimus
luuntiheys on hyödyllinen murtumariskin kliininen ennustaja, mutta myös muut tekijät ovat tärkeitä. Tällaisia tekijöitä voivat olla luun aineeton ”laatu”, mukaan lukien luun trabekkelirakenne. Trabekkeliluussa olevat rei ’itykset voivat johtaa luun jatkuvuuden tai ”liitettävyyden” heikkenemiseen ja sen arkkitehtonisen eheyden vaarantumiseen. Vaikka tätä arkkitehtuuria ei voida analysoida tiheysmittaustekniikoilla, on jonkin verran näyttöä siitä, että ääniaaltojen välittyminen luun läpi voi heijastaa paitsi luun mineraalipitoisuutta myös trabekkeliluun arkkitehtonisia ominaisuuksia ja ”liitettävyyttä”. Laajakaista ultraääni vaimennus (Bua) kuvaa kasvua ultraääni vaimennus tietyllä taajuusalueella, tyypillisesti 0,2-0,6 MHz, ja voidaan käyttää arvioida luun tiheys kalkaneus . Kantapää asetetaan pieneen vesihauteeseen kahden ultraäänianturin väliin kiinteällä erotuksella. Toinen anturi toimii lähettimenä, toinen vastaanottimena. Mittaus kestää käytetystä koneesta riippuen 1-10 minuuttia, eikä siihen liity ionisoivaa säteilyä.
useat tutkimukset ovat osoittaneet merkittävää korrelaatiota calcaneus Buan ja DEXA: lla ja DPA: lla mitatun selkärangan tai lonkan tiheyden välillä. Tältä alalta tarvitaan selvästi lisää prospektiivisia tietoja. Luun ultraääniskannerit ovat nyt tulossa kaupallisesti saataville, ja niistä voi tulla hyödyllisiä seulontavälineitä, koska niillä vältetään ionisoivan säteilyn käyttöä ja ne voivat olla halvempia.
Poshyachinda ja Chaiwatanarat raportoivat, että thaimaalaisilla naisilla luun mineraalitiheys lisääntyy 20 ikävuodesta alkaen ja on huipussaan noin 35 vuoden iässä sekä etu-että lateraalisessa lanneselässä että reisiluun kaulassa, ja luukato alkaa 40 vuoden iässä. Kiihtynyttä luukatoa havaittiin 50-65 vuoden iässä.
ongelman laajuus
sekä lannerangan että reisiluun kaulan osteoporoosin esiintyvyys on sairaalatietojen mukaan 15, 7% ja 9, 5%. Premenopaussissa ei ole havaittu riskitekijöitä selkärangan tai reisiluun kaulan osalta. Postmenopaussissa yli 60 vuoden ikä ja alhainen painoindeksi ovat merkittäviä riskitekijöitä sekä selkärangassa että reisiluun kaulassa. Vuosia sitten vaihdevuodet liittyvät osteoporoosiin vain selkärangassa.
osteoporoosin ehkäisy
ehkäisy on tehokkain tapa osteoporoosin hoitoon. Tämä voidaan tehdä optimoimalla luun huippumassa luuston kypsyessä, ehkäisemällä luukatoa tai palauttamalla luun mineraali ja rakenne osteoporoottisessa luustossa.
diagnostiset kriteerit
Maailman terveysjärjestö on vahvistanut seuraavat BMD: hen perustuvat diagnostiset kriteerit naisille, joilla ei ole ollut haurausmurtumia . Nämä kriteerit antavat lääkärille diagnostisen peruskehyksen, eivätkä ne saa toimia ohjenuorana terapeuttiselle päätökselle.
– normaali: mineraalitiheys alle 1 SD nuorten aikuisten keskiarvosta;
– osteopenia: mineraalitiheys yli 1 SD mutta alle 2, 5 SD alle nuorten aikuisten keskiarvon;
— osteoporoosi: mineraalitiheys vähintään 2, 5 SD alle nuorten aikuisten keskiarvon.
potilaalla, jolla on yksi tai useampi matalan trauman murtuma, katsotaan olevan osteopaattinen ruusuisuus BMD-arvosta riippumatta.
useimmissa luun tiheysmittariraporteissa SDs-arvot määritetään nuorten aikuisten normaalista keskiarvosta t-pisteiden muodossa. Diagnostiset kriteerit ilmoitetaan yleisesti T-pisteinä, koska murtumariski on peräisin epidemiologisista tutkimuksista, joissa tätä nimitystä käytetään viitteenä. Densitometriset raportit antavat myös ” Z ” – pisteet, jotka edustavat SDS: ää ikä – ja sukupuolisovitetuista kontrollihenkilöistä. Z-pisteet voivat tarjota hyödyllistä diagnostista tietoa, koska Z – pisteet 2 tai enemmän alle ikä-ja sukupuoli-sovitettu verrokki voi viitata toissijainen syy osteoporoosin. Kun luun mineraalitiheys laskee 10%, murtumariski suunnilleen kaksinkertaistuu.
mittauskohtien
luun mineraalitiheyden mittaaminen aksiaalisella (lonkka, nikama) tai perifeerisellä (säde, kalkaneus) alueella on hyödyllistä murtumariskin kertaluonteista arviointia varten. Tällä hetkellä American Association of Clinical Endocrinologists suosittelee kuitenkin ensimmäisen mittauksen suorittamista, kun terapeuttista toimenpidettä suunnitellaan. Selkärangan puristus ja läsnäolo selkärangan implantit, rappeuttava niveltulehdus, tai muut selkärangan olosuhteet voivat väärentää BMD mittaus. Ihannetapauksessa, jos resurssit sallivat, mittaukset olisi tehtävä kummastakin kohdasta lähtötilannetta ja seurantaa varten, koska selkärangan trabekkeliluu tuottaa nopeimman terapeuttisen vasteen .
luun huippumassan optimointi
luun Huippumassan optimointi on ensisijaisesti geneettisen kontrollin alainen; kasvun aikana luurankoon talletetun luukudoksen määrää voivat kuitenkin muuttaa ruokavalio, elämäntapa tai krooninen sairaus .
ei ole epäilystäkään siitä, että luumassaa luuston kypsyydessä voidaan parantaa optimoimalla ruokavalio, ts.varmistamalla kohtuullinen saanti erityisesti kalsiumista, mutta myös proteiinista, hiilihydraateista, rasvasta ja muista ravintoaineista. Liikunta sekä tupakasta, alkoholista ja huumeista pidättäytyminen on hyödyllistä myös luurangolle, kuten se on koko keholle.
murrosikä on myös tärkeä tekijä luuston kehityksessä. Juuri tässä elämänvaiheessa luuston koon ja monimuotoisuuden erot sukupuolten välillä tulevat suurimmiksi. Säännöllisen munasarjojen toiminnan saavuttaminen ja ylläpitäminen on ratkaisevan tärkeää naisten luustoterveydelle. Kaikki munasarjojen toimintahäiriöt johtavat luukatoon, ja ne on tutkittava ja hoidettava osteoporoottisten murtumien mahdollisuuden välttämiseksi.
jos potilas hyväksyy ehdotetun hoidon
lääkärin on kerrottava potilaalle kaikista toimenpiteeseen liittyvistä riskeistä ja hyödyistä, ja potilaan on tehtävä päätös näiden tietojen perusteella.
luukadon ehkäisy
kalsium
kalsium on merkittävää optimaalisen luumassan luomisessa . Se on tärkeää sekä luuston kehitykselle lapsuudessa ja nuoruudessa että korkean luuston laadun säilymiselle aikuisilla .
useissa kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että kalsiumlisä voi vähentää postmenopausaalista luukatoa ja murtumia . Hyödyt ovat kuitenkin suurimmat naisilla, jotka ovat yli 5 vuotta yli vaihdevuodet. Pelkällä kalsiumlisällä ei voida hidastaa luukatoa postmenopausaalisen jakson ensimmäisten 5 vuoden aikana, koska varhaisina postmenopausaalisina vuosina luukato johtuu pääasiassa estrogeenin puutteesta.
postmenopausaalisten naisten tulisi lisätä kalsiumin saantiaan 1000-1500 mg: aan vuorokaudessa . Kalsium on ravintoaine, ja sitä on saatava ravinnosta; ravintolisää voidaan kuitenkin käyttää, jos kalsiumin saanti ravinnosta on riittämätöntä.
kalsiumlisät tulee ottaa aterian yhteydessä joko kerran päivän päätteeksi tai kahdesti päivässä, eikä yksi annos saa ylittää 500-700 mg: aa. Täydennys tulee ottaa yhdessä runsaan veden kanssa (yhdestä kahteen lasia). Päivittäinen kalsiumin saanti (eli ravintolisät) ei saa ylittää 1000-1500 mg: aa. Tällä tasolla se ei todennäköisesti aiheuta haittavaikutuksia. Jos potilaalla on kuitenkin ollut munuaiskiviä, runsasta kalsiumin saantia ei suositella ilman asianmukaista tutkimusta .
D-vitamiini
D-vitamiinin metaboliitit ovat tärkeitä kalsiumaineenvaihdunnan säätelyssä. D-vitamiinin puutos, jossa aktiivisen metaboliitin, 1,25-d-vitamiinin, pitoisuus seerumissa laskee, johtaa lapsilla riisitautiin ja aikuisilla osteomalasiaan. Monille ihmisille tärkein D-vitamiinin lähde on auringonvalo. Puolen tunnin suora altistuminen auringonvalolle päivittäin varmistaa riittävän D-vitamiinin tuotannon ihossa. Ihmiset, jotka asuvat pohjoisilla leveysasteilla tai jotka perinteisistä tai muista syistä altistuvat vain harvoin auringolle, ovat riippuvaisempia D-vitamiinin lähteistä.D-vitamiinia on runsaasti vain kalanmaksaöljyissä ja pienempiä määriä rasvaisessa suolavedessä olevassa kalassa, kananmunassa, voissa, margariinissa ja maidossa. Monelle ihmiselle päivittäinen D-vitamiinilisä on siis tarpeen, jotta saavutetaan saanti, joka ehkäisee D-vitamiinin puutosta. Päiväsaanti ei saa ylittää suositeltua määrää. Yhdysvalloissa on suositeltavaa täydentää vanhusten ruokavaliota 800 IU: lla D-vitamiinia . Useissa kehittyneissä maissa tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa on osoitettu, että D-vitamiinilisä vanhuksilla voi vähentää luukatoa ja murtumia .
estrogeeni
monet tutkimukset ovat osoittaneet, että estrogeenitoiminta vähentää luukatoa postmenopausaalisilla naisilla . Pisimpään kestänyt tutkimus osoitti, että estrogeenitoiminta pysäytti perifeerisen luukadon vähintään 10 vuodeksi. Vaikutus kesti niin kauan kuin hoitoa annettiin ja kun hoito lopetettiin, luukato alkoi uudelleen . Estynyt luukato ei kadonnut nopeasti, kun hoito lopetettiin. Se uusiutui estrogeenihoidon lopettamisen jälkeen samalla nopeudella kuin se oli juuri ennen hoidon aloittamista. Luukadon hidastuminen näkyi silloinkin, kun interventio viivästyi useita vuosia vaihdevuosien jälkeen. Suurin hyöty saavutetaan kuitenkin, kun interventio aloitetaan mahdollisimman pian munasarjojen toiminnan loputtua. Pienin tehokas annos oraaliselle konjugoidulle hevoseläinten estrogeenille näyttää olevan 0, 625 mg/vrk . Myös muut estrogeenit ovat tehokkaita ehkäisyssä, annettiinpa ne suun kautta tai ei-suun kautta .
useat epidemiologiset tutkimukset ovat edelleen osoittaneet, että estrogeenihoito vähentää osteoporoottisten murtumien määrää postmenopausaalisilla naisilla . Useimmissa tutkimuksissa on tutkittu estrogeenin vaikutusta lonkkamurtumariskiin, ja yleinen johtopäätös näyttää olevan, että estrogeenitoiminta vähentää lonkkamurtumariskiä noin 50%. Samanlaisia tietoja on distaalisen säteen murtumista. Tiedot ovat niukempia nikamamurtuman osalta. Yksi epidemiologinen tutkimus on osoittanut , että estrogeenit antavat huomattavan suojan , ja yksi kontrolloitu tutkimus osoitti, että pitkäaikainen estrogeeni vähentää selkärangan radiologisten epämuodostumien ilmaantumista, jonka oletetaan olevan nikamamurtumien esiaste. Suurin osa tiedoista viittaa siis siihen, että estrogeenitoiminta pitkällä aikavälillä vähentää merkittävästi kaikkien osteoporoottisten murtumien riskiä ikääntyvässä naisväestössä.
hoito
hoidon tavoitteiden tulee olla erityisiä, kuten: murtumien ehkäisy, luumassan vakauttaminen tai lisääminen, murtumien ja luuston epämuodostumien oireiden lievittäminen ja lopuksi fyysisen toimintakyvyn maksimointi.
osteoporoottisen luurangon palauttaminen on vaikeaa. On olemassa vähän lääketieteellisiä mahdollisuuksia vaikea osteoporoosi murtumia. Jos diagnoosi kuitenkin tehdään, kun luumassa on vain vähentynyt rajallisesti, terapeuttisia vaihtoehtoja on enemmän. Osteoporoosin lääkehoito voi hidastaa luukatoa tai stimuloida luun muodostumista. Kaikista potilaista on poistettava ympäristötekijät, jotka voivat pahentaa luukatoa tai lisätä murtumariskiä.
D-vitamiini
pitkittäistutkimukset naisilla, jotka siirtyivät premenopausaalisesta postmenopausaaliseen tilaan, eivät ole osoittaneet muutoksia D-vitamiinin metaboliittien pitoisuuksissa seerumissa . Yhdysvalloissa tehty tutkimus on kuitenkin osoittanut, että seerumin D-vitamiinitasot laskevat iän myötä, ja pohjoisilla leveysasteilla asuvien nuorten aikuisten arvot ovat yleensä yli 100 nmol/l, mutta yli 80-vuotiailla arvot ovat usein alle 30 nmol/l . Monista kliinisistä tutkimuksista on saatu näyttöä siitä, että D-vitamiinilla tai sen analogeilla on vain vähän tai ei lainkaan vaikutusta postmenopausaaliseen luukatoon tai luumassaan osteoporoosia sairastavilla potilailla. Useat Tanskasta ja Japanista tehdyt tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet 1a-D-vitamiinin vaikutuksen luumassaan ja murtumatiheyteen . Vaste voi riippua valituista potilaista, ja paras vaste saavutettiin niillä potilailla, joilla oli vaikeimman asteinen osteoporoosi. Uudessa-Seelannissa tehdyssä laajassa tutkimuksessa kalsitriolin osoitettiin vähentävän murtumia merkittävästi verrattuna kalsiumlisään .
estrogeenit
estrogeenit voivat pysäyttää luukadon riippumatta siitä, ovatko naiset 50 -, 60-vai 70-vuotiaita . Monien vuosien ajan katsottiin hyödyttömäksi aloittaa estrogeenihoito myöhäispausaalisella naisella, koska tutkimukset osoittivat, että estrogeenit vain pysäyttivät luukadon jatkumisen, mutta eivät lisänneet luumassaa. Lisäksi naisille, joilla ei ollut ollut jaksoja yli 10 vuotta, oli hankalaa kokea säännöllistä verenvuotoa uudelleen.
viimeaikaisissa kliinisissä tutkimuksissa on kuitenkin havaittu estrogeeneja käyttävien postmenopausaalisten naisten lannerangan ja reisiluun luuntiheyden lisääntymistä . Kaikki estrogeenin ANTOREITIT on osoitettu tehokkaiksi . Uusi jatkuva estrogeeni / progestiinihoito ei myöskään aiheuta verenvuotoa emättimestä. Tämä koskee erityisesti niitä iäkkäitä naisia, joilla on ollut atrofinen endometrium monta vuotta. Tämä tekee hormonihoidosta käytännöllisen hoidon oireista osteoporoosia sairastaville potilaille.
progestiinien lisääminen ei vähennä estrogeenien tehoa; nandrolonijohdokset saattavat itse asiassa tehostaa luustovastetta .
kalsitoniini
kalsitoniini tukahduttaa suoraan osteoklastien toimintaa ja estää myös niiden aktivoitumista . Se on eristetty suuresta määrästä eläinlajeja. Kalan kalsitoniinit ovat ihmisen hajoamista kestävimpiä ja siten niiden teho painoyksikköä kohti on suurin. Ei tiedetä, osoittautuvatko muut kalsitoniinilajit tehokkaammiksi.
kirjallisuudessa on lukuisia tutkimuksia kalsitoniinihoidon vaikutuksista osteoporoosipotilailla. Kaiken kaikkiaan kalsitoniinihoito (pistoksena ja nenäsumutteena) estää luukadon jatkumisen potilailla, joilla on oireinen osteoporoosi. Pitävää näyttöä ei kuitenkaan ole siitä, että kalsitoniinihoito lisäisi luumassaa merkittävästi, lukuun ottamatta potilaita, joiden luun vaihtuvuus on suuri, eikä ole tietoa pitkäaikaisvaikutuksesta luumassaan tai murtumien määrään. Kalsitoniini on kuitenkin hyväksytty monissa maissa oireellista osteoporoosia sairastavien potilaiden hoitoon .
vakiintuneessa osteoporoosissa luukipu on yksi tärkeimmistä vaivoista. Kalsitoniinilla on merkittäviä analgeettisia vaikutuksia, mikä lyhentää maassaoloaikaa ja vähentää samanaikaisten kipulääkkeiden tarvetta .
bisfosfonaatit
bisfosfonaatit ovat pyrofosfaatin stabiileja analogeja, jotka sitoutuvat luun pintaan ja estävät osteoklastien toimintaa. Etidronaattidinatriumin on osoitettu lisäävän luuntiheyttä selkärangan osteoporoosia sairastavilla naisilla verrattuna lumelääkeryhmään, joka menetti luuntiheyden. Uusia murtumia esiintyi yhdessä tutkimuksessa hoidetuilla naisilla vähemmän kuin verrokeilla .
on kehitetty uudempia ja voimakkaampia bisfosfonaatteja kuten tiludronaatti ja aminohydroksipropylideenidifosfonaatti. Jatkuvasti annetun aminohydroksipropylideenidifosfonaatin on osoitettu nostavan lanneluuntiheyttä keskimäärin noin 3% vuodessa; joillakin potilailla tiheys kasvoi 50% 4 vuoden hoidon jälkeen .
bisfosfonaatit ovat muodostuneet uudenlaiseksi ei-hormonaalisten yhdisteiden luokaksi, joka on käytettävissä osteoporoosin hoitoon. Lisätutkimukset voivat todistaa bisfosfonaattien hyödylliseksi tämän tilan ennaltaehkäisyssä ja aktiivisessa hoidossa.
fluoridi
fluoridi stimuloi luunmuodostusta lisäämällä osteoblastipopulaatiota ja siten merkittävästi luumassaa . Monet tutkimukset ovat vahvistaneet, että natriumfluoridi tai monofluorofosfaatit voivat lisätä luuntiheyttä erityisesti lannerangan kohdalla. Nikamamurtumien määrää voidaan pienentää, jos valitaan sopivat annokset . Vaikutus aivokuoren luuhun on paljon vähäisempi. Muodostuva Uusi luumassa poikkeaa normaalista luusta, mutta sillä näyttää olevan tietty vahvuus. Kun fluoridia annetaan yksinään suurina terapeuttisina annoksina, mineralisaatio heikkenee selvästi, mikä johtaa histologiseen osteomalasiaan. Kalsiumin ja D-vitamiinin samanaikainen käyttö kuitenkin suurelta osin kumoaa tämän vaikutuksen .
fluoridivaste vaihtelee huomattavasti potilaiden välillä. Ne, joilla on nuorempaa luuta, reagoivat vähiten, ehkä siksi, että näiden koehenkilöiden luusolujen aktiivisuus on jo korkea ja siksi niiden määrä voi kasvaa huonommin . Useissa suurissa, fluorilla hoidetuissa potilassarjoissa 30-50%: lla esiintyi merkittäviä haittavaikutuksia. Yleisimpiä olivat mahaärsytys ja alaraajakivun oireyhtymä. Mahaoireisiin kuului kipua, pahoinvointia, oksentelua ja ajoittain anemiaa aiheuttanutta verenhukkaa .
fluoridin vaikutuksista kortikaaliluuhun kiistellään edelleen. Lonkkamurtumien ilmaantuvuuden on joissakin tutkimuksissa osoitettu lisääntyvän fluorilla hoidetuilla potilailla . Useissa kontrolloiduissa tutkimuksissa ei kuitenkaan havaittu muutosta lonkkamurtumien määrässä fluorilla hoidetuilla ryhmillä .
sen vaihtelevan hoitovasteen ja haittavaikutusten vuoksi osteoporoosin hoitoa fluoridilla suositellaan vain erikoistuneissa keskuksissa.
päätelmät ja suositukset
lääkärin tulee tehdä vuosittainen seuranta-arvio kaikille riskipotilaille ja potilaille, jotka osallistuvat osteoporoosin ehkäisyyn tai hoito-ohjelmaan. Seuranta-arvioinnissa olisi otettava huomioon seuraavat seikat::
— täydellinen anamneesi;
– täydellinen lääkärintarkastus, mukaan lukien rinta – ja lantiotutkimukset;
– mammografia ja Papa— koe, jos se on aiheellista;
— vaatimustenmukaisuuden ja aktiivisuustason arviointi;
— statuksen arviointi;
– hoito-ohjelman vahvistaminen ja potilaan ymmärtämyksen ja huolen tason arviointi.
lääkärin tulee käyttää luun mineraalitiheyden seurantamittauksia luumassan muutosten seuraamiseksi. DEXA-tekniikkaa käytettäessä 5%: n muutosta pidetään kliinisesti merkittävänä, eikä sitä yleensä havaita alle 2 vuoden aikana.
seuraavia luun seurantamittauksia suositellaan:
— normaali BMD (T— pisteet <1, 5): 2— 3 vuoden välein;
– osteoporoosin ehkäisy: 1-2 vuoden välein kunnes luumassa stabiloituu, sitten 2-3 vuoden välein;
– terapeuttinen ohjelma: joka vuosi 3 peräkkäisen vuoden ajan, sitten mittaus 2 vuoden välein.
lääketieteellisessä arvioinnissa on tarpeen tehdä vuositarkastus kaikille potilaille. Arviointiin on sisällyttävä lantion tutkimus, rintojen tutkimus ja tarvittaessa mammografia ja Papa-koe. Kaikki potilaat, jotka jatkavat estrogeenihoitoa, kohdun limakalvon koepala, transvaginaalinen ultraäänitutkimus tai laajeneminen ja kaavinta ovat aiheellisia neoplastisten häiriöiden poissulkemiseksi aina, kun potilaalla esiintyy pitkittynyttä (>10 päivää) tai jatkuvaa, epäsäännöllistä kohtuverenvuotoa.
1. Konsensuksen Kehityskonferenssi. Osteoporoosin ennaltaehkäisy ja hoito. Am J Med 1991; 90: 107-10.
2. Konsensuksen Kehityskonferenssi. Osteoporoosin diagnosointi, ennaltaehkäisy ja hoito. Am J Med 1993; 94: 646-50.
3. Riggs BL, Melton LJ III, Involutionaalinen osteoporoosi. 1986; 314: 1676-84.
4. Melton LJ III, Riggs BL. Kliininen spektri. In: Riggs BL, Melton LJ III, toim. Osteoporoosi: etiologia, diagnoosi ja hoito. New York: Raven Press; 1988: 155-79.
5. Aitken M. Osteoporosis in clinical practice. Bristol, Iso-Britannia: John Wright; 1984.
6. Melton LJ III. murtumien epidemiologia. In: Riggs BL, Melton LJ III, toim. Osteoporoosi: etiologia, diagnoosi ja hoito. New York: Raven Press; 1988: 133-54.
7. Garraway VM, Stauffer RN, Kurland LT, O ’ Fallon VM. Raajamurtumia määrätyllä väestöllä. II. Ortopedinen hoito ja terveydenhuollon hyödyntäminen. Mayo Clin Proc 1979; 54: 708-13.
8. Holbrook TL, Grazier K, Kelsey JL, Stauffer RN. Tiettyjen tuki-ja liikuntaelinten sairauksien esiintymistiheys, vaikutukset ja kustannukset Yhdysvalloissa. Chicago, IL: American Academy of Orthopedic Surgeons; 1984.
9. Cooper C, Fogelman I, Melton LJ III. bisfosfonaatit ja nikamamurtuma: epidemiologinen näkökulma. Osteoporoosi Int 1991; 2: 1-4.
10. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC ym. Osteoporoosin ja osteoporoottisten murtumien epidemiologia. Epidemiol Rev. 1985; 7: 178.
11. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. the contribution of bone loss to postmenopausal osteoporosis. 1990; 1: 30-4.
12. Kelly PJ, Eisman JA, Sambrook PN. Geenien ja ympäristön vuorovaikutus vaikuttaa luun tiheyteen. Osteoporoosi Int 1990; 1: 56-60.
13. Smith DM, Nance WE, Kang KW ym. Geneettiset tekijät luumassan määrittämisessä. J Clin Invest 1973; 52: 2800-8.
14. Burckhardt P, Michel CH. Huippumassakonsepti. Clin Rheumatol 1989; 8 (suppl 2): 16-21.
15. Stevenson JC, Banks LM, Spinks TJ et al. Alue-ja luustomittaukset varhaisessa postmenopaussissa. J Clin Invest 1987; 80: 258-62.
16. Wark JD. Osteoporoosi: patogeneesi, diagnoosi, ehkäisy ja hallinta. Bailliere ’ s Clin Endocrinol Metab 1993; 7: 151-81.
17. Dempster DW, Shane E, Horbert W, Lindsay R. A simple method for correlative light and scanning electron microscopy of human ilia crest bone biopsies: qualitative observations in normal and osteoporotic subjects. J Bone Miner Res 1986; 1: 15-21.
18. Heaney RP, Recker RR, Savillen poliisi. Vaihdevuosioireet luuston uudistumisessa. J Lab Clin Med 1978; 92: 964-70.
19. Melton LJ III, Chao EYS, Lane J. murtumien biomekaaniset näkökohdat. In: Riggs BL, Melton LJ III, toim. Osteoporoosi: etiologia, diagnoosi ja hoito. New York: Raven Press; 1988: 111-31.
20. Parfitt AM. Luun remodeling: suhde luun määrään ja rakenteeseen sekä murtumien patogeneesiin ja ehkäisyyn. In: Riggs BL, Melton LJ III, toim. Osteoporoosi: etiologia, diagnoosi ja hoito. New York: Raven Press; 1988: 45-93.
21. Tri Lindsay R. Sukupuolisteroidit osteoporoosin patogeneesissä ja ehkäisyssä. In: Riggs BL, Melton LJ III, toim. Osteoporoosi: etiologia, diagnoosi ja hoito. New York: Raven Press, 1988; 333-58.
22. Eriksen EF, Colvard DS, Berg NJ et al. Merkkejä estrogeenireseptoreista normaaleissa ihmisen osteoblastin kaltaisissa soluissa. Tiede 1988; 241/4861: 84-6.
23. Komm BS, Terpening CM, Benz DJ ym. Estrogeenin sitoutuminen, reseptorin mRNA ja biologinen vaste osteoblastin kaltaisissa osteosarkoomasoluissa. Tiede 1988; 241/4861: 81-4.
24. Cosman F, Shen V, Xie F et al. Estrogeenisuoja lisäkilpirauhashormoni-infuusion luuta resorboivilta vaikutuksilta. Arviointi biokemiallisten merkkiaineiden avulla. Ann Intern Med 1993; 118/5: 337-43.
25. McSheehy PM, Chambers TJ. Osteoblastisolut välittävät osteoklastisen vasteen lisäkilpirauhashormonille. Endocrinology 1986; 118/2: 824-8.
26. Krolner B, Toft B. Nikamaluumenetys: terapeuttisen vuodelepo-hoidon sivuvaikutus. Clin Sci 1983; 64: 537-40.
27. Nordin BEC. Osteoporoosin patogeneesi. Lancet 1961; ii: 1011-5.
28. Pocock N, Eisman J, Gwinn t et al. Lihasvoima, fyysinen kunto ja paino, mutta ei ikä ennustavat reisiluun kaulan luumassaa. J Bone Miner Res 1989; 4: 441-8.
29. Heaney RP. Nutritional factors in bone health in Old subjects: methodological and contextual problems. Am J Clin Nutr 1989; 50 (suppl 5): 1182-9.
30. Heaney RP. Ravitsemukselliset tekijät luuston terveyteen. In: Riggs BL, Melton LJ III, toim. Osteoporoosi: etiologia, diagnoosi ja hoito. New York: Raven Press; 1988: 359-72.
31. Riggs BL, Melton LJ III, Involutionaalinen osteoporoosi. In: Evans JG, Williams TF, toim. Oxfordin geriatrisen lääketieteen oppikirja. Oxford: Oxford University Press; 1992: 405-11.
32. Riggs BL. Osteoporoosipotilaan käytännön hoito. In: Riggs BL, Melton LJ III, toim. Osteoporoosi: etiologia, diagnoosi ja hoito. New York: Raven Press; 1988: 481-90.
33. Cummings SR, Nevitt MC. Lonkkamurtumien ja kaatumisten epidemiologia. In: Kleerekoper M, Krane SM, toim. Luu-ja kivennäisaineenvaihdunnan kliiniset häiriöt. New York: Liebert, 1989; 231-3.
34. Gryfe CI, Amies A, Ashley MJ. Pitkittäistutkimus iäkkään väestön kaatumisista. I. Esiintyvyys ja sairastuvuus. Age Ageing 1977; 6: 201-10.
35. Gibson MJ. Ehkäisy kaatuu myöhään elämässä. Dan Med Bull 1987; 34 (suppl 4): 1-24.
36. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P et al. Osteoporoottisten murtumien ennustaminen posturaalisen epävakauden ja luuntiheyden perusteella. Br Med J 1993; 307: 111-5.
37. Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Yhteisössä asuvien vanhusten kaatumisten riskitekijät. 1988; 319: 1701-7.
38. Kanis J, Melton LJ III, Christiansen C et al. Osteoporoosin diagnoosi. J Bone Miner Res 1994; 3: 1137-41.
39. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. luumassan lähtötilanteen mittaus ennustaa murtumaa valkoisille naisille. Ann Intern Med 1989; 111: 355-61.
40. Genant HK, Bogler JB, Block JE. Osteoporoosin radiologia. In: Riggs BL, Melton LJ III, toim. Osteoporoosi: etiologia, diagnoosi ja hoito. New York: Raven Press; 1988: 181-220.
41. Stevenson JC, Marsh, An Atlas of osteoporosis. Park Ridge, IL: Parthenon, 1992; 27-9.
42. Melton LJ III, Wahner HW, Delmasin poliisi. Luun mineraalimittaus ja luun solujen toimintaa kuvaavat biokemialliset markkerit. Vuonna: Lorrain J, ed. Vaihdevuosien kokonaisvaltainen hallinta. New York: Springer; 1994: 97-109.
43. Lindsay R, Kelly P. osteoporoosi postmenopausaalisilla naisilla. In: Wren BG, Nachtigall LE, toim. Kliininen hoito vaihdevuodet. Sydney: McGraw-Hill, 1996; 86-105.
44. Limpaphayom K, Bunyavejchevin B, Taechakraichana N. luun massan mittauksen samankaltaisuus lonkan, piikien ja distaalisen kyynärvarren välillä. J Med Assoc Thai 1998; 81: 94-7.
45. Agren M, Karellas A, Leahey D et al. Kalkaneuksen ultraäänen vaimennus: herkkä ja erityinen osteopenian erottelija postmenopausaalisilla naisilla. Calcif Tissue Int 1991; 48: 240-4.
46. Poshyachinda M, Chaiwatanarat T. Assessment of bone mineral density in normal Thais. Asian J Radiol 1996; 11/1: 1-12.
47. Limpaphayom K, Taechakraichana N, Poshyachinda M, Jaisamrarn U. luun muutokset postmenopausaalisilla thaimaalaisilla naisilla hormonikorvaushoidon kanssa tai ilman. J Med Assoc Thai 1995; 78/11: 573-7.
48. Bell NH, Skary J, Stevens J ym. Osoittakaa, että luumassa on suurempi mustilla kuin valkoisilla lapsilla. J Bone Miner Res 1991; 6: 719-23.
49. Wahner HW, Donn WL, Riggs BL. Luun mineraalin arviointi (osa 2). 1984; 25: 1241-53.
50. Sowers MF, Wallace RB, Lemke JH. Kyynärvarren luumassan korrelaatit naisilla luun maksimimineralisaation aikana. Prev Med 1985; 14: 585-96.
51. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA ym. Kontrolloitu tutkimus kalsiumlisän vaikutuksesta luuntiheyteen postmenopausaalisilla naisilla. 1990; 323: 878-83.
52. Chapuy MC Arlot ME, Duboeuf F, et al. D3-vitamiinia ja kalsiumia lonkkamurtumien ehkäisyyn iäkkäillä naisilla. 1992; 327: 1637-42.
53. Reid IR Ames RW, Evans MC, et al. Kalsiumlisän vaikutus luukatoon postmenopausaalisilla naisilla. 1993; 328: 460-4.
54. Elders PJ, Netelenbos JC, Lips P, et al. Kalsiumlisä vähentää nikamaluun menetystä perimenopausaalisilla naisilla: kontrolloitu tutkimus 248: lla 46-55-vuotiaalla naisella. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 533-40.
55. Heaney RP, Recker RR, Savillen poliisi. Kalsiumtasapaino ja kalsiumin tarve keski-ikäisillä naisilla. Am J Clin Nutr 1977; 30/10: 1603-11.
56. Heaney RP. Luumassa, ravinto ja muut elintapatekijät. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 29-33.
57. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopausaalinen osteoporoosi. Alborg, Tanska: Handelstrykkeriet; 1990: 53-65.
58. Parfitt AM, Gallagher JC, Heaney RP, et al. D-vitamiini ja luuston terveys vanhuksilla. Am J Clin Nutr 1982; 36 (suppl 5): 1014-31.
59. Heikinheimo RJ, Inkovaara A, Harju EJ, ym. Vuosittainen D-vitamiinin injektio ja ikääntyneiden luiden murtumat. Calcif Tissue Int 1992; 51: 105-10.
60. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Pitkäaikainen estrogeenikorvaushoito ehkäisee luukatoa ja murtumia. Ann Intern Med 1985; 102/3: 319-24.
61. Lindsay R, Hart DM, MacLean a ym. Estrogeenihoidon lopettaminen luustovaste. Lancet 1978; i/8078: 1325-7.
62. Lindsay R, Hart DM, Clark DM. Estrogeenin pienin tehokas annos postmenopausaalisen luukadon ehkäisyyn. Obstet Gynecol 1984; 63/6: 759-63.
63. Riis BJ, Thomsen K, Strom V, Christiansen C. perkutaanisen estradiolin ja luonnollisen progesteronin vaikutus postmenopausaaliseen luukatoon. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 61-5.
64. Stevenson JC, Cust MP, Gangar KF et al. Transdermaalisen ja oraalisen hormonikorvaushoidon vaikutukset selkärangan ja proksimaalisen reisiluun luuntiheyteen postmenopausaalisilla naisilla. Lancet 1990; 336/8710: 265-9.
65. Hutchinson TA, Polansky SM, Feinstein AR. Postmenopausaaliset estrogeenit suojaavat lonkan ja distaalisen värttinämurtumilta. Tapauskontrollitutkimus. Lancet 1979; ii / 8145: 705-9.
66. Kreiger n, Kelsey JL, Holford TR, O ’ Connor T. an epidemiologic study of hip fracture in postmenopausal women. Am J Epidemiol 1982; 116/1: 141-8.
67. Naessen T, Persson I, Adami HO et al. Hormonikorvaushoito ja ensimmäisen lonkkamurtuman riski. Prospektiivinen, väestöpohjainen kohorttitutkimus. Ann Intern Med 1990; 113: 95-103.
68. Weiss NS, Ure CL, Ballard JH et al. Vähentynyt lonkka-ja alavartalomurtumien riski postmenopausaalisen estrogeenin käytön yhteydessä. 1980; 303: 1195-8.
69. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, Baird C. prevention of spinal osteoporosis in oophorectomized women. Lancet 1980; ii/8205: 1151-4.
70. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopausaalinen osteoporoosi. Alborg, Tanska: Handelstrykkeriet, 1990; 66-75.
71. Shiraki M, Orimo H, Ito h et al. Postmenopausaalisen osteoporoosin pitkäaikainen hoito aktiivisella D3-vitamiinilla, 1-alfa-hydroksikolekalsiferolilla (1 alfa-OHD3) ja 1,24-dihydroksikolekalsiferolilla (1,24 (OH) 2D3). Endocrinol Jpn 1985; 32: 305-15.
72. Lindsay R, Tohme JF. Estrogeenihoito potilailla, joilla on todettu postmenopausaalinen osteoporoosi. Obstet Gynecol 1990; 76: 290-5.
73. Christiansen C, Riis BJ. 17 Beetaestradioli ja jatkuva noretisteroni: ainutlaatuinen hoito iäkkäiden naisten vakiintuneeseen osteoporoosiin. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71/4: 836-41.
74. Mazzuoli GF, Passeri M, Gennari C ym. Lohen kalsitoniinin vaikutukset postmenopausaalisessa osteoporoosissa: kontrolloitu kliininen kaksoissokkotutkimus. Calcif Tissue Int 1986; 38: 3-8.
75. Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C, Hansen MA. Intranasaalisesti annetun salcatonin vaikutus intranasaalisen kalsitoniinin aiheuttamaan varhaiseen postmenopausaaliseen luukatoon. Lancet 1987; ii/8574: 1481-3.
76. Reginster JY. Kalsitoniini osteoporoosin ehkäisyyn ja hoitoon. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 44-7.
77. Storm T, Thamsborg G, Steiniche t et al. Jaksottaisen etidronaattihoidon vaikutus luumassaan ja murtumien määrään naisilla, joilla on postmenopausaalinen osteoporoosi. 1990; 322: 1265-71.
78. Watts NB, Harris ST, Genant HK ym. Postmenopausaalisen osteoporoosin jaksottainen etidronaattihoito. 1990; 323: 73-9.
79. Reginster JY, Deroisy R, Denis d et al. Postmenopausaalisen luukadon ehkäisy tiludronaatilla. Lancet 1989; ii: 1469-71.
80. Valkema R, Papapoulis SE, Vismans Fe et al. Neljän vuoden yhtäjaksoinen luumassan kasvu APD-hoidetussa osteoporoosissa. In: Christiansen C, Johnsen J, Riis B, toim. Osteoporoosi 1987. Glostrup, Tanska: Alborg Stiftsbogtrykkeri, 1987; 36-9.
81. Farley JR, Wergedal JE, Baylink DJ. Fluoridi stimuloi suoraan luun muodostavien solujen proliferaatiota ja alkalista fosfataasiaktiivisuutta. Science 1983; 22: 330-2.
82. Riggs BL, Hodgson SF, O’Fallon WM ym. Fluoridihoidon vaikutus osteoporoosia sairastavien postmenopausaalisten naisten murtumien määrään. 1990; 322/12: 802-9.
83. Mamelle N, Meunier PJ, Dusan R et al. Natriumfluoridihoidon riski-hyötysuhde primaarisessa nikamalaskennassa. Lancet 1988; ii: 361-4.
84. Baud CA, Very JM, Courvoisier B. luun mineraalitutkimukset osteoporoosipotilaiden biopsioissa ennen pitkäaikaista fluoridihoitoa ja sen jälkeen. Bone 1988; 9: 361-5.
85. Gutteridge GH, Price RI, Nicholson GC et al. Fluoridi osteoporoottisissa nikamamurtumissa: trabekkelikasvu, nikamasuoja, reisiluun murtuma. Julkaisussa: Christiansen C, Arnaud CD, Nordin BEC et al., toim. Osteoporoosi 1984. Glostrup, Tanska: Aalborg Stiftsbogtrykkeri, 1984; 705-7.
86. Hedlund EH, Gallagher JC. Lonkkamurtumien ilmaantuvuus on lisääntynyt osteoporoosia sairastavilla naisilla, joita hoidetaan natriumfluoridilla. J Bone Miner Res 1989; 4: 223-5.
toimittanut Aldo Campana,